飲奶行為在家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況與兒童青少年體重指數(shù)間的中介作用

史欣然，安美靜，陳天嬌，馬 軍

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京大學(xué)兒童青少年衛(wèi)生研究所， 北京 100191)

1985—2014年全國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研[1]的結(jié)果表明，中國學(xué)生超重肥胖檢出率持續(xù)增長，2010—2014年間肥胖檢出率年均增長值達(dá)到1985—2014年間中最高時(shí)段，兒童青少年肥胖問題非常嚴(yán)峻。有研究表明，家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況(socio-economic status, SES)是兒童青少年肥胖的重要影響因素[2-5]，而且家庭SES可能影響兒童青少年的膳食質(zhì)量、飲食和靜態(tài)行為[6-10]，在我國，低家庭SES與較差的飲食攝入以及較高的肥胖風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[2, 6, 9-10]。本文旨在研究家庭SES與兒童青少年體重指數(shù)(body mass index, BMI)z評分的關(guān)系，以及家庭SES如何通過影響兒童青少年的飲奶行為作用于兒童青少年的BMIz評分，從而為今后的兒童青少年肥胖干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

在北京市房山區(qū)中小學(xué)校中，按照城市、鄉(xiāng)村、初中、小學(xué)分層，每層各選取4所學(xué)校，選中學(xué)校的小學(xué)2～5年級和初中初一、初二年級的學(xué)生整群納入。納入標(biāo)準(zhǔn)為研究對象年齡在7～18歲，并經(jīng)過兒童及其家長共同簽署知情同意書。研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)為通過咨詢校醫(yī)、家長知情同意等方法，將有心、肺、肝、腎等重要臟器病史者(如心臟病、高血壓、肺結(jié)核、哮喘、肝炎、腎炎等)，由其他原因(如內(nèi)分泌疾病、藥物副作用等)引起肥胖的肥胖者，身體發(fā)育異常者(如侏儒癥、巨人癥)，身體殘缺者，畸形者(如嚴(yán)重脊柱側(cè)彎、雞胸、跛足等)排除。于2012 年10月對抽中學(xué)校的3 441名學(xué)生及其家長進(jìn)行調(diào)查。在校發(fā)放給學(xué)生膳食問卷和家長調(diào)查問卷，讓學(xué)生將問卷帶回家中，膳食問卷由學(xué)生填寫(二、三年級學(xué)生由家長輔助填寫)，家長調(diào)查問卷由家長填寫，7 d后收回。共有2 496份合格問卷，有效回收率為72.56%，其中男生1 274(51.04%)名，女生1 222(48.96%)名；城市學(xué)生1 161(46.51%)名，鄉(xiāng)村學(xué)生1 335(53.49%)名；平均年齡為(11.26±2.17)歲。研究經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：IRB00001052-12048)， 所有參加者均簽署知情同意書。

1.2 研究內(nèi)容

本研究包括體格檢查和問卷調(diào)查兩個(gè)部分，嚴(yán)格按照2010年全國學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)研檢測細(xì)則[11]測量身高(cm)和體質(zhì)量(kg)。學(xué)生調(diào)查問卷中包括學(xué)生的年齡、性別和城鄉(xiāng)等基本信息，采用自行設(shè)計(jì)的膳食問卷連續(xù)記錄7 d研究對象是否飲用純牛奶和酸牛奶，并記錄飲奶份數(shù)情況(一份為250 mL)，從而得到兒童青少年每周飲奶次數(shù)和日均飲奶份數(shù)。家長調(diào)查問卷中包括父親文化程度、母親文化程度和家庭月收入。采用父母最高文化程度代表父母受教育程度，分為初中及以下、高中、大專及以上三個(gè)等級，家庭月收入分為≤2 000元、>2 000～<5 000元、≥5 000～<8 000元、≥8 000元四個(gè)等級。將父母最高文化程度和家庭月收入作為衡量家庭SES的指標(biāo)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

以世界衛(wèi)生組織推薦的5～19歲兒童青少年生長標(biāo)準(zhǔn)(2007年)為參考標(biāo)準(zhǔn)，采用BMIz評分法對學(xué)生的體格發(fā)育狀況進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)中國肥胖工作組在2004年制定的《中國學(xué)齡兒童青少年超重、肥胖篩查體重指數(shù)值分類標(biāo)準(zhǔn)》，將被試學(xué)生分為非肥胖和肥胖2個(gè)營養(yǎng)狀況組[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，對其中10%的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入。利用SPSS 18.0軟件及其PROCESS插件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05。采用秩和檢驗(yàn)比較不同組間兒童青少年飲奶行為的差異。參照溫忠麟等[13]提出的中介效應(yīng)分析方法，分析兒童青少年飲奶行為在家庭SES和兒童青少年BMIz評分關(guān)系中的中介作用時(shí)，以家庭SES作為自變量，兒童青少年BMIz評分為因變量，兒童青少年飲奶行為為中介變量，得到線性回歸模型：

