舍曲林聯(lián)合接納與承諾療法治療老年抑郁癥患者的療效及對(duì)患者快感缺失的影響

石廣念 寧毅 周芳珍 易云潔 黃劉波

南寧市第五人民醫(yī)院老年精神科，廣西南寧市 530001

抑郁癥患者由于受抑郁心境、負(fù)性思維等癥狀的影響，不能體驗(yàn)快樂(lè)的事情或體驗(yàn)愉快感減弱，總是用灰色的眼光看待事物，總覺(jué)得一切死氣沉沉，很無(wú)趣。患者愉快感缺失是原發(fā)性的，是莫名其妙的不愉快而不是繼發(fā)于軀體的不適感，且伴有明顯的悲觀念頭和消極行為，是抑郁發(fā)作時(shí)的核心癥狀之一，臨床上表現(xiàn)為對(duì)獎(jiǎng)賞性活動(dòng)喪失愉快感、毫無(wú)興趣，同時(shí)伴發(fā)消極認(rèn)知，是導(dǎo)致患者自傷自殺及疾病遷延反復(fù)的主要原因[1-2]。舍曲林治療可改善抑郁癥患者的部分悲觀情緒及自棄等行為，藥物不良反應(yīng)少，是治療老年抑郁癥患者的首選藥物之一，但對(duì)患者的認(rèn)知功能、愉快感缺失等的改善效果非常有限[3]。接納與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)是美國(guó)學(xué)者斯蒂夫·海斯等于20世紀(jì)90年代基于認(rèn)知行為治療而創(chuàng)立的，屬于第三浪潮心理治療的典型代表，能通過(guò)正念、接納、認(rèn)知解離、以自我為背景、明確價(jià)值和承諾行動(dòng)等治療過(guò)程，消除患者的煩惱及抑郁焦慮癥狀，增強(qiáng)患者的心理和諧與靈活性，改善心理僵化和行動(dòng)障礙；通過(guò)鼓勵(lì)患者投入有價(jià)值、有意義的生活中，實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值和生活目標(biāo)[4-5]。為探討舍曲林聯(lián)合ACT治療老年抑郁癥患者的療效及對(duì)患者快感缺失的影響，本研究選取62例患者進(jìn)行了干預(yù)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年3月至2020年4月在我院治療的老年抑郁癥患者62例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際疾病分類(lèi)第10版(ICD-10)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，首診治療；(2)年齡≥60歲，無(wú)癡呆、無(wú)嚴(yán)重聽(tīng)力及視力障礙，能理解并配合ACT治療；(3)24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)[7]總分≥20分；(4)患者或其家屬對(duì)干預(yù)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重軀體或腦部疾病、酒或藥物依賴(lài)、繼發(fā)性抑郁及雙相情感障礙抑郁發(fā)作、精神分裂癥等患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將納入研究的患者分為研究組和對(duì)照組，每組31例。研究組患者男14例、女17例；年齡60～72歲，平均(66.09±4.97)歲；抑郁癥癥狀出現(xiàn)時(shí)間0.5～3.5年，平均(2.17±0.56)年；HAMD總分(35.44±5.61)分。對(duì)照組患者男15例、女16例；年齡60～76歲，平均(65.78±5.03)歲；抑郁癥癥狀出現(xiàn)時(shí)間0.5～4.0年，平均(2.40±0.79)年；HAMD總分(34.35±6.07)分。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 口服舍曲林片治療，起始劑量為25～50 mg/d，之后根據(jù)患者的軀體耐受情況及癥狀在15 d內(nèi)將治療劑量加至75～150 mg/d。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上給予ACT治療干預(yù)：(1)正念練習(xí)。進(jìn)行正念呼吸、正念軀體掃描等練習(xí)，引導(dǎo)患者將注意力集中于正在發(fā)生的事件上，體驗(yàn)當(dāng)下，不要擔(dān)心未來(lái)或回憶既往，提高自我覺(jué)察能力。(2)認(rèn)知解離練習(xí)。將自我從思維內(nèi)容、既往記憶、語(yǔ)言規(guī)則及情緒體驗(yàn)中分離開(kāi)來(lái)，不要把想法等同于現(xiàn)實(shí)，使認(rèn)知和行為不被想法直接控制，使自我與想法、主觀經(jīng)驗(yàn)、情緒等保持距離，只保留想法而不做評(píng)價(jià)；進(jìn)行認(rèn)知解離技術(shù)練習(xí)，進(jìn)行快速詞語(yǔ)重復(fù)訓(xùn)練，大聲說(shuō)出負(fù)性想法或煩惱。例如，對(duì)受“我無(wú)能”想法困擾的患者，治療師指導(dǎo)其大聲快速地重復(fù)說(shuō)“無(wú)能、無(wú)能、無(wú)能…”，直至患者認(rèn)為“無(wú)能”只是一種聲音而不是現(xiàn)實(shí)。(3)接納。指導(dǎo)患者允許不受歡迎的思想、感受、沖動(dòng)等負(fù)性想法的來(lái)去自由，不要企圖消除由其帶來(lái)痛苦感受，只接受現(xiàn)在此刻的想法。(4)以自我為背景。治療師指導(dǎo)患者以己為景練習(xí)描述故事情節(jié)或講故事，或治療師講隱喻故事，讓患者進(jìn)行歸納和思考。(5)明確價(jià)值、承諾行動(dòng)。引導(dǎo)患者善于發(fā)現(xiàn)自己想要什么，明白什么才是最重要的東西(明確價(jià)值)；承諾行動(dòng)(從當(dāng)下開(kāi)始以?xún)r(jià)值觀為基礎(chǔ)的行為反應(yīng))，即鼓勵(lì)患者根據(jù)自身價(jià)值觀設(shè)定目標(biāo)，并努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，為有意義的生活?yuàn)^斗。在治療中，讓患者明白，當(dāng)其行動(dòng)基于價(jià)值取向并與價(jià)值方向一致時(shí)，所付出的努力才可收獲滿(mǎn)滿(mǎn)，而懶散不動(dòng)、無(wú)效行動(dòng)或沖動(dòng)將一事無(wú)成。ACT治療干預(yù)每次約1.5小時(shí)， 3次/周，共治療6周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 HAMD、HAMA評(píng)分 治療前、治療6周后，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行HAMD和HAMA量表評(píng)分，HAMD、HAMA總分越高表示患者病情越嚴(yán)重[7]。

