肉毒素注射聯合康復訓練對腦癱患兒拇指內收的療效觀察

閆江濤，成 秋，陸麗娜，樵 成

(陜西中醫藥大學附屬西安中醫腦病醫院，陜西 西安 710032)

腦癱是指一組持續存在的致患者活動受限的運動和姿勢發育障礙綜合征，該病是由于發育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進行性損傷引起的。痙攣型是腦癱中最常見和最典型的一類,痙攣型腦癱患兒常伴拇指內收，造成程度不等的上肢功能障礙及雙手協作能力障礙[1-2]，其表現為手功能的發育遲緩或運動控制能力差，嚴重者影響患兒的生活自理能力。改善痙攣型腦癱患兒拇指內收可提高其生活質量。目前國內外針對腦癱患兒治療的方法主要為康復訓練，但這種傳統的方法對于肌張力較高及病情較重的痙攣型腦癱患兒效果有限。A型肉毒素是一種能快速有效降低肌張力的藥物，局部注射后能夠為腦癱患兒康復提供一個時間窗，聯合常規的康復治療能使化學性去神經支配的肌肉拉長程度達到最大，有利于強化正確的運動姿勢，糾正異常姿勢，促進運動發育[3]。本資料在常規作業治療的基礎上聯合采用B超引導下A型肉毒素和針刺治療，改善了伴有拇指內收腦癱患兒的關節活動功能。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選擇2016年1月至2018年12月西安中醫腦病醫院收住院的腦癱伴有拇指內收的患兒80例為研究對象，采用隨機數字表法將其分為治療組和對照組，每組40例。納入標準：①符合腦癱的診斷[4]；②臨床分型屬于痙攣型且伴有拇指內收；③年齡為1～12歲；④愿意接受針灸及肉毒素治療；⑤患兒(或監護人)同意并簽署知情同意書。排除標準：①近半年進行過肉毒素注射治療；②有巴氯芬、替扎尼定等降低肌張力藥物使用史；③伴有認知功能障礙；④曾用其他神經阻滯治療；⑤不能配合治療。兩組患兒的年齡、性別、腦癱分型和粗大運動功能等一般資料進行比較均無顯著性差異(均P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較結果

1.2治療方法

1.2.1對照組采用作業療法進行手功能訓練

作業療法訓練手功能的方法參照有關文獻[5]，對照組兒童手工能訓練每天持續30min，每周做6天，療程為60天。

1.2.2治療組在作業療法基礎上進行肉毒素注射及針刺治療

①選擇注射用A型肉毒素(蘭州生物技術開發有限公司)；患兒<6歲每次注射1IU/kg，6～12歲每次注射2IU/kg；注射前先在其局部用鹽酸丁卡因膠漿浸潤麻醉，常規消毒后，用標準的1mL皮試注射器，在B超引導下選擇拇對掌肌、拇內收肌，于痙攣肌肉肌腹處注射1次，觀察生命體征，平穩3天后，再加入作業療法及針刺治療，作業療法的頻次、持續時間同對照組。②針刺治療選取患側合谷、陽溪穴位，使用0.30mm×25mm毫針從合谷穴平刺入，針尖朝向陽溪穴，達到一定深度后留針并行捻轉法，留針時間為30min，期間每隔15min行針1次，每天1次，每周治療6次，療程為60天。

1.3評價標準

1.3.1關節活動度的評定

采用主動關節活動度量表(AROM)評估關節活動度，用關節角度尺測量關節活動度，評定拇指的掌指關節(MP)伸展活動范圍+指間關節(IP)伸展活動范圍之和[6]，正常：MP+IP達到30°；顯效：MP+IP改善≥20°；好轉：MP+IP改善≥10°；無效：MP+IP無變化。

1.3.2精細運動功能的評定

以精細運動功能量表(FMFM，61項版)C區評分對腦癱患兒精細運動功能水平進行評定[7]。C區——抓握能力(10項)，每項4個等級且分值為0～3分。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組患兒治療前后AROM和FMFM C區測評值的比較

治療前，兩組患兒的AROM和FMFM C區評分均無顯著性差異(均P>0.05)；治療60天后，兩組的AROM和FMFM C區評分均顯著高于治療前(均P<0.05)，治療組患兒的AROM和FMFM C區評分均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后AROM和FMFMC區評分的比較結果

