有晶體眼后房型人工晶體植入術減少術中粘彈劑殘留方法的探討

李琳，樂紅華，歐陽紅專，周智玲，陳伍妹，張瓊芳

（株洲市三三一愛爾眼科醫院，湖南 株洲 412002）

ICL術中粘彈劑殘留常引起術后早期高眼壓并發癥[1-3]，常需術后再次或多次前房放液清理殘留的粘彈劑[2]，給手術造成安全隱患。因此，量化粘彈劑注入劑量，探討粘彈劑的注入方法，規范粘彈劑的沖洗方法，尋求一種減少術后粘彈劑殘留的改良手術方式，對提高患者舒適度，減輕患者痛苦具有重要意義。選取2015年6月至2017年10月本院收治的246例（486眼）ICL手術患者，旨在探討術中減少粘彈劑殘留的新方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年6 月至2017 年10 月本院收治的 246 例（486 眼）ICL 手術患者，分為 A 組（n=110）與 B 組（n=136）。A 組（212 眼），男48 例（92 眼），女62 例（120 眼）；年齡18～45 歲，平均年齡（25.61±7.64）歲；其中高度近視164眼，中低度近視48 眼；平均屈光度（-9.930±3.468）D；平均角膜厚度（512.4±33.2）μm。B 組（274 眼），男 60 例（117眼），女 76 例（157 眼）；年齡 18～48 歲，平均年齡（24.38±7.59）歲；其中高度近視231 眼，中低度近視43 眼；平均屈光度（-9.234±3.419）D；平均角膜厚度（513.9±32.1）μm。術前所有患者眼壓均低于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），A組術前眼壓（15.58±2.51）mmHg，B 組術前眼壓（15.24±2.64）mmHg。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 患者有通過有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術改善屈光狀態的愿望，對手術療效具有合理的期望；18～45 歲，超出此年齡范圍者若有擇業要求、高度屈光參差、角膜疾病需行治療，則可酌情而定；術前在充分溝通的基礎上，患者或家屬簽署知情同意書；近視眼或合并散光的患者，-10.00 D 及以上高度近視眼的首選矯正方式，中低度近視眼酌情選擇，一般要求屈光度數相對穩定，即連續2年每年屈光度數變化≤0.50 D；角膜內皮細胞計數≥2 000 個/mm2，細胞形態穩定；一般要求前房深度≥2.80 mm（屈光性后房型人工晶狀體要求前房深度≥2.60 mm），房角開放；無其他明顯影響視力的眼部疾病和/或影響手術恢復的全身器質性病變。

1.2.2 排除標準 圓錐角膜或其他角膜擴張性變化處于未穩定狀態；角膜內皮營養不良；重度干眼癥；活動性眼部病變或感染；嚴重的眼附屬器病變，如眼瞼缺損和變形、嚴重眼瞼閉合不全；青光眼；白內障；明顯影響視力的眼底疾病；嚴重焦慮、抑郁等心理、精神疾病；無法配合檢查和手術的疾病，如癲癇、癔癥等；嚴重甲狀腺機能亢進及突眼且病情尚未穩定。

1.3 方法 所有患者在術前3 d局部滴用加替沙星眼液，每天4次，術前1 h使用復方托比卡按滴眼液滴眼，保證瞳孔充分散大至7～8 mm，植入TICLV4C 人工晶體患者術前需在裂隙燈顯微鏡下，取坐位標記術眼的水平軸，麻醉方法：愛爾卡因局部表面麻醉。

1.3.1 A組手術方法 常規手術方法[2-6]：患者取平臥位，先做角膜緣內輔助側切口（右眼7點，左眼1點方位），經輔助切口注入粘彈劑后，行顳側透明角膜隧道自閉式3 mm切口，在ICL 晶體推注器內注入粘彈劑，利用推助器經主切口將ICL或TICL推注植入前房內，經主切口注入粘彈劑于ICL晶體前方，由輔助切口將ICL晶體的4個襻植入虹膜后睫狀溝內，調整位置，根據TICL 上面的標記，將其轉至術前的標記位置。經主切口采用0.9%氯化鈉溶液沖洗，置換出眼內的粘彈劑，確認ICL晶體居中，卡米可林縮瞳后，水密切口，妥布霉素地塞米松眼膏包眼，術畢。