1.3.2 DARS評(píng)分 治療前、治療6周后，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行DARS量表評(píng)分[8]。DARS量表包括興趣愛(ài)好、食物/飲品、社會(huì)活動(dòng)、感官體驗(yàn)等4個(gè)維度，共17項(xiàng)內(nèi)容。采用5級(jí)評(píng)分法，0～4分分別對(duì)應(yīng)無(wú)、偶爾、有時(shí)、常常及總是，總分是各個(gè)維度評(píng)分之和，分值0～68分，總分越低表示患者快感缺失程度越嚴(yán)重。

1.3.3 臨床療效 第6周末， HAMD總分減分率<30%為無(wú)效；30%≤HAMD總分減分率<49%為進(jìn)步；50%≤HAMD總分減分率<74%為顯著進(jìn)步；HAMD總分減分率≥75%為痊愈。

1.3.4 不良反應(yīng) 比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的HAMD 、HAMA量表評(píng)分比較 治療前，兩組患者HAMD 、HAMA總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第6周末，兩組患者的HAMD 、HAMA總分均顯著降低，研究組患者的總分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的HAMD 、HAMA總分比較 (n，x±s)

2.2 兩組患者治療前后的DARS量表評(píng)分比較 治療前，兩組患者的興趣愛(ài)好、食物/飲品、社會(huì)活動(dòng)、感官體驗(yàn)評(píng)分及DARS總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第6周末，兩組患者的興趣愛(ài)好、食物/飲品、社會(huì)活動(dòng)、感官體驗(yàn)評(píng)分及DARS總分均顯著增加，研究組患者的評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的DARS量表評(píng)分比較 (n，x±s)

