廣東：“一元錢看病”撬動基層醫療改革

3月19日上午，家住廣州市花都區花山鎮儒林村的鐘阿姨走進該村衛生站，鄉村醫生邱華細致地幫她看病。加上拿藥，鐘阿姨總共只花了1塊錢。“家門口看病，只花1塊錢;如果要注射，再花1塊錢。”花都區推行的“一元錢看病模式”讓鐘阿姨這樣的當地人都實現了就近看病少花錢的便利和實惠。

“一元錢看病”撬動基層醫療改革。廣東省尤其是廣州市近郊農村試點“1元錢看病”在十多年前就開始了，而且成效顯著。資料顯示，花都區自十年前首批14個村試點一元錢看病，如今已在轄區189個行政村全面推行。只要是花都戶籍村民，且在村衛生站看病，個人只花一元錢就能看病拿藥，如打針則多花一元。據悉，有關部門將在全省推廣這種基層醫改的“花都模式”。2020年起，增城區在全廣州市率先落實全面覆蓋農村居民“一元錢看病”;2020年8月，白云區江高鎮首個“一元錢看病”試點項目啟動……

在廣東省清遠市清城區，古城社區從1968年開始就設置了一個衛生室，并且由居委會聘請了兩名鄉醫坐診。居民們看病，只需象征性地交1元錢診療費，其他費用都是由居委會進行補貼。如今，清遠市清城區通過在基層醫療機構實行全民公衛，實現基本醫療和基本公衛一體化。

廣州花都：11年投入近2億

2008年始，為切實保障全區45萬多農民的基本健康，花都區通過起步試點、全面推廣、規范管理、健康服務一體化四個階段，持續十多年來，不斷完善村衛生站“一元錢看病”，構建起了“小病不出村、中病不出鎮、大病不出區”的三級農村衛生服務格局。

為有效促進“一元錢看病”可持續健康發展，2016年，花都區全面推行村衛生站“一元錢看病”與廣州市城鄉居民醫保制度銜接工作模式，制定了一系列的銜接文件，形成了先醫保報銷+后財政補助的服務模式。

“村民們過來看的主要是慢性病，比如高血壓、糖尿病等，村衛生站有獨立的藥房，大概有二百余種藥品，這些藥品幾乎覆蓋了居民常見病所需藥品。”邱華向《小康》記者介紹，“一元錢看病”模式改變了村民的就醫習慣，大大降低了大病發生幾率，也提高了村民的健康素養。

花都區為何能敢為人先，推“一元錢看病”模式？據花都區衛健局局長曹揚介紹，2007年，該局對兩個村衛生站近3年的門診資金運行情況進行調研發現，村衛生站年人均門診費用為32.3元。農村為了省錢小病不去醫院的問題還是廣泛存在，于是他們按照每人每年30元的額度籌資，由新農合資金進行測算保障，應該能夠基本滿足村衛生站的運作，從而改變村民就醫習慣。因此，2008年5月1日起，花都選擇了16個村，試點農村衛生站免費醫療模式（又稱“一元錢看病”），2010年9月，實現了村衛生站全覆蓋。“一元錢看病”模式推廣以來，花都區每年村民診療人次大概有95-100萬左右，診療人次去年年底累計1184萬。

廣州花都是最早探索開展“一元錢看病”工作的地區之一。圖為廣州市花都區儒林村衛生站鄉村醫生邱華與當地村民。

“一元錢看病最初由新農合資金‘買單。在新農合和城鎮醫保并軌后，區政府積極與廣州市、花都區人社局溝通，形成了目前的‘醫保+區財政補助的方式。多年來這個模式一直不斷完善提升，比如村衛生站的藥品目錄更新了好幾版，從最開始簡單的藥物到現在日常藥物都基本涵蓋了。”花都區衛健局副局長任偉俱對《小康》記者說，通過測算，目前花都每年在這項工作上投入了1600-2000萬左右的資金，11年下來一共投入了1.98個億。

為打造一支“留得住、干得好”的“鄉醫”隊伍，花都探索“區招鎮管村用”的人事制度，即由區統一招聘，由鎮衛生院統一日常管理、統一調配使用、統一發展平臺、統一職稱晉升渠道等。從2012年開始，花都為村醫提供入編機會，整個區有303個村醫編制，并且在編鄉醫的待遇和衛生院在編職工的待遇一樣。在招聘村醫時，花都區要求應聘者有執業助理以上的水平，并且后續還會對他們進行培訓，以提高他們的行醫水平。

