中國崇禮某大型雪場大眾滑雪者損傷情況分析

楊渝平，馬 驍，陳拿云，蔣艷芳，張曉偉，丁中偉，敖英芳△

(1. 北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學科，北京大學運動醫(yī)學研究所，運動醫(yī)學關節(jié)傷病北京市重點實驗室，北京 100191； 2. 北京大學第三醫(yī)院崇禮院區(qū)運動醫(yī)學科，河北張家口 076350)

雪上運動在世界上受到了人們廣泛的喜愛，但是較高的受傷風險也制約著這類運動的發(fā)展。據(jù)報道，每1 000例滑雪者平均日損傷0.50～3.00例[1-4]，這意味著滑雪是成年人日常從事的危險程度較高的運動之一[4-5]。此外，從損傷發(fā)生率來看，滑雪(4.39%)與跑步(4.53%)、網(wǎng)球(4.39%)和空手道(4.88%)等高強度運動相似，比游泳(2.95%)、步行(2.61%)和爬山(3.24%)等低強度運動帶來更大的受傷風險[6]。專業(yè)運動員在進行比賽時受傷的可能性更高，一項關于2018年韓國平昌冬奧會的研究表明，在奧運會期間有12%的運動員至少受傷一次[7]。

據(jù)相關統(tǒng)計，受到2015年中國成功申辦冬季奧林匹克運動會(冬奧會)的影響，雪上運動的熱度也在快速上升。我國雪場數(shù)量由2014年的460家增至2018年的741家，增幅達61.1%； 2018年全國滑雪者人數(shù)約為1 320萬，比2014年的805萬增長64.0%[8]。同時，我國政府曾向國際奧林匹克委員會作出了“三億人上冰雪”的莊嚴承諾，未來相關產(chǎn)業(yè)將會蓬勃發(fā)展[9]。由此可見，滑雪場醫(yī)療站和附近救治醫(yī)院在雪季將會面臨著創(chuàng)傷患者急劇增加的情況，但大型滑雪場往往遠離大城市，這些醫(yī)療機構接收大量患者和處理嚴重損傷的醫(yī)療能力非常有限，例如本研究這個雪場就在河北省張家口市崇禮區(qū)(2022冬奧會主辦地之一)， 2017年的一項調查顯示這里的4個雪場都暴露出救援隊伍和醫(yī)療人員資質低，缺乏專業(yè)的救援技術和救援知識等問題[10]。

本研究以2017年11月至2018年3月雪季和2018年11月至2019年3月雪季崇禮某大型雪場損傷情況為例，旨在初步了解我國滑雪場中大眾滑雪運動的損傷情況，為預測2022冬奧會背景下快速增長的滑雪損傷救治醫(yī)療需求提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究在崇禮某大型滑雪場進行，在兩個雪季中，此雪場醫(yī)療站每個雪季都配備2名醫(yī)師，1名護士。護士記錄所有受傷患者的信息，如姓名、性別、年齡、受傷原因、受傷部位和損傷類型等，醫(yī)師對傷者進行應急和初步醫(yī)療處理。對受傷相對較嚴重的患者，例如骨折、腦顱震蕩及內(nèi)臟損傷、韌帶損傷等，則由醫(yī)療站配備的專用救護車立即送往最近的區(qū)級醫(yī)院接受進一步救治。本次調查研究得到了北京大學第三醫(yī)院醫(yī)學科學研究倫理委員會的批準(批準號：M2020108)。

2017年11月至2018年3月雪季滑雪人數(shù)達7.1萬人次，共發(fā)生滑雪損傷321例，其中男性191例(59.5%)，女性130例(40.5%)，平均年齡(27.9±11.3)歲(3～60歲)。2018年11月至2019年3月雪季滑雪人數(shù)達9.7萬人次，共發(fā)生滑雪損傷432例，男性230例(53.2%)， 女性202例(46.8%)，平均年齡(27.2±11.1)歲(2～58歲)。