Y=cX+e1，M=aX+e2，Y=c′X+bM+e3。

系數(shù)c表示自變量X對因變量Y的總效應(yīng)，系數(shù)a表示自變量X對中介變量M的效應(yīng)，系數(shù)b是在控制了自變量X的影響后中介變量M對因變量Y的效應(yīng)，系數(shù)c′是在控制了中介變量M的影響之后，自變量X對因變量Y的直接效應(yīng)。采用多元線性回歸模型分析家庭SES與兒童青少年BMIz評分之間的關(guān)系。使用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap置信區(qū)間法，利用PROCESS插件程序建立的控制中介模型分析兒童青少年飲奶行為在家庭SES和兒童青少年BMIz評分關(guān)系中的中介作用，其中以父母最高文化程度和家庭月收入分別作為自變量，兒童青少年BMIz評分作為因變量，控制城鄉(xiāng)、年齡和性別等變量，分別計(jì)算兒童青少年每周飲奶次數(shù)和日均飲奶份數(shù)的中介作用(圖1)。

圖1 中介模型示意圖Figure 1 Model of mediation

2 結(jié)果

2.1 家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況和兒童青少年BMI z評分的關(guān)系

分別控制了兒童青少年年齡、性別和城鄉(xiāng)等協(xié)變量后，兒童青少年BMIz評分與父母最高文化程度、家庭月收入均呈正相關(guān)(即系數(shù)c，表1)。父母最高文化程度每升高一個(gè)水平，兒童青少年BMIz評分平均增加0.13 kg /m2(P= 0.001)。家庭月收入每增加一個(gè)水平，兒童青少年BMIz評分平均增加0.07 kg /m2(P= 0.038)。

表1 家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況與兒童青少年BMI z評分之間的關(guān)系Table 1 Association between family socioeconomic status and BMI z-score of children and adolescents

2.2 兒童青少年飲奶攝入情況

不同特征人群的兒童青少年飲奶情況見表2，總?cè)巳旱娜站嬆谭輸?shù)為(0.92±0.84)份，每周飲奶次數(shù)為(4.43±2.70)次。不同性別的兒童青少年每周飲奶次數(shù)(P=0.153)和日均飲奶份數(shù)(P=0.645)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同年齡組、城鄉(xiāng)、不同父母文化程度、不同家庭收入和不同體型人群的平均每日飲奶份數(shù)和每周飲奶次數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中小學(xué)生(P值均 < 0.001)、城市(P值均 < 0.001)、父母最高文化程度高(P值均 < 0.001)、家庭月收入高(P值均 < 0.001)和非肥胖(P值分別為0.007, 0.021)的人群每周飲奶次數(shù)和日均飲奶份數(shù)多。

表2 不同特征人群的兒童青少年奶飲用情況Table 2 Milk intake of different characteristic participants

2.3 兒童青少年飲奶行為與家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況和兒童青少年BMI z評分的關(guān)系

每周飲奶次數(shù)與家庭SES和兒童青少年BMIz評分的關(guān)系見表3。在控制了兒童青少年年齡、性別和城鄉(xiāng)等協(xié)變量后，父母最高文化程度每升高一個(gè)水平，兒童青少年每周飲奶次數(shù)平均增加0.31次(P<0.001)。在控制了兒童青少年年齡、性別、城鄉(xiāng)和父母最高文化程度后，兒童青少年每周飲奶次數(shù)每增加一次，BMIz評分減少0.03 kg /m2(P=0.010)。每周飲奶次數(shù)在父母最高文化程度和兒童青少年BMIz評分 關(guān)系的中介效應(yīng)值為-0.009 kg /m2(95%CI: -0.019, -0.003)。中介效應(yīng)為遮掩效應(yīng)，占總效應(yīng)的比例為6.57%。在控制每周飲奶次數(shù)后，父母最高文化程度對兒童青少年BMIz評分的直接效應(yīng)顯著(P=0.001)，說明兒童青少年每周飲奶次數(shù)在父母最高文化程度與兒童青少年BMIz評分關(guān)系中為部分中介作用。在控制了兒童青少年年齡、性別和城鄉(xiāng)等協(xié)變量后，家庭月收入每升高一個(gè)水平，兒童青少年每周飲奶次數(shù)平均增加0.26次(P<0.001)。在控制了兒童青少年年齡、性別、城鄉(xiāng)和家庭月收入后，兒童青少年每周飲奶次數(shù)每增加一次，BMIz評分減少0.03 kg /m2(P=0.013)。每周飲奶次數(shù)在家庭月收入和兒童青少年BMIz評分關(guān)系的中介效應(yīng)值為-0.007 kg /m2(95%CI: -0.016, -0.002)。中介效應(yīng)為遮掩效應(yīng)，占總效應(yīng)的比例為10.21%。在控制每周飲奶次數(shù)后，家庭月收入對兒童青少年BMIz評分的直接效應(yīng)顯著(P=0.022)，說明兒童青少年每周飲奶次數(shù)在家庭月收入與兒童青少年BMIz評分關(guān)系中為部分中介作用。

