經陰道三維多普勒超聲對先天性子宮畸形的診斷價值

王慧旭，徐 焱，張利紅，姚向平

(1.浙江衢化醫院超聲科，浙江 衢州 324000；2.杭州市第九人民醫院超聲心電科，浙江 杭州 310051；3.阿圖什市克州人民醫院超聲科，新疆 阿圖什 845350)

先天性子宮畸形是女性生殖道發育畸形的常見類型，可導致育齡期女性月經異常、不孕、流產以及胎兒發育遲緩。因先天性子宮畸形多無臨床表現，大多數女性在查體或伴有其他婦科問題檢查時才發現，故對于先天性子宮畸形的診斷顯得尤為重要。臨床上對于先天性子宮畸形的診斷方式有多種，包括二維超聲、子宮輸卵管碘油造影以及宮(腹)腔鏡等，使用最多的為二維超聲，但是其對于先天性子宮畸形的診斷準確率以及分型存在一定的局限性，需要聯合其他檢查方法方能確診[1]。三維多普勒超聲作為一種新的無創檢查方式，逐漸受到臨床的重視和應用，其不僅能夠獲得子宮冠狀面的所有信息，還能夠對宮腔內以及子宮外形輪廓進行立體顯示，使得先天性子宮畸形的診斷準確率以及分型得到了顯著的提升[2]。本次研究以宮(腹)腔鏡檢查結果作為金標準，選取二維超聲檢查中具有先天性子宮畸形患者，并進行三維多普勒超聲檢查，旨在于探討經陰道三維超聲在先天性子宮畸形診斷中的應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇浙江衢化醫院和阿圖什市克州人民醫院2016年1月至2019年1月確診為先天性子宮畸形患者240例為研究對象，患者年齡20～42歲，平均年齡(29.11±5.02)歲。所有患者對本次研究均知情同意并簽署知情同意書，本次研究獲得醫院倫理委員會批準通過。

1.2方法

1.2.1檢查方法

所有患者采用美國GE Voluson E10超聲儀器進行檢查，三維容積探頭頻率為5～9MHz。研究對象在月經來潮前7～9日子宮內膜較厚時檢查，超聲檢查過程為：研究對象排空膀胱后取截石位躺在檢查床上，先采用經陰道二維超聲對盆腔進行掃描，包括子宮和雙側附件區，隨后選擇子宮正中矢狀位切面，選擇合適的容積框和掃描范圍，啟動三維成像系統，在Omni View模式下描繪子宮內膜輪廓，之后微調A、B、C三個平面以獲取滿意的子宮冠狀面圖像并保存分析，以患者的宮(腹)腔鏡檢查結果分析三維超聲診斷結果。

1.2.2診斷標準

本次研究中先天性子宮畸形診斷標準選用美國生殖協會(Modified American Fertility Society Classifications，MAFSC)標準和女性生殖器官畸形中國專家共識[3-4]，具體如下：①單角子宮：子宮的橫徑相對小，一側宮腔和輸卵管間質部位正常，宮腔形態表現為管狀同時偏向一側；②雙角子宮：子宮內膜以及宮底肌層均存在明顯凹陷，宮底肌層凹陷超過子宮壁厚度的一半；③雙子宮：表現為兩個獨立且發育良好的子宮和宮頸，宮頸可完全獨立，也可相連；④弓形子宮：宮腔形態呈現出“Y”字型，宮底內膜凹陷深度小于1cm，凹陷的頂點與雙側子宮內膜構成的夾角超過90°；⑤縱膈子宮：宮腔的形態表現為“Y”型，子宮底內膜的凹陷深度超過1cm，且凹陷的頂點與雙側子宮內膜構成的夾角小于90°，縱膈子宮包括不完全縱膈子宮和完全縱膈子宮。將縱膈未及宮頸內口視為不完全縱膈子宮，將縱膈達到宮頸內口視為完全縱膈子宮；⑥Robert子宮：屬于縱膈子宮的一種，表現為宮腔被縱膈分隔開來并偏向于一側，使得該宮腔完全封閉，與陰道或對側宮腔不相通；⑦陰道斜隔綜合征(oblique vaginal septum syndrome，OVSS)：表現為雙子宮、雙宮頸和雙陰道，但一側陰道完全或不完全封閉，同時伴有泌尿道畸形。

1.3統計學方法

采用Stata 11.0統計學軟件進行數據的統計分析，金標準為宮(腹)腔鏡，分析三維超聲在診斷各種先天性子宮畸形中的價值，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1三維多普勒超聲檢查結果

240例患者均經三維超聲圖像診斷后進行疾病類型區分，其中單角子宮12例(5.00%)，雙角子宮9例(3.75%)，弓形子宮18例(7.50%)，縱膈子宮：不全縱膈子宮123例(51.25%)、完全縱膈子宮66例(27.50%)，雙子宮6例(2.5%)，Robert子宮3例(1.25%)，OVSS者3例(1.25%)。典型三維多普勒超聲及宮(腹)腔鏡圖見圖1。

圖1 三維多普勒超聲及宮/腹腔鏡圖

2.2三維多普勒超聲檢查結果與宮(腹)腔鏡結果比較

240例患者三維超聲檢查結果與宮(腹)腔鏡結果比較，最終診斷一致病例數為237例，占98.75%，出現誤診3例，占1.25%，其中1例不全縱膈子宮誤診為弓形子宮、1例完全縱膈子宮誤診為不全縱膈子宮、1例不全縱膈子宮誤診為雙角子宮，見表1。

