某三甲醫(yī)院實施抗菌藥物科學(xué)化管理成效研究*

吳勤德，吳 勇，謝賢宇，蔡鴻福，曾曉芳

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建福州 350001)

細菌耐藥已成為全球性公共衛(wèi)生問題，我國是世界上細菌耐藥較嚴重的國家之一。大量研究證實，細菌耐藥性的增長主要源于抗菌藥物不合理使用[1]。為此，自2004年起，我國政府出臺了一系列對抗菌藥物合理使用的管理政策。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會出臺了《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕9號)進一步對抗菌藥物的管理方法與思路的轉(zhuǎn)變提出了新的要求，即積極探索抗菌藥物科學(xué)化管理(AMS，antimicrobial stewardship)策略。某三甲醫(yī)院積極響應(yīng)國家政策，運用戴明環(huán)管理工具(PDCA)以及根本原因分析法(RCA)，分析醫(yī)院使用抗菌藥物存在的問題，研究其根本原因，通過多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合AMS以及提升信息化建設(shè)等管理方式對抗菌藥物使用進行科學(xué)化管理，并對成效進行分析，探討進一步改善抗菌藥物科學(xué)化管理機制。

1 對象與方法

1.1對象 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，收集2015年-2019年全院抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)《中國抗菌藥物管理和細菌耐藥現(xiàn)狀報告》以及國家要求，結(jié)合醫(yī)院實際，選取住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、住院患者抗菌藥物微生物總送檢率、住院患者限制級抗菌藥物微生物送檢率、住院患者特殊級抗菌藥物微生物送檢率、一類切口預(yù)防使用率、特殊級抗菌藥物使用率、抗菌藥物占藥品總費用比例等9個指標(biāo)形成評價指標(biāo)體系。

1.2方法 CRITIC法靈敏度高，考慮了指標(biāo)的沖突性和對比強度，可以科學(xué)地評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院用于評價工作的重要手段。計算步驟如下[2]：(1)將數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。使用極差變換法對數(shù)據(jù)進行處理，使正、逆向指標(biāo)均化為正向指標(biāo)，取值在0～1之間，最優(yōu)值為1，最劣值為0。指標(biāo)值越大越好的為正向指標(biāo)(見公式1)，指標(biāo)越小越好的為逆向指標(biāo)(見公式2)。(2)指標(biāo)權(quán)重的確定。CRITIC法綜合考慮了指標(biāo)變異大小對權(quán)重的影響及各指標(biāo)之間的沖突性：由標(biāo)準(zhǔn)差體現(xiàn)指標(biāo)對比強度，由相關(guān)系數(shù)體現(xiàn)指標(biāo)沖突程度，標(biāo)準(zhǔn)差越大，對比強度越大；指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)越大，沖突性越強。(見公式3，4)。(3)計算綜合得分，通過加權(quán)法得到最終得分及年份排序。

對于正向指標(biāo)：

對于逆向指標(biāo)：

注：Xij表示第i年第j項指標(biāo)的值，Yij表示無量綱化處理后的數(shù)值[3]。

1.3抗菌藥物科學(xué)化管理策略的做法 運用PDCA管理工具對抗菌藥物使用現(xiàn)狀進行調(diào)查、歸總，分析存在的主要問題，剖析其原因，調(diào)整監(jiān)管措施，實施抗菌藥物科學(xué)化管理策略，評價其實施成效。2015年-2017年為實施抗菌藥物科學(xué)化管理策略前，2018年-2019年為實施抗菌藥物科學(xué)化管理策略后。

1.3.1計劃(P) 調(diào)查現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題、剖析原因。在醫(yī)務(wù)部牽頭下，由院感科、藥學(xué)部等部門負責(zé)人及相關(guān)專家對2017年6月-8月抗菌藥物使用現(xiàn)狀進行調(diào)查、歸總，發(fā)現(xiàn)存在的主要問題為：(1)藥物品種選擇不恰當(dāng)；(2)無指征或指征不明確就用藥；(3)使用劑量不適宜；(4)給藥頻次不適宜；(5)溶媒選擇不適宜；(6)無指征聯(lián)合用藥；(7)特殊級抗菌藥物使用指征把握不嚴；(8)患者癥狀緩解后，未進行降階梯使用；(9)對使用和更換抗菌藥物缺乏分析，對病程記錄不重視；(10)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥療程過長。