1.2 方法

制定具體的分類標準[11]，受傷原因分為：①摔傷；②撞傷；③扭傷；④擦傷；⑤其他。受傷部位分為：①頭頸部；②膝關節(jié)；③手腕及手指；④腳踝及腳趾；⑤腰臀部；⑥下肢；⑦上肢；⑧肩背部；⑨胸肋及腹部。損傷類型分為：①挫傷及外傷；②關節(jié)和(或)韌帶損傷；③肌肉、軟組織損傷；④骨折及骨裂；⑤腦顱震蕩及內(nèi)臟損傷；⑥其他。

Greenspan等[12]提出簡短的傷害評分(abbreviated injury scale, AIS)量表，其對受傷部位進行評估，按嚴重程度分為：①輕微；②中度；③嚴重；④嚴峻；⑤危重；⑥致命傷害。根據(jù)實際工作需要，滑雪場醫(yī)護人員在此基礎上進行簡化，便于掌握和執(zhí)行，將損傷程度分為：①輕度損傷：不影響活動能力，包括外傷、軟組織損傷等；②中度損傷：影響活動能力，需要進一步診斷治療，包括骨折、骨裂、韌帶損傷等；③重度損傷：有生命危險，需要住院觀察治療，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

1.3 統(tǒng)計學分析

研究數(shù)據(jù)采用Excel軟件進行統(tǒng)計分析和作圖，計數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)進行統(tǒng)計描述。

2 結果

2.1 年齡分層

在兩個雪季所有受傷者中，2～12歲患者(兒童)共有96例(12.7%)， 13～20歲患者共有90例(12.0%)， 21～30歲患者共有277例(36.8%)，31～45歲患者共有251例(33.3%)， 46～60歲患者共有35例(4.7%)，年齡信息缺失的患者有4例(0.5%)， 見表1。

表1 受傷者年齡分布Table 1 Age distribution of the injured

2.2 受傷原因

在兩個雪季所有受傷者中，有577例(76.6%)患者摔傷，111例(14.8%)患者撞傷，18例(2.4%)患者扭傷，34例(4.5%)患者擦傷，13例(1.7%)患者因為其他原因受傷(表2)。

表2 受傷原因Table 2 Causes of injury

2.3 受傷部位

在兩個雪季所有受傷者中，135例(17.9%)患者頭頸部受傷，131例(17.4%)患者膝關節(jié)受傷，100例(13.3%)患者手腕、手指受傷，28例(3.7%)患者腳踝、腳趾受傷，56例(7.4%)患者腰臀部受傷，73例(9.7%)患者下肢受傷，67例(8.9%)患者上肢受傷，78例(10.4%)患者肩背部受傷，60例(8.0%)患者胸肋及腹部受傷，25例(3.3%)患者受傷部位信息缺失(表3)。

表3 受傷部位Table 3 Injured parts of the body

2.4 損傷類型

在兩個雪季所有受傷者中，222例(29.5%)患者出現(xiàn)挫傷及外傷，其中220例(99.1%)評估為輕度損傷，2例(0.9%)評估為中度損傷；167例(22.2%)患者出現(xiàn)關節(jié)和(或)韌帶損傷，其中160例(95.8%)評估為輕度損傷，7例(4.2%)評估為中度損傷；153例(20.3%)患者出現(xiàn)肌肉、軟組織損傷，全部評估為輕度損傷；147例(19.5%)患者出現(xiàn)骨折或骨裂，其中7例(4.8%)評估為輕度損傷，140例(95.2%)評估為中度損傷；53例(7.0%)患者出現(xiàn)腦顱震蕩或內(nèi)臟損傷，其中48例(90.6%)評估為輕度損傷，4例(7.5%)評估為中度損傷，1例(1.9%)評估為重度損傷(表4)。

表4 損傷類型及次數(shù)統(tǒng)計Table 4 Types of the injury and the counts

2.5 兩個雪季不同月份受傷率比較

兩個雪季的11月份和來年3月份的客流量較少，而12月份到來年2月份達到雪場客流高峰，兩個雪季的總損傷率為每1 000例滑雪者平均日損傷4.49例(表5)。

表5 兩個雪季不同月份滑雪和受傷人次(受傷人次/滑雪總人次)Table 5 Skiing and injured person times in different months of two snow seasons (injured person times / total skiing person times)