表3 每周飲奶次數(shù)與家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況和兒童青少年BMI z評分的關(guān)系Table 3 Mediating effect of the weekly frequency of milk intake in the association between family SES and BMI z-score of children and adolescents

表4顯示了日均飲奶份數(shù)與家庭SES和兒童青少年BMIz評分的關(guān)系，日均飲奶份數(shù)在父母最高文化程度和兒童青少年BMIz評分關(guān)系的中介效應(yīng)值為-0.005 kg/m2(95%CI: -0.012, <-0.001)。兒童青少年日均飲奶份數(shù)在父母最高文化程度與兒童青少年BMIz評分關(guān)系中為部分中介作用(P=0.001)。中介效應(yīng)為遮掩效應(yīng)，占總效應(yīng)的比例為3.63%。日均飲奶份數(shù)在家庭月收入和兒童青少年BMIz評分關(guān)系的中介效應(yīng)值為-0.004 kg /m2(95%CI: -0.010, <-0.001)。兒童青少年日均飲奶份數(shù)在家庭月收入與兒童青少年BMIz評分關(guān)系中為部分中介作用(P=0.028)。中介效應(yīng)為遮掩效應(yīng)，占總效應(yīng)的比例為5.86%。

表4 日均飲奶份數(shù)與家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況和兒童青少年BMI z評分的關(guān)系Table 4 Mediating effect of the daily milk intake in the association between family SES and BMI z-score of children and adolescents

3 討論

SES與兒童肥胖的相關(guān)研究顯示，在發(fā)展中國家SES與兒童肥胖呈正相關(guān)，而在發(fā)達(dá)國家則相反。劉丹等[2]利用2010—2012年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析了家庭相關(guān)因素與6～17歲兒童青少年超重肥胖的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)母親文化水平高、家庭年人均收入高與兒童青少年超重肥胖呈正相關(guān)。Dinsa等[3]對中低收入國家中兒童、成年男性和成年女性的SES與肥胖之間的聯(lián)系進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，結(jié)果表明,中、低收入國家中兒童肥胖與SES呈正相關(guān)。Barriuso等[4]綜述了27個(gè)國家的158篇研究，結(jié)果表明在富裕國家，SES與兒童青少年體質(zhì)量狀況的關(guān)系主要呈負(fù)相關(guān)，正相關(guān)關(guān)系幾乎已經(jīng)消失。本研究發(fā)現(xiàn)，在分別控制兒童青少年年齡、性別和城鄉(xiāng)等協(xié)變量后，兒童青少年BMIz評分與父母最高文化程度、家庭月收入高均呈正相關(guān)，與發(fā)展中國家的研究一致。

本研究結(jié)果顯示，兒童青少年日均飲奶份數(shù)為(0.92±0.84)份，高于杜文雯等[14]得到的中國九省區(qū)7～17歲兒童青少年2006年人均飲奶量，但與《中國居民膳食指南(2016)》[15]中推薦的1.5份還有很大的差距，這說明還要提高家長和學(xué)生對奶制品的重視程度，并繼續(xù)推廣“學(xué)生飲用奶計(jì)劃”。本研究發(fā)現(xiàn)年齡越大的青少年每周飲奶次數(shù)和日均飲奶份數(shù)越低，與聶少萍等[16]的研究具有一致性。城市的飲奶情況優(yōu)于鄉(xiāng)村，這可能與城鄉(xiāng)居民健康知識和意識差異、市場條件等有關(guān)[17-18]。奶制品對于兒童青少年的生長和發(fā)育具有重要作用，因此應(yīng)加強(qiáng)對于鄉(xiāng)村兒童青少年和城市青少年的教育，提高飲奶次數(shù)和數(shù)量。本研究發(fā)現(xiàn)，高家庭SES與高飲奶次數(shù)和高飲奶量相關(guān)，這與Yannakoulia等[8]和聶少萍等[16]的研究一致。這可能是由于家庭SES與兒童飲食習(xí)慣有關(guān)，Qian等[6]對中國兩個(gè)省份8～10歲的學(xué)生進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在家長文化程度最低的一組，學(xué)生營養(yǎng)知識和飲食行為得分最低。韓慧等[10]的研究表明，母親文化程度越低，兒童偏食風(fēng)險(xiǎn)越大。