運用根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)對存在的問題進行分析。由藥事管理委員會對調(diào)研的不合理用藥情況展開專題會議，通過頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)調(diào)查出的問題使用因果分析圖(魚骨圖)查找不合理用藥的直接原因，包括人為因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在環(huán)境因素和其他因素等。見圖1。詢問3個問題，從直接原因得出根本原因：(1)當(dāng)該原因不在時，問題還發(fā)生嗎？(2)該原因被改正或解除，問題還會發(fā)生嗎？(3)原因改正或解除后，還會引起類似事件發(fā)生嗎？如果“是”，則為直接原因；如果“否”，則為根本原因。依照以上方法，可確認根本原因為：(1)缺乏科學(xué)化的管理體制機制；(2)信息化建設(shè)的技術(shù)支撐與保障欠佳[5-6]。

圖1 不合理使用抗菌藥物直接原因分析圖

1.3.2實施(D) 根據(jù)上述分析的結(jié)果，醫(yī)院通過建立抗菌藥物科學(xué)化管理體系(AMS)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組,探討多學(xué)科協(xié)作抗菌藥物管理臨床模式策略,加強信息化建設(shè)，推動長效、科學(xué)、精細、規(guī)范化的管理。(1)建立健全管理機構(gòu)，構(gòu)建科學(xué)管理體系：醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、院感、信息、護理等相關(guān)科室負責(zé)人、經(jīng)驗豐富的多學(xué)科專家組成，架構(gòu)起“行政+臨床+技術(shù)”多學(xué)科合作團隊，起到“1+1+1>3”的效果。負責(zé)修訂醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、指導(dǎo)原則、分級管理目錄和處方集、質(zhì)控指標(biāo)、抗菌治療臨床路徑等，監(jiān)測抗菌藥物使用情況，查找存在問題，優(yōu)化管理措施，組織實施抗菌藥物合理使用知識培訓(xùn)等工作。(2)落實各部門職責(zé)，形成多部門合力：感染科承擔(dān)抗菌藥物臨床使用的技術(shù)指導(dǎo)，指導(dǎo)全院各臨床科室治療感染性疾病用藥；醫(yī)務(wù)部負責(zé)抗菌藥物處方權(quán)限管理，督促落實抗菌藥物管理制度和各項質(zhì)控指標(biāo)；檢驗科臨床微生物室負責(zé)指導(dǎo)臨床規(guī)范采集、送檢微生物檢驗標(biāo)本，提高標(biāo)本合格率和送檢率；藥學(xué)部負責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、評估、預(yù)警；醫(yī)院感染管理科負責(zé)定期修改醫(yī)院感染防控的標(biāo)準(zhǔn)化流程(SOP)，并組織實施；信息管理處負責(zé)充分利用信息化手段和技術(shù)，為抗菌藥物合理使用提供技術(shù)支持；護理部主要協(xié)助抗菌藥物合理給藥方案、抗菌藥物不良反應(yīng)上報及各項院感防控措施等工作。(3)加強信息化建設(shè)，提升管理效率：除了國家抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)、全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)外，醫(yī)院通過計算機程序編程，基于國內(nèi)外藥品說明書、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及國內(nèi)外指南確定處方審核的項目，自主研發(fā)處方審核軟件，實時監(jiān)控，提高處方質(zhì)量。同時，醫(yī)院于2017年底正式加入中國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測哨點醫(yī)院聯(lián)盟，同期開始運行中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)(CHPS)，該系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)和實驗室信息系統(tǒng)對接，從醫(yī)院系統(tǒng)提取患者的醫(yī)療文書、用藥信息以及檢查結(jié)果等，可為醫(yī)院ADR的監(jiān)測工作提供完整信息[7]。將不良反應(yīng)監(jiān)測模式由被動監(jiān)測扭轉(zhuǎn)為主動監(jiān)測，解放更多的監(jiān)測人力，實現(xiàn)ADR里程碑式的飛躍，提高了藥品管理效率。(4)建立多學(xué)科協(xié)作關(guān)系，發(fā)揮多專業(yè)協(xié)同優(yōu)勢：多學(xué)科診療模式(MDT)是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的新方向。組建以感染、呼吸、重癥醫(yī)學(xué)、血液、老年病學(xué)、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)學(xué)影像、院感、病理等多學(xué)科專家團隊，定期對疑難病例進行討論、會診，各個學(xué)科專家對患者某一病癥進行全方位、多角度的探討、交流及研究，共同執(zhí)行AMS項目，根據(jù)全體學(xué)科成員的專業(yè)智慧結(jié)晶，制定患者最佳的治療康復(fù)方案[8-9]。(5)加強培訓(xùn)考核，提升合理意識：對醫(yī)務(wù)人員開展不同層次、不同類別的抗菌藥物知識的教育和培訓(xùn)。對每年新入院的醫(yī)務(wù)人員、規(guī)培學(xué)員、研究生，將抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染專業(yè)知識作為必講和考試內(nèi)容，考核不過關(guān)的不予開放醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限。對每年新分配的進修生、實習(xí)生等進行抗菌藥物基本知識培訓(xùn)。對已入職的醫(yī)師，將抗菌藥物合理使用作為重點考核內(nèi)容，納入每年的三基考核以及醫(yī)師定期考核中。采取全員培訓(xùn)與重點培訓(xùn)相結(jié)合方式，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的認知。定期在全院舉辦多種形式的抗菌藥物合理應(yīng)用專題講座，邀請院內(nèi)外、省內(nèi)外知名專家開展知識培訓(xùn)，對醫(yī)務(wù)人員采用學(xué)分制管理形式，并對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進行考核，使醫(yī)務(wù)人員及時了解國家相關(guān)政策及最新動態(tài)，獲取國內(nèi)外抗菌藥物的最新研究進展以及循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐證據(jù)。感染科每月舉辦感染病例討論，疑難病例會診，建立微信群及感染沙龍，讓醫(yī)務(wù)人員參與其中進行討論，共同探討如何進一步加強抗菌藥物臨床合理使用工作。針對醫(yī)院抗菌藥物使用中存在的問題，工作小組定期對臨床科室進行監(jiān)督指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題隨時糾正，對反復(fù)出現(xiàn)問題的科室，通過早會形式進行通報，并反復(fù)強化教育。