1.3.2 B組手術方法 改良手術方法：患者取平臥位，先做角膜緣內輔助側切口（右眼7點，左眼1點方位），再行顳側角膜緣外0.5～1 mm的鞏膜角膜“Z”形隧道主切口，在ICL晶體推注器乳頭管內前端1/3注入粘彈劑或者不注入粘彈劑，經主切口將ICL 晶體推注植入前房內，經主切口注入粘彈劑0.1 mL 于ICL 晶體前方，由輔助切口將ICL 晶體的4 個襻植入虹膜后睫狀溝內，調整其位置，根據TICL 上面的標記，將其轉至術前的標記位置，“四步沖洗法”置換出眼內粘彈劑，確認ICL晶體居中，妥布霉素地塞米松眼膏包眼，術畢。

1.3.3 “四步沖洗方法” ①沖洗針頭經主切口進入前房沖洗，主要沖洗ICL 晶體前方粘彈劑。②沖洗針頭對準ICL 晶體近主切口的自身側孔沖洗，主要沖洗ICL 晶體后方粘彈劑。③經側切口沖洗，主要沖洗ICL晶體后方粘彈劑。④再次從主切口沖洗，主要再次沖洗ICL晶體前方粘彈劑。

1.4 觀察指標 檢測判斷術后粘彈劑殘留：術后常規2、4、6 h 非接觸式眼壓計測量眼壓，裂隙燈檢查粘彈劑殘留。術后2、4、6 h眼壓＞21 mmHg均認為是術后早期高眼壓。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后2、4、6 h 眼壓比較 術后2、4 h，兩組眼壓比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6 h，兩組眼壓比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組術后2、4、6 h眼壓比較Table 1 Comparison of intraocular pressure at 2,4,6 h after operation between the two groups

表2 兩組術后高眼壓發生率比較Table 2 Comparison of incidence of postoperative high intraocular pressure between two groups

2.3 兩組術后隨訪 231例（458眼）患者術后隨訪1～12個月，失訪15 例（28 眼），A 組晶狀體前囊下渾濁3 例（3 眼），均為術后高眼壓患者，均發生在術后1 年內，特點是點片狀渾濁，均在晶狀體前囊下的周邊部，未做特殊處理；B組無晶狀體前囊下渾濁發生。

3 討論

3.1 粘彈劑殘留引起術后早期高眼壓的原因 術后常規2、4、6 h測眼壓，早期眼壓增高主要原因是粘彈劑殘留，是目前檢測判斷粘彈劑殘留的主要方法。粘彈劑是一種高分子粘多糖，具有高粘彈性，流動緩慢的特點，應用目的是利用粘彈劑形成保護膜，保護角膜內皮和晶狀體，同時充盈前房，術畢要求盡量消除粘彈劑殘留。粘彈劑導致術后早期高眼壓形成的原因，可能是殘留的粘彈劑在房角處同樣形成阻隔膜，阻礙房水回流，導致高眼壓；其次，其高粘彈性、流動緩慢的特性，可能引起房水黏稠度增高，改變房水流體力學，使房水循環緩慢導致高眼壓。A 組高眼壓發生率明顯高于B 組（P＜0.01），說明A組粘彈劑殘留現象明顯高于B組。

3.2 術中不做縮瞳處理的原因分析 B 組術后不使用卡米可林縮瞳，目的是暴露ICL晶體的2個側孔及虹膜邊緣和ICL晶體體部邊緣的間隙（即暴露ICL晶體的3個孔2個邊），增大術眼前、后房房水循環通路，此通路利于術中沖洗ICL晶體后方粘彈劑，以及ICL晶體后方殘留粘彈劑的排出，同時有利于術后早期高眼壓時經側切口放液減壓。A組縮瞳后只能暴露ICL晶體中央孔。A組經側切口放液減壓次數明顯高于B組。