兩個雪季11月份的每1 000例滑雪者平均日損傷人數(shù)均比較低，分別為2.20例和1.38例，其他月份的損傷例數(shù)波動較大，最低為3.17例，最高可以達到9.56例(圖1)。

圖1 兩個雪季不同月份受傷率比較Figure 1 Comparison of the injury rates in different months of the two snow seasons

3 討論

考慮到滑雪運動本身帶來的健康益處和其運動設備的改進，高山滑雪的風險收益比得到了優(yōu)化[13]。Castellani等[3]根據(jù)2014/2015年度奧地利施蒂里亞度假村滑雪場滑雪巡邏的事故數(shù)據(jù)推算出每1 000例滑雪者平均日損傷0.7例，比7年前輕微增加0.2例，而兩個雪季中崇禮某大型雪場的每1 000例滑雪者平均日損傷例數(shù)分別為4.53和4.46，明顯高于文獻[3]報道，一方面可能因為滑雪熱潮吸引了很多初學者，其本身基礎技術不夠扎實，另一方面可能因為配備的滑雪裝備保護性不夠。

本研究中兩個雪季的受傷群體中，男性占比均高于女性，這與大多數(shù)研究結果相同[14-16]。Annabelle等[17]的研究也表明，在高山滑雪中，男性受傷的比例高于女性，女性更容易出現(xiàn)膝關節(jié)損傷，尤其是前交叉韌帶損傷，而男性更容易發(fā)生骨折。在評價受傷的嚴重程度時，Paolo等[18]使用了受傷嚴重程度評分(injury severity score, ISS)， 通過對三個最嚴重的傷害得分(具有最高的AIS評分)的平方根求和來計算ISS。于是Paolo等[18]發(fā)現(xiàn)男性的行為更加冒險，這可能導致更嚴重的傷害(P<0.013)。本研究中，74例膝關節(jié)損傷的患者中女性占比66.2%，133例骨折患者中男性占比58.6%，與文獻[17-18]結果一致。

兩個雪季受傷患者的平均年齡相近。另外，根據(jù)年齡分層，21～30歲的受傷患者占比最大，一方面可能因為這個年齡段的人群本身就是滑雪運動的主力軍[17],另一方面可能因為其身體素質較好，更容易追求刺激和冒險。Arne等[19]的研究表明，在進行雪上運動時，成人肩部和膝關節(jié)受傷的患病率明顯高于兒童。在本研究的96例受傷兒童中，僅出現(xiàn)3例(3.1%)肩部受傷，11例(11.5%)膝關節(jié)受傷；在563例受傷成年人中，出現(xiàn)57例(10.1%)肩部受傷，109例(19.4%)膝關節(jié)受傷，比較的結果和文獻[19]結果相同，可能是因為兒童基本上為初學者，進行雪上運動的強度不大。Paolo等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，在休閑雪上運動中，60歲以上人群的ISS更高(P<0.001)。在本研究中觀察到類似現(xiàn)象，如果用雪場醫(yī)師的簡化方法判斷傷情，大于50歲的受傷患者的中重度損傷(包括骨折、腦震蕩等)率為34.8%，明顯高于小于50歲的受傷患者中的19.7%，說明年齡較大的滑雪者受傷可能更為嚴重，因此提示我們在處理年齡較大受傷者的損傷時，要給予更多的重視，醫(yī)療站在初步處理后需要給予更長時間的觀察，甚至更積極地送患者去附近醫(yī)院就醫(yī)是更好的處理方案。

降雪導致事故嚴重性降低(P=0.009)，24 h的新鮮降雪似乎可以減輕受傷的嚴重性[18]。Jason等[20]的研究表明，降雪與傷害嚴重程度之間存在負相關關系(r=-0.08，P=0.05)。根據(jù)國家氣象科學數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2017年11月至2018年3月雪季的5個月時間內(nèi)崇禮只有10 d降雪，2018年11月至2019年3月雪季則只有2 d，降雪以小雪為主，所以滑雪場的不同月份受傷率差異可能與降雪關系不大。本研究中，摔傷患者的比例高達76.6%，其次為撞傷(14.8%)。兩個雪季的11月份滑雪者受傷率均較低，可能與雪場客流量較少(表5)、碰撞機會較少有關。由此可見，滑雪場要普及滑雪安全教育，降低滑雪者尤其是初學者的摔傷可能性，并且在滑雪旺季應采取措施合理分流，避免人群聚集從而減少碰撞概率。