1.3.3檢查與落實(C) 根據(jù)各臨床科室疾病特點，制定不同的抗菌藥物使用指標(biāo)，與臨床科室簽訂管理責(zé)任狀。定期對病歷進行檢查和抗菌藥物處方點評，將抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用頻率、藥占比、院感報告率、院感漏報率、微生物送檢率等指標(biāo)納入科室績效考核中，對病歷檢查、醫(yī)囑點評重度缺陷病歷累計多次的或指標(biāo)多次未達標(biāo)或超標(biāo)的科室，采取科室通報批評、治療組扣除獎金等行政干預(yù)方式。定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名，統(tǒng)計分析使用量異常增長的抗菌藥物、使用量始終居于前列的抗菌藥物、經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物。對督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題科室或診療組采取誡勉談話、與績效考核掛鉤、納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。對用量異常增長的抗菌藥物予以限量管理。

1.3.4效果評估與改進(A) 工作組每月定期召開會議，聽取各部門意見、討論各部門工作匯報，及時協(xié)調(diào)解決問題。領(lǐng)導(dǎo)小組組長主持召開AMS工作會議，進行年度工作總結(jié)，并制定醫(yī)院抗菌藥物管理年度計劃，進入下一個PDCA循環(huán)，通過采取常態(tài)化的一系列管理措施，營造抗菌藥物合理使用氛圍，規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用流程，提高了合理應(yīng)用抗菌藥物水平，最大限度降低耐藥菌感染的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料均以百分比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12015年-2019年醫(yī)院各指標(biāo)情況表 2015年-2019年醫(yī)院門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率呈逐年下降趨勢(P<0.001),通過非參數(shù)檢驗的兩兩比較，各年度間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；住院患者抗菌藥物使用強度呈波動下降趨勢(P<0.001),通過非參數(shù)檢驗的兩兩比較，各年度間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；住院患者限制級抗菌藥物微生物送檢率，特殊級抗菌藥物微生物送檢率、一類切口預(yù)防使用率、抗菌藥物占藥品總費用比例呈波動下降趨勢(P<0.001),通過非參數(shù)檢驗的兩兩比較，各年度間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；特殊級抗菌藥物使用率呈逐年上升趨勢(P<0.001),通過非參數(shù)檢驗的兩兩比較