藥品、人才穩住了，花都區逐步加強了信息化的建設。在走訪過程中，《小康》記者發現，不同于傳統的赤腳醫生看病，一個聽診器、一個體溫計，花都區每一個村衛生站，業務用房均不少于100平方米，設置“六室一房一衛”，配齊19種基本醫療設備的硬件“標配”，還引進了智能體檢設備、家庭醫生隨訪包、家庭醫生預簽約設備，推進遠程會診系統等信息化建設。村衛生站的軟件、硬件實力得到提升，穩穩接住了下沉的慢性病隨訪、健康管理等基本公共衛生服務，為花都區構建“公益惠民、防治結合、養生保健、健康管理”四位一體的農村醫療衛生服務體系筑牢根基。

在2021年廣州市的兩會期間，廣州市公布了2021年廣州10件民生實事，其中包括：推廣農村“一元錢看病”。力爭2021年底廣州市村衛生站實施一元錢看病模式覆蓋率不低于65%。提到積累有豐富經驗的花都區，曹揚認為，“一元錢看病”模式很有復制價值。“因為這確實關切群眾的幸福感，關系他們整個健康的管理。我們老是說末梢循環的最后1公里打不通，其實末梢循環最后1公里就到群眾的家門口了。”

廣州增城：一年為民減負150多萬

在廣州市東面的增城區，2019年10月，該區出臺全面實施村衛生站“一元錢看病”工作方案，提出行政村戶籍居民在一體化管理的村衛生站看病，其一般診療費和藥費經醫保報銷后，個人只需支付一元錢，剩下部分由財政兜底。同年10月中旬，增城區石灘鎮元洲村作為試點率先啟動，相隔一個多月后，試點擴大到100所村衛生站。

2020年，增城區將“一元錢看病”納入區十件民生實事，要求所有村衛生站全面實施“一元錢看病”制度，破解農村“看病貴、環境差、鄉醫少、藥品缺”等普遍性難題，打通基層衛生健康服務“最后一公里”。截至2020年12月底，增城區284個行政村中，262個設有衛生站的行政村全部實施了“一元錢看病”制度，全年累計有6.6萬名村民享受看病實惠，為群眾減輕醫藥費150多萬元。

近日，《小康》記者走進增城區石灘鎮元洲村衛生站。元洲村戶籍人口3000多人，在增城屬中型村，年輕人多出外務工，留在村里大部分是老年人和婦女兒童。73歲的劉阿姨有多年高血壓病史，她說以前看病拿藥麻煩，而且一年下來花費不少錢，有了“一元錢看病”政策，方便不少還能少花錢。

“來看病的人也多了，不像以前有的硬扛硬拖。他們一有小病就趕緊過來看，有點頭痛腦熱不舒服也不用再跑遠。過來看的都是一些常見病、慢性病，醫保報銷后，一元錢可以刷卡也可以現金支付。”元洲村衛生站村醫劉佩珍告訴《小康》記者。

在城邊村正果鎮正果洋村，“一元錢看病”同樣覆蓋。為了村民看病方便，正果洋村衛生服務站就建在村的中心位置，村醫也招聘了當地人。“我們的衛生站都是標準化建設，統一的標識、統一的大小、統一的人員、統一的配備。衛生站統一由所在區域的衛生院管理，村民可以就近在衛生站看病拿藥，村醫定期在衛生院進行培訓。”正果鎮衛生院院長黃劍鳴對《小康》記者說。

在采訪中，《小康》記者了解到增城區推進“一元錢看病”，并非只是看病方便、減少費用，目的更在于讓村民不僅少花錢，更要看好病，也即“一元錢看好病”。

2020年，增城區鄉村醫生招聘實行“區招、鎮管、村用”，即鄉村醫生由增城區衛健局統一組織招聘，衛生院（社區衛生服務中心）負責管理，專用于村衛生站。據統計，在2020年新招聘113名鄉村醫生后，目前全區鄉村醫生的平均年齡由原來的55歲降至43.5歲，執業助理醫師以上資格的鄉村醫生200人，由25%升至58%，其中大專以上學歷148人。

在轄區（街鎮）衛生院（社區衛生服務中心）的統一管理下，鄉村醫生還需要通過規范化培訓，提高專業技術水平，承擔起轄區居民基本公共衛生任務，為轄區居民提供常見病、多發病的一般診療和家庭醫生簽約等服務。如村民有身體不適，可以先到村級衛生站，如果病情嚴重，再由鄉村醫生聯系衛生院（社區衛生服務中心）家庭醫生簽約團隊負責轉入門診、住院或上級醫院。

除了統一管理、定期專業培訓，為保證鄉村醫生的穩定性，增城區衛健局醫政科負責人賴際益向《小康》記者介紹，增城的鄉村醫生都有兜底收入，他們的四大補助（基藥補助+村醫補助+看病減免補助+公衛服務補助）加起來如果達不到當年直屬機關單位專業技術類聘員標準的話，區政府就會按照就高不就低的原則對他們進行收入補差。