3.3 四步沖洗法 有文獻報道，ICL 晶體后方的粘彈劑殘留沖出十分困難[2]，這是造成術后高眼壓的主要原因，B 組“四步沖洗法”針對此做出相應改進。術中散瞳至7～8 mm，目的是暴露主切口旁的ICL 晶體側孔以及側切口旁虹膜邊緣和ICL 晶體體部邊緣的間隙，利于沖洗水流直接沖入ICL晶體后方，四步沖洗法中第二步與第三步形成對ICL晶體后方粘彈劑的交叉沖洗，更有利于ICL 晶體后方粘彈劑的沖出。B組ICL晶體后方粘彈劑主要來源于4個襻的調位過程中，前方粘彈劑的少量漏入，劑量很少，“四步沖洗法”能有效清除ICL晶體后方的粘彈劑。B組患者術后無晶狀體前囊下渾濁發生，說明水流沖洗ICL 晶體后方殘留粘彈劑，不會引起晶狀體前囊膜的損傷。A組手術方法要徹底清除ICL晶體后方的粘彈劑是十分困難的。

3.4 術中粘彈劑注入劑量與粘彈劑殘留的關系 術中盡量減少粘彈劑注入劑量。很多文獻均未說明粘彈劑注入劑量，某些粘彈劑制劑無計量刻度標記，注入粘彈劑的劑量無統一標準，存在主觀隨意性[2-6]。本研究中，B 組術中ICL 晶體植入前，不經側切口注入粘彈劑，只在ICL 晶體推注器乳頭管內前端1/3注入粘彈劑或者不注入，前房低濃度或無粘彈劑更有利于植入的ICL 晶體的展開。經主切口在ICL 晶體前方注入粘彈劑0.1 mL，術中控制粘彈劑注入總量在0.1～0.2 mL。與A組相比，B組粘彈劑的注入總劑量明顯減少，粘彈劑注入劑量也進行定量探討。減少粘彈劑注入劑量有利于粘彈劑的清除，同時縮短清除粘彈劑的時間，減少粘彈劑殘留。

3.5 粘彈劑注入方法與粘彈劑殘留的關系 本研究A組經側切口注入粘彈劑，主要目的是保護角膜內皮和晶狀體前囊膜，兩組術后均發現有個別角膜內皮水腫病例，損傷特點是沿晶狀體植入路徑方向呈線條狀分布，認為與植入操作時角度向上，ICL 晶體與角膜內皮摩擦損傷有關，與是否經側切口注入粘彈劑無關。A組有3眼出現晶狀體前囊膜下點片狀渾濁，分布在晶狀體前囊膜的周邊部，其特征性表現，不排除粘彈劑殘留沉積在晶體前囊膜表面，形成均勻透明的阻隔膜，阻隔晶狀體前囊膜表面微循環與房水的代謝，過多粘彈劑殘留致吸收不全導致晶狀體前囊下變性渾濁[7-9]，其機制有待進一步探討。B 組術中ICL 晶體植入前，不經側切口注入粘彈劑，未發現術后早期晶狀體前囊膜下渾濁，說明ICL晶體在植入過程中，術者操作輕柔，避免接觸自身晶狀體，并不會損傷晶狀體前囊膜[5]。ICL晶體后方粘彈劑殘留是術后早期晶狀體前囊膜下渾濁的主要原因，而ICL晶體后方粘彈劑殘留主要來源于經側切口注入粘彈劑，不經側切口注入粘彈劑反而能減少術后早期晶狀體前囊膜下渾濁的發生。

綜上所述，改良手術方法通過量化注入粘彈劑，改良粘彈劑注入方法和“四步沖洗法”減少術中粘彈劑的殘留，降低因粘彈劑殘留導致的術后早期高眼壓和術后早期自身晶狀體前囊膜損傷的發生，有較好的臨床效果和應用價值。術后裂隙燈觀察粘彈劑殘留存在一定的主觀性，如何提前識別和徹底清除粘彈劑殘留值得進一步研究。目前已有術者使用低分子粘彈劑，更容易徹底清除，價格較昂貴。本組仍有少數粘彈劑殘留導致術后早期高眼壓的病例，主要是術中對透明的粘彈劑精確識別存在困難，期待日后能研發出有色粘彈劑，有利于精準識別。