超聲引導下哺乳期乳腺膿腫微創治療的優勢

王玉超，丁海升，李春梅，王樹松

（青島市黃島區區立醫院超聲科，山東 青島 266400）

哺乳期女性受乳汁淤積、機體抵抗力、細菌感染、外力擠壓等多種因素影響，易患急性乳腺炎，如未得到及時控制，則可能迅速發展成乳腺膿腫，哺乳期女性作為急性乳腺炎的好發群體，幾乎所有藥物均能通過血漿乳汁屏障進入乳汁，因此，抗菌藥物的使用受限，須充分考慮對哺乳兒有無不良影響[1]。過去多采用外科手術切開引流進行治療，嚴重影響哺乳期母嬰的身心健康，目前微創治療對解除患者的痛苦，保障母乳喂養及嬰兒健康成長具有重要意義。本研究旨在探究超聲引導下哺乳期乳腺膿腫微創治療的優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月至2020年1月收治的急性乳腺炎并形成膿腫患者18 例，均為哺乳期患者，年齡22～35歲，平均（26±8.5）歲；初產婦12例，經產婦6例。18例均表現為患側乳房增大、局部紅腫、脹痛、化驗室檢查白細胞升高，平均（13±3.5）×109/L，其中發熱癥狀15例，局部波動感明顯13例。超聲表現：本組病例均為單個膿腔，聲像圖上均顯示為厚壁、形態欠規整的液性暗區，后方回聲增強，其中不完全液化6例，完全液化12例。

1.2 方法 儀器選用三星RS80A 彩色多普勒超聲診斷儀，采用線陣探頭L3-12，穿刺引流采用邦特8FR-帶線豬尾巴引流導管。術前檢查血常規、血小板及出凝血時間。患者取平臥位，術前均未進行臨床干預，行常規彩色多普勒檢查，明確膿腫的位置、形態、大小、數目、邊界及回聲情況，綜合評估后制定微創治療方案。超聲確認最佳穿刺點及穿刺路徑，一般選擇膿腔較低且近水平的穿刺角度。常規消毒鋪巾后，2%利多卡因局部麻醉。超聲引導下穿刺針穿入膿腔進行抽吸，見圖1。觀察抽出液黏稠程度并取樣送常規檢查、細菌培養及必要的藥敏試驗，用0.9%氯化鈉溶液沖洗至抽出液清亮，沖洗液量不超過抽出液量可有效避免壓力過高增加感染范圍；若需置管，則需在超聲引導下明確引流管的側孔是否已完全置于膿腔內。對于置管患者，在全身癥狀消失，化驗室檢查白細胞恢復正常，超聲檢查膿腔消失或直徑＜5 mm，方可拔管。

圖1 超聲引導下穿刺膿腫并置管

2 結果

本研究共18 例患者，置管引流11 例，單純穿刺引流7例，在微創治療后患者局部紅腫、脹痛等臨床癥狀立刻緩解，經過引流和局部抗生素治療，患者白細胞3～5 d 內降至正常，膿腔消失4～8 d。細菌培養結果：金黃色葡萄球菌15例，鏈球菌3 例。所有患者至哺乳期結束均未復發，且未發生術后出血、繼發感染等并發癥。拔管后患者乳腺穿刺置管處多在1周后愈合。

