單側經皮穿刺椎體成形術治療胸椎血管瘤的效果探究

宋 偉，馮 斌，周世紅，李 博

（陸軍第77 集團軍醫院骨科，四川 樂山 614100）

青壯年人是椎體血管瘤的高發人群。胸椎血管瘤和腰椎血管瘤均是臨床上較為常見的椎體血管瘤。胸椎血管瘤患者的主要臨床表現為胸背部有局限性疼痛、酸脹不適。該病患者的瘤體膨脹性增大可導致其發生病理骨折，瘤體侵入椎管壓迫其脊髓神經，可導致其發生截癱。1987 年，Galibert 等[1]率先采用經皮穿刺椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療頸2 椎體血管瘤，取得較好的療效。經皮穿刺椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是一種將PVP 與球囊擴張術相結合的術式。PVP 與PKP 常被應用于早期胸椎血管瘤的治療中。本次研究主要是探討用單側PVP 治療胸椎血管瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年至2019 年期間在陸軍第77 集團軍醫院骨科接受診治的15 例胸椎血管瘤患者作為研究對象。本次研究對象的納入標準是：1）術前，對患者進行X 線檢查的結果顯示，矢狀面可見椎體，骨小梁排列稀疏、增粗、縱向排列。對患者進行CT 檢查的結果顯示，血管瘤呈“柵欄狀”改變，橫斷面呈“火柴束”、“蜂巢”或“圓點花布”樣改變。對患者進行MRI 檢查的結果顯示，T1和T2加權像上，均呈現偏高的混雜信號。2）患者的血管瘤局限在椎體，不超出椎體后緣，椎體后壁完整[2]。3）患者無病理性骨折。4）患者存在持續性胸背部疼痛、酸脹不適等癥狀。在這15 例患者中，有男性患者6 例，女性患者9 例；其年齡為35 ～53歲，平均年齡為43.5 歲；其病程為8 ～26 個月，平均病程為16.7 個月。這15 例患者的血管瘤主要位于下胸椎，部分血管瘤累及胸5 椎。對這15 例患者進行查體的結果顯示，其中有10 例患者病椎附近存在深壓痛，但均無脊髓神經損傷情況。對這15 例患者進行病理檢查的結果顯示，海綿狀血管瘤患者有13 例，毛細血管瘤患者有2 例。

1.2 方法

對這15 例患者均進行單側PVP，方法是：1）對患者進行局部麻醉。協助患者取俯臥位，讓其腹部懸空，對其進行常規消毒及鋪巾。2）在C 型臂X 線透視機的引導下，確定并標記患者的病椎椎弓根投影點。從患者瘤體偏向椎體的一側進行椎弓根穿刺。將穿刺針針尖鉆至患者椎弓根投影的外上緣（椎弓根正位投影“貓眼”的10 點鐘或2 點鐘位置）。在正位透視下，當針尖接近椎弓根影內側緣時，將C 型臂調整為側位，此時針尖應達到椎體后壁，繼續進針至預計病灶處后，拔出穿刺針芯，保留工作套管，取出椎體內的組織進行病理檢查。3）通過工作套管向患者的病灶內灌注骨水泥，在透視下觀察病灶填充滿意后，停止灌注。

1.3 觀察指標

觀察這15 例患者各項臨床指標及術后并發癥的發生情況，并比較術前、術后第1 d 及末次隨訪時這15 例患者視覺模擬評分法（VAS）、Oswestry 功能障礙指數問卷表（ODI）的評分。

1.4 統計學方法

對本次研究中的數據均采用SPSS 16.0 統計軟件進行處理，計量資料用均數± 標準差（± s）表示，采用t 檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。以P ＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 這15 例患者各項臨床指標及術后并發癥的情況

這15 例患者均順利完成手術，進行手術的平均時間為45 min，術中的平均失血量為90 ml。術后第1 d，患者即可下床進行自主活動，且無需支具保護。對這15 例患者的20 處病椎均進行單側穿刺，其病椎骨水泥的灌注量為2.5 ～4 ml，病椎骨水泥的平均灌注量為3 ml。在這15 例患者中，發生骨水泥滲漏至椎間隙和椎旁靜脈叢的患者各有1 例。這些患者均未發生脊髓神經損傷、肺栓塞或椎管內滲漏等嚴重并發癥。