同時，藥品上也有了更安全可靠的指引。賴際益說，在推進“一元錢看病”過程中，由區衛健局牽頭，根據疾病譜的變化，在基本藥物和醫保藥物目錄的基礎上，制定了“一元錢看病”藥品目錄，涵蓋200余種藥物，包括呼吸道疾病、皮膚病、腸胃疾病等常見病以及高血壓、糖尿病等慢性病，各村衛生站根據各自用藥情況，在目錄中選取所需的藥品，統一由轄區衛生院（社區衛生服務中心）配送，實行零差價銷售，解決村衛生站藥品不齊全、價格不統一等問題。

清遠清城：基層醫療機構全民公衛促進醫防融合

廣州花都、增城的“一元錢看病”模式開展得如火如荼，清遠市清城區接力早期古城社區衛生服務站看病只收一塊錢，該區農村基層醫療服務也更深入群眾，通過在基層醫療機構實行全民公衛，實現基本醫療和基本公衛一體化。這其中，家庭醫生發揮了重要作用。

走進清城區龍塘鎮衛生院，在門口預檢分診處，《小康》記者一眼就能看到清晰的標識——老年人“無健康碼”通道。看到兩位老人前來就診，正在值勤的護士長梁利先上前攙扶并協助老人完成了登記。

2020年，廣州市增城區將“一元錢看病”納入區十件民生實事，要求所有村衛生站全面實施“一元錢看病”制度，打通基層衛生健康服務“最后一公里”。圖為村民在石灘鎮元洲村衛生站看病拿藥。圖/ 張玉榮

按照國家政策，65歲以上長者每年可免費體檢一次，但許多老人健康意識不強，普遍意愿不高。為提高老人體檢率，龍塘衛生院專門設置了老人體檢室，并安排家庭醫生團隊電話聯系預約轄區長者，分時段分區域安排長者有序前來體檢。

除了上門體檢，另一種方式就是家庭醫生團隊下鄉隨訪。龍塘鎮衛生院院長何文林向記者展示的該院家庭醫生群熱鬧非凡，由衛生院醫生、護士和鄉醫組成的各支家庭醫生團隊分享了近期下鄉隨訪的信息，不少患者也在群里向醫生詢問病情。隨著家庭醫生的下鄉隨訪，醫療服務更深地觸及農村基層。何文林也提出了更長遠的計劃：“龍塘衛生院建了30年，已經不能滿足基層看病需求。我們在附近地塊規劃建設新衛生院，屆時不僅有更新更全的設備，科室分類也將更細。而舊址將考慮改建為療養院，以醫養結合的方式，為基層群眾提供更優質的醫療服務。”

在洲心社區衛生服務中心內，全科醫生黃建雄正為62歲的黃姨診療。黃姨3年前與黃醫生簽訂家庭醫生協議，平時遇到問題都會向黃醫生咨詢。“黃醫生非常有耐心，每次問他如何吃藥等問題，他都會細心解答。”黃姨說。“大多數慢性病患者都有不良的生活習慣，我們通過長期的溝通聯系，改變他們的健康觀念，讓他們開始注意改善飲食、科學運動、管理情緒。這些對其病情控制很有幫助。而得到群眾認可，我們醫生也在工作中獲得了成就感。”黃建雄對《小康》記者說。

據了解，洲心社區衛生服務中心通過服務模式轉變，實現基本醫療和基本公衛一體化。工作人員的工作意識從被動到主動，工作模式從醫院逐步走向社區群眾，服務項目也從單純的診治轉變為預防、保健、診治、宣教相結合。近年來，隨著醫療環境的改善、醫療設備的更新、醫務人員的專業技能的提升，門診服務人次10年來從10萬人次增加到29萬人次。而基層職工待遇大幅提升，也為穩定基層人才奠定良好基礎。據公衛科醫生羅偉觀介紹，衛生服務中心將家庭醫生隨訪與坐診相結合，為基層群眾提供更優質全面的診療服務。而向轄區國家基本公共衛生服務項目重點居民派發的免費防疫健康包也讓群眾獲得感更強。

清城區衛健局辦公室主任房楠對《小康》記者說，當前，清城區在轄區基層四個鎮衛生院、四個街道社區衛生服務中心實行全民公衛，在提高醫療服務水平的基礎上，也做實基本公共衛生服務，推動醫防融合。同時，為提升公眾幸福感，清城區決定加強衛健系統心理健康服務能力，并提出《關于加強清城區醫療機構心理健康服務能力建設實施方案》三年行動計劃。通過開展醫務人員心理健康教育等培訓、加強實戰技能提升訓練，指導區屬基層醫療衛生機構建成標準化心理健康咨詢室，逐步建立覆蓋清城區城鄉心理健康服務網絡，改善公眾心理健康水平。（本刊記者胡妍、實習記者梁詩敏對此文亦有貢獻）

編輯/麥婉華