表1 三維超聲檢查結果與宮(腹)腔鏡結果比較(n)

2.3三維多普勒超聲診斷價值分析

與宮(腹)腔鏡相比較，三維多普勒超聲診斷先天性子宮畸形的Kappa系數分別為：雙角子宮0.94，弓形子宮0.97，不全縱膈子宮0.97，完全縱膈子宮0.99，單角子宮、雙子宮、Robert子宮以及OVSS均為1.00，見表2。

表2 三維多普勒超聲診斷價值分析

3討論

3.1先天性子宮畸形的診斷方法

先天性子宮畸形形成原因主要是由于患者在胚胎時期受到不良因素的作用而引起副中腎管發育異常所致，包括縱膈子宮、弓形子宮以及雙子宮等。既往流行病學調查發現，先天性子宮畸形在正常人群中發病率約為5.6%，而其在不孕或早產患者中發病率較高，為14%～30%，其中又以縱膈子宮最為常見[5-6]。對于先天性子宮畸形的類型進行準確的判斷，能夠在不孕的治療以及預防早產或是流產中起到極其重要的作用。

目前臨床上對于先天性子宮畸形的診斷途徑包含超聲、輸卵管造影以及宮(腹)腔鏡等。宮(腹)腔鏡能夠顯示宮腔內的組織結構，且非常直觀，但是對于子宮外形同樣無法進行區別，特別是對于縱膈子宮以及雙子宮的區分。腹腔鏡雖能夠對于子宮外形進行詳細觀察，但卻對宮腔內結構無法查看，特別是對于縱膈子宮類型無法區分[7]。以上三種檢查同時具有創傷性，不能夠將其作為先天性子宮畸形的一線篩查方法。近年來，隨著超聲診斷技術的不斷發展，對于先天性子宮畸形的診斷技術也在不斷提高。既往研究顯示，二維超聲已在先天性子宮畸形的診斷中具有一定的臨床價值，但是二維超聲僅能夠顯示子宮的矢狀面以及橫斷面，對于子宮的冠狀面不能夠進行全面的觀察和檢查，特別是對于縱膈子宮的不同類型以及單角子宮的診斷中存在一定的局限性[8-9]。三維多普勒超聲恰好彌補了二維超聲的缺陷，能夠對于子宮冠狀面進行全面的檢查，還能夠對于宮腔內部結構以及外形進行全面的顯示，三維多普勒超聲還能夠直接將宮底的切跡深度進行測量以及計算，為先天性子宮畸形的不同類型分類進行量化的測定，為臨床治療提供了依據[10]。目前國內外文獻報道顯示，三維多普勒超聲對于先天性子宮畸形的診斷準確率已達85%～99%[11-12]，故對于先天性子宮畸形診斷首選的為三維多普勒超聲檢查。

3.2經陰道三維多普勒超聲對先天性子宮畸形的診斷價值

本次研究分析了經陰道三維多普勒超聲對先天性子宮畸形的診斷價值，結果顯示總體診斷符合率達98.75%，僅3例出現誤診，診斷準確率與文獻報道的結果相似。此外，本研究結果還發現三維超聲對不同類型先天性子宮畸形診斷的Kappa系數為0.94～1.00，表明三維多普勒超聲檢查于宮(腹)腔鏡的結果有顯著的一致性，診斷可信度較高，進一步提示在實際臨床工作中，可以避免有創的宮(腹)腔鏡檢查，首先采用三維多普勒超聲即可得到較為準確的診斷結果。本次研究結果中存在3例誤診情況，可能與以下因素有關：①誤診的不全縱膈子宮患者有宮腔粘連，引起子宮內膜在冠狀面的圖像結果與實際情況不相符合。②1例完全縱膈子宮誤診為不全縱膈子宮，因患者子宮內分隔已完全延續至子宮腔的下段，同時下段極其纖細，致使三維成像中顯示不清，出現誤診。③不全縱膈子宮誤診為雙角子宮的患者在超聲檢查時子宮底凹陷深度過大，故診斷為雙角子宮，但宮(腹)腔鏡檢查發現宮底肌層凹陷并不明顯，故判斷為縱膈子宮。在實際臨床使用中，對于三維多普勒超聲檢查過程中需注意以下幾個問題[13]：首先是檢查時間，盡量選取為月經周期中的分泌期，此時患者子宮內膜能夠達到較為理想的厚度，圖像顯示更加清晰，內膜與基層對比更加明顯；其次，三維多普勒超聲圖像是基于二維圖像的基礎上進行，故對于二維超聲圖像以及位置的選取非常重要；最后，當患者子宮出現過度屈曲時，需對其進行腹壓增加的操作，改變子宮屈曲的狀態，以得到更為清晰的三維多普勒超聲圖像。

綜上所述，先天性子宮畸形診斷中使用三維多普勒超聲不但能夠全面發現子宮畸形，診斷準確率高，還能夠對子宮畸形的類型進行詳細準確的分型，對臨床治療起到指導作用，可作為首選檢查用于先天性子宮畸形的診斷。但本次研究樣本量較小，結果中存在一定程度的偏倚，下一步仍需大樣本量的臨床研究。