2.2 術前、術后第1d 及末次隨訪時這15 例患者VAS、ODI 評分的比較

術后第1 d、末次隨訪時這15 例患者VAS 及ODI 的評分均低于術前其VAS 及ODI 的評分，P ＜0.05。詳見表1。

表1 術前、術后第1 d 及末次隨訪時這15 例患者VAS、ODI 評分的比較

3 討論

胸椎血管瘤具有潛在的侵襲性，若患者早期治療不及時，使瘤體繼續增大，可導致其出現病理性骨折，當病灶侵入椎管后可壓迫其脊髓神經，進而導致其發生截癱。臨床上治療晚期胸椎血管瘤的方式較為復雜，需綜合應用腫瘤血管栓塞術、椎板減壓術、椎體次全切術及全椎體切除重建術等對患者進行治療，對其創傷較大，嚴重影響其預后[3]。為早期胸椎血管瘤患者選擇安全、有效、微創的術式進行治療可改善其預后。以往，臨床上常對胸椎血管瘤患者采用無水乙醇灌注、小劑量放療和血管栓塞術等療法進行治療，這些療法均存在較多的缺點。對胸椎血管瘤患者的瘤體進行無水乙醇灌注可改善其酸痛感，但術中易導致其出現急性血流動力學不穩，術后遠期可導致其出現病理性骨折。對胸椎血管瘤患者進行小劑量放療時的有效劑量難以掌握，易損傷其腫瘤周圍的組織和器官，故該療法常被用于術后輔助治療。臨床上常采用小劑量放療、選擇性血管栓塞術聯合增強造影檢查對胸椎血管瘤患者進行術前診斷。采用小劑量放療及選擇性血管栓塞術對胸椎血管瘤患者進行治療，可在開放椎板減壓時減少其術中的出血量，但會增加其發生脊髓缺血性壞死的風險。目前，臨床上常對胸椎血管瘤患者進行PVP。對瘤體尚未侵犯附件或椎管的胸椎血管瘤患者進行PVP 的臨床效果較好，手術操作較為簡便，術中對其創傷較小，可有效地改善其預后[4]。胸椎血管瘤患者的病灶通?？拷呐K部位，對其進行PVP時需選擇瘤體偏心的一側進行穿刺。海綿狀血管瘤和毛細血管瘤是較為常見的血管瘤。胸椎血管瘤內部沒有骨小梁阻隔，在為患者配置骨水泥時，可適當降低骨水泥的粘度。骨水泥在攪拌4 ～5 分鐘后進入拔絲期, 在拔絲早期為血管瘤患者灌注骨水泥，骨水泥可順其血管竇彌散至整個瘤體，燒灼其病灶并有效填充血竇。采用PVP 對胸椎血管瘤患者進行治療時常選擇單側穿刺法。與對胸椎血管瘤患者進行雙側PVP 相比，對其進行單側PVP 的時間更短，可降低其因多次穿刺發生脊髓神經損傷的風險，并可起到即刻充填病灶、穩定椎體、避免繼發骨折的作用[5]。PKP 常被應用于椎體血管瘤的治療中。該術式利用球囊撐開患者的骨小梁形成空腔，有利于為其注入更多的骨水泥，并降低骨水泥滲漏率[6]。椎體血管瘤為骨包殼內蜂窩狀的軟性包塊，包殼壁較為粗糙和硬化，在對患者使用球囊進行擴張時，會將腫瘤組織推擠至周圍小梁間隙中，不利于骨水泥燒灼、毀損血管瘤病灶。對椎體血管瘤患者進行PVP 及PKP 的療效均較好。骨水泥椎管內滲漏是接受PVP 患者最為嚴重的并發癥，骨水泥椎管內滲漏嚴重的患者可出現截癱。椎體血管瘤是一種血管性病變，存在較多通向椎管的引流血管，術中需在C 型臂X 線機的透視下將工作通道盡量置入到椎體前1/3 處，以免低粘度的骨水泥通過椎體后部中央靜脈叢匯入硬膜外間隙。目前。PVP 緩解胸背部疼痛的臨床機制尚未完全清楚，這可能與骨水泥固化過程中機械性、化學性或放熱性因素破壞腫瘤及其周圍感覺神經末梢有關，也可能與血管瘤被填充后椎體內壓力得到釋放有關[7]。胸椎血管瘤患者的疼痛緩解率與骨水泥充填率不成正比，骨水泥充填不足也能取得較好的療效，但骨水泥注入量是發生滲漏的獨立影響因素。本次研究的結果顯示，這15 例患者均順利完成手術，病椎骨水泥的平均灌注量為3 ml。這15例患者中，發生骨水泥滲漏至椎間隙和椎旁靜脈叢的患者各有1 例。這些患者未發生脊髓神經損傷、肺栓塞或椎管內滲漏等嚴重并發癥。這說明，在對胸椎血管瘤患者進行PVP 時控制骨水泥的注入量，可降低其發生椎管內滲漏的風險。本次研究的結果證實，用單側PVP 治療胸椎血管瘤的臨床效果較好，安全性較高，可有效地緩解患者的疼痛癥狀，改善其日常生活活動能力。