3 討論

隨著社會的進步和微創技術的發展，乳腺疾病的治療需更大程度地兼顧臨床療效和美觀程度。傳統的乳腺膿腫切開是指通過膿腫表面選擇放射性切口、乳暈旁弧形切口、乳房下皺壁切口，將膿液和壞死組織清除徹底，并配合術后切口換藥，達到治療乳腺膿腫的目的，傳統切開方式需配合多次換藥，但換藥時患者較為痛苦，且局部會形成永久性瘢痕，影響美觀及女性心理健康；此外康復時間相對較長，而實際生活中此類患者多處于哺乳期，其短期內哺乳會受到一定程度的限制，繼而會影響嬰兒的健康成長。每側乳房由腺葉組成，內部有獨立的乳管，間隔有結締組織，超聲引導下的穿刺抽吸和沖洗，能去除壞死成分，有利于組織貼合，從而加速膿腔愈合，因為沖洗過程幾乎不會造成乳管的損傷，進而較好的保證泌乳功能[2]。乳腺膿腫的致病菌中大部分為耐藥菌株，應及時進行必要的藥敏試驗，超聲引導下穿刺可在一次短暫的穿刺過程中同時完成診斷、藥敏試驗和治療，創傷小、手術時間短、經濟，且可通過超聲密切關注每次治療效果，為診療提供可靠的參考。有研究[3]顯示，超聲引導下乳腺膿腫穿刺治療比切開引流治療治愈率和有效率高、愈合時間短、瘢痕小、并發癥發生率低。

超聲引導下穿刺治療優勢顯著，具有應用廣泛、安全，微創，痛苦小、康復周期短等諸多特點，需要指出的是超聲引導下的穿刺治療不僅局部不留瘢痕，也可以在應用抗菌藥物治療的同時配合中藥外敷，使藥物直接作用于患病的局部，起到抑制病原體，減輕乳腺局部充血，水腫的作用，所以對創口的切面大小和范圍也有一定的要求。施勇等[4]研究指出，當乳腺膿腫直徑＜5 cm時，首先選用穿刺抽液加鮮蘆薈濕敷治療，療效及美容效果好；膿腫直徑＞5 cm時，可考慮置管持續負壓引流。超聲引導下穿刺治療能滿足中藥外敷治療的切口要求，可改善癥狀、縮短療程。周丹等[5]研究中以中藥內服和穿刺抽膿同時進行，標本兼治，依靠超聲引導達到精準微創治療，取得良好的臨床療效，臨床實用價值較高，同時也實現超聲與中醫學科的融合創新。

對于不同的膿腫，應采用不同的處理方法，較小的膿腫抽吸后，0.9%氯化鈉溶液沖洗稀釋膿液，或配合抗菌藥物反復沖洗，膿腔可少量留存藥物，考慮到甲硝唑可能引起的不良反應和禁忌，在選用甲硝唑作為沖洗液時應在超聲引導下進行，實時觀察盡可能的抽盡沖洗藥物[6]。對于較大者則可選用引流管，引流成功后可酌情沖洗，3～5 d復查超聲，若引流液為乳汁樣液體，則建議患者斷奶。對于多發膿腫和小膿腫手術切開引流往往難以達到預期治療效果，且不能反復切開治療，復發率也較高。超聲引導下微創治療多發膿腫可從一點向多方向穿刺，也可根據實際情況分別穿刺，盡量避開乳頭及乳暈區以最大可能減輕對嬰兒吮吸的影響，根據膿腔大小和患者癥狀確定是否重復穿刺，依據藥敏試驗選擇敏感抗生素注入膿腔并保留。若殘腔最大徑線＜10 mm，患者癥狀明顯好轉可停止穿刺[7]。膿腫的位置可以成為膿腫穿刺失敗的影響因素，對中央區乳腺膿腫患者的治療方式應該慎重考慮[8]。

對于穿刺者的圍術期指導也關系整體治療效果，穿刺結束后應按壓止血，并注意觀察穿刺點是否出現滲血、滲乳。處于哺乳期的患者行穿刺后多可繼續哺乳，若乳汁中含有血或穿刺點臨近乳暈區影響哺乳，則暫停哺乳，可用吸奶器或手動排空患側乳房，以保證持續泌乳，健側哺乳不受影響。

作為微創治療，超聲引導下哺乳期乳腺膿腫穿刺置管引流并局部抗生素治療效果顯著，患者痛苦小，愈合快，不留瘢痕，治療優勢明顯，可作為哺乳期患者乳腺膿腫的首選治療方法加以推廣。