有一些研究者認為，滑雪時大多數(shù)傷害發(fā)生在下肢，尤其是膝關節(jié)，其他容易受傷的部位在不同的研究中有差異，但是仍集中在肩背部、手腕、手指和頭頸部[17, 21]。最常見的膝關節(jié)損傷類型是韌帶損傷，涉及前交叉韌帶和/或內(nèi)側副韌帶，其他常見的具體診斷包括頭部挫傷和腦震蕩、肩關節(jié)脫位、手腕和手部扭傷[17]。本研究中，受傷概率較大的部位是頭頸部(17.9%)，膝關節(jié)(17.4%)和手腕、手指(13.3%)，與文獻[17,21]研究結果相似。下肢尤其是膝關節(jié)的損傷高發(fā)和滑雪運動的姿態(tài)有密切關系，一種情形是向前摔倒時滑雪板前部的內(nèi)邊緣被雪卡住，這導致脛骨外展和外旋，使膝關節(jié)外翻和最大程度扭轉[17,22]；另一種情形是滑雪者在臀部低于膝關節(jié)的情況下無法向后保持平衡，上臂向后傾斜，所有重量都落在下坡滑雪板尾部的內(nèi)側邊緣[23],這些摔倒時的姿態(tài)都有可能導致膝關節(jié)或者前交叉韌帶損傷。頭頸部的損傷主要發(fā)生在摔倒時，雖然頭部受損的后果可能很嚴重[24]，但是頭頸部的受傷仍以開放性挫傷及外傷為主[21]，并且隨著頭盔的使用，相應受傷風險下降[25-26]。滑雪者拇指受傷最常見的原因是摔倒時仍然握著雪杖，外展的拇指接觸了雪面，堅硬的積雪或冰凍條件使這種情況更加嚴重[17,27]。手腕受傷多發(fā)生在單板滑雪運動中[28]，可能與摔倒時用手腕支撐有關。肩部損傷占所有高山滑雪損傷的4%～11%，占上肢受傷的22%～41%。除了在滑雪期間插桿動作外，摔倒是最常見的肩部受傷原因，受傷類型包括肩袖勞損、盂肱關節(jié)脫位、肩鎖關節(jié)脫位和鎖骨骨折[29]。背部受傷的原因除了摔倒外，還包括以下3個因素：①有害的軀干運動，包括正面彎曲、橫向彎曲和扭轉同時發(fā)生；②地面反作用力高；③長時間處于低頻(4～10 Hz)全身振動狀態(tài)(即接近脊柱共振頻率的頻率，此時對脊柱結構的破壞最大)[30]。

崇禮區(qū)文化廣電和旅游局最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年11月至2019年3月雪季崇禮七大滑雪場的總人流量已達106萬[31]，這意味著一個雪季大概有4 000人受傷。從流行病學角度來看，本研究針對大眾滑雪運動損傷的特點提出相應的建議，可應用于其他滑雪場醫(yī)療站和附近救治醫(yī)院。首先，可以考慮建立小兒骨科，以應對大概每天0.6例的受傷兒童；第二，如果附近醫(yī)院沒有配備神經(jīng)外科和口腔頜面外科，則應考慮建立該科室，以應對多發(fā)且嚴重的頭部損傷；第三，如果沒有磁共振儀，則建議引進，以應對高發(fā)的關節(jié)和韌帶損傷；第四，根據(jù)冬季運動損傷的規(guī)律，合理聘請醫(yī)務人員。第五，雖然目前的損傷程度判斷標準簡單易行，但是仍需要推廣ISS和AIS評分量表，以更好地指導救治工作。