本研究發(fā)現(xiàn)，兒童青少年飲奶行為與兒童青少年BMIz評分呈負(fù)相關(guān)。Keast 等[19]利用全國健康與營養(yǎng)檢查調(diào)查數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)兒童青少年(8～18歲)食用酸奶和較高數(shù)量的乳制品與較低的身體脂肪有關(guān)。Moore等[20]發(fā)現(xiàn)在兒童中，乳制品攝入與人體體脂測量指標(biāo)之間關(guān)聯(lián)沒有一致性，在青少年中，低水平的奶制品攝入量與高脂肪量有關(guān)。有隨機(jī)對照試驗(yàn)研究表明，奶制品中的鈣能夠顯著降低餐后脂反應(yīng)，而鈣補(bǔ)充劑沒有這種效應(yīng)[21]。

飲食行為是介導(dǎo)SES與BMIz評分關(guān)系的重要因素。澳大利亞的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，低營養(yǎng)質(zhì)量的早餐在低SES與兒童青少年高BMIz評分關(guān)系中起部分中介作用[22]。德國的一項(xiàng)關(guān)于心理飲食行為對SES與BMIz評分關(guān)系的影響的研究表明，無節(jié)制飲食(僅男性)和節(jié)制飲食在SES與BMIz評分關(guān)系中起部分中介作用[23]。本研究探討了兒童青少年飲奶行為在家庭SES與兒童青少年BMIz評分之間關(guān)系的中介作用。本研究發(fā)現(xiàn)，飲奶行為在家庭SES與兒童青少年BMIz評分關(guān)系中為部分中介作用，且為遮掩效應(yīng)，即在家庭SES與兒童青少年肥胖的關(guān)系中，兒童青少年飲奶行為為肥胖的保護(hù)因素。部分中介作用說明家庭SES還可以通過其他途徑影響兒童青少年的BMIz評分，為了更好地理解家庭SES與兒童青少年肥胖的關(guān)系，還需要更多的研究進(jìn)行補(bǔ)充，尤其是在高SES家庭中與兒童青少年肥胖相關(guān)的危險(xiǎn)因素研究。

本研究以每周飲奶次數(shù)和日均飲奶份數(shù)兩個(gè)指標(biāo)來進(jìn)行分析，互為補(bǔ)充，使結(jié)果更加全面可信。因?yàn)楹饬考彝ES的因素可能相互關(guān)聯(lián)，但它們又是不可互換的，而是部分獨(dú)立和相互依存的健康決定因素[24]，因此本研究中分別對父母最高文化程度和家庭月收入進(jìn)行討論。本研究優(yōu)勢為樣本量大，并且采用7 d飲食行為日記法，很大程度上避免了回憶偏倚。體質(zhì)量和身高為客觀測量值，避免了報(bào)告偏倚。本研究的不足之處為缺少父母職業(yè)變量，因此未研究父母職業(yè)對兒童飲奶行為和肥胖的影響。本研究為橫斷面研究，因果推斷受到一定限制，未來可繼續(xù)追蹤調(diào)查，進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論。研究采用7 d飲食行為日記法收集數(shù)據(jù)，填寫問卷時(shí)間較長，因此可能會丟失或損毀導(dǎo)致回收率降低。飲奶行為、家庭SES都是以自我報(bào)告為基礎(chǔ)，因此可能會存在報(bào)告偏倚。

本研究結(jié)果表明我國兒童青少年的飲奶狀況還有待提高。兒童青少年飲奶行為在高家庭SES與兒童青少年高BMIz評分關(guān)系中起部分中介作用，為兒童青少年肥胖的保護(hù)因素。兒童青少年飲奶行為為部分中介作用，未來還需要對其他飲食或運(yùn)動行為進(jìn)行研究，以探索家庭SES與兒童青少年BMIz評分關(guān)系之間的機(jī)制問題，從而進(jìn)行有針對性的干預(yù)。