2.2兩組療效的比較

單純作業療法的有效率為70.0%(28/40)，顯著低于聯合肉毒素注射加針刺的92.5%(37/40)，兩組有顯著性差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療效果的比較結果[n(%)]

3討論

痙攣型腦癱是腦癱患兒中最常見的一種類型，其發病機制尚未明確，目前認為痙攣產生的原因與上運動神經元損傷對其控制的下運動神經元抑制作用減弱有關。由上運動神經元損傷造成的上肢畸形及功能障礙主要表現為肩胛帶內收、肘關節屈曲、前臂旋前、手握拳、拇指內收等。拇指內收功能障礙不僅影響手的抓握、拿捏，還影響上肢能力，也會影響患兒的認知功能。早期糾正拇指內收異常姿勢可改善上肢整體功能狀態。對改善痙攣型腦癱患兒拇指內收，目前治療方法仍以康復訓練為主。康復訓練治療持續時間較長，療效慢，須長期堅持，若療程中斷，則易出現手功能倒退，且對年齡偏大或痙攣較重病例常難以達到顯效[1，8]。因此積極探討更有效的干預措施十分必要。

3.1肉毒素注射聯合作業療法和針刺治療腦癱患兒拇指內收的效果分析

本研究顯示，治療組在加用A型肉毒素注射3天后，聯合作業療法和針刺治療，對改善痙攣型腦癱患兒拇指內收療效明顯，其精細運動功能、主動關節活動度評分及有效率均優于對照組。A型肉毒素是一種較為強烈的外毒素，是厭氧芽孢肉毒桿菌在生長繁殖過程中產生，通常以神經毒素和血凝素的復合體形式存在，它能通過作用于運動終板的神經-肌肉接頭[9]，阻斷神經遞質和乙酰膽堿的釋放，引起肌肉可逆性松弛麻痹，緩解痙攣，從而降低肌張力；其療效持續時間一般為3～6個月[3]。本研究顯示，在B超引導下行A型肉毒素注射聯合作業療法和針刺治療更好地緩解了拇指痙攣性肌群的肌張力，改善了其運動功能，提高了臨床康復療效，與有關文獻[3，10-11]報道一致。

3.2聯合中醫針刺治療腦癱患兒拇指內收手指功能的改善情況

中醫學認為，痙攣型腦癱異常拇指內收屬“五硬”之“手硬”范疇，是因局部氣血瘀滯，經氣不通，筋脈失其濡養所致[6]。故辯證論治應疏通經絡氣血為主，針刺治療以經絡理論為基礎，可起到通經活絡，疏通氣血，濡養筋脈的作用，并可有效緩解內收痙攣現象。針刺治療還能加快中樞神經系統血液流速，提升大腦的血氧供應，促進大腦的康復[12]。有針對性地選取手上相應的穴位，采用近部取穴法刺激能促進手部氣血運行，疏通經絡，緩解內收痙攣。手陽明大腸經為多氣多血之經，針對肢體活動障礙的治療多采用“治痿獨取陽明”的治則，多從陽明經上取穴，以達到行氣活血，疏通經絡，滑利關節之效。合谷為手陽明之原穴，是臟腑原氣經過和留止的地方，在手背，第2掌骨橈側的中點處；陽溪為手陽明指經穴，在腕區，腕背側遠端橫紋橈側，脛骨莖突遠端，解剖學“鼻煙壺”凹陷中。此二穴的選取亦符合“近部取穴法”的原則，周圍有拇內收肌、拇短伸肌腱、拇長伸肌腱，同時有橈神經、尺神經等分布周圍，通過針刺合谷、陽溪，可更為準確地刺激到深層肌肉、神經，從而達到改善拇指局部痙攣的目的。

本研究顯示，治療60天后，兩組患兒拇指的活動度和精細動作功能均較治療前有所改善，且以治療組的改善更明顯，表明A型肉毒素的療效持續時間較長，期間在解除痙攣的基礎上進行康復訓練，有效地改善了拇指內收狀態，但腦癱兒童的康復是一個長期的過程[9]，因此應持之以恒。本研究的不足之處在于樣本量較小，觀察時間較短；另外，A型肉毒素多次應用和遠期的隨訪研究報道較少。因此，A型肉毒素注射及其他各種治療方法聯合應用的相關療效尚需進一步深入探討。