續(xù)表2

2.3 兩組患者的臨床療效比較 治療6周后，研究組患者的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較 (n)

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過(guò)程中，兩組患者均有輕微疲倦、頭暈、頭痛、嗜睡、口干、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生，但均可自行緩解；療程結(jié)束后肝腎功能及腦電圖等復(fù)查結(jié)果均未見(jiàn)異常。

3 討 論

舍曲林為選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRI)[3]，能通過(guò)抑制中樞神經(jīng)元對(duì)5-HT的再攝取發(fā)揮緩解抑郁、焦慮癥狀的作用，是治療老年抑郁癥患者的首選藥物之一。研究顯示[3]，舍曲林治療老年抑郁癥患者的療效與文拉法辛相當(dāng)，但其改善患者情緒缺乏的作用略差，無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜、血壓升高等不良反應(yīng)，老年患者耐受性良好。老年抑郁癥患者普遍合并較多的軀體疾病，致殘率及自殺率高，快感缺失嚴(yán)重，社會(huì)功能明顯受損。接納與承諾療法(ACT)是一種以科學(xué)為理論基礎(chǔ)的心理治療方法，主張患者客觀接受現(xiàn)實(shí)。因生活總有無(wú)法避免的痛苦事情，心理痛苦通常是由經(jīng)驗(yàn)回避所致，而且越想回避則痛苦情緒反而會(huì)增多，因此ACT鼓勵(lì)患者識(shí)別自己的經(jīng)驗(yàn)回避模式，接納任何想法、體驗(yàn)(包括負(fù)面的內(nèi)容)，鼓勵(lì)患者擺脫過(guò)量使用酒精、回避社交、拒絕娛樂(lè)活動(dòng)等無(wú)效行動(dòng)，努力實(shí)踐符合自己價(jià)值導(dǎo)向的目標(biāo)。文獻(xiàn)[4，9]報(bào)道，ACT對(duì)于抑郁癥、焦慮性障礙、藥物濫用、癌癥伴發(fā)情緒障礙等疾病患者的病情有比較明顯的改善作用。

本研究結(jié)果顯示，治療第6周末，兩組患者的HAMD、HAMA總分均降低，研究組患者的總分顯著低于對(duì)照組；兩組患者的興趣愛(ài)好、食物/飲品、社會(huì)活動(dòng)、感官體驗(yàn)評(píng)分及DARS總分均顯著增加，研究組患者的評(píng)分顯著高于對(duì)照組；研究組患者的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組；兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。結(jié)果提示，舍曲林聯(lián)合ACT治療能有效改善老年抑郁癥患者病情、減輕患者快感缺失癥狀，臨床療效明顯優(yōu)于單用舍曲林治療。文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道，ACT中的正念可改善慢性病患者的前額葉功能，提高其注意力及反應(yīng)速度，提高思維敏捷性，緩解其思維遲鈍及記憶力下降，提高臨床治愈率；ACT治療抑郁癥患者可以改善舍曲林治療無(wú)法改善的部分臨床癥狀及認(rèn)知損害，減少患者癥狀殘留及疾病復(fù)發(fā)的可能。快感缺失是抑郁癥患者的主要癥狀，也是患者的核心癥狀之一，伴有快感缺失的抑郁癥患者更容易復(fù)發(fā)，其自傷自殺成功率更高。ACT的正念、認(rèn)知解離、接納治療等可以增加機(jī)體大腦中腦島、海馬體和前額葉皮層的腦灰質(zhì)含量，緩解前額葉區(qū)域因壓力或老化致神經(jīng)元丟失造成的皮層變薄現(xiàn)象，改善前額葉皮層功能，提高注意力以及情感的表達(dá)能力，提高同情心和移情能力，改善快感缺失現(xiàn)象；ACT還可增強(qiáng)機(jī)體大腦前額葉皮質(zhì)區(qū)域的活性，促進(jìn)多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而達(dá)到提高患者的滿(mǎn)足感及快樂(lè)感、消除負(fù)性認(rèn)知及自卑自棄行為，促進(jìn)康復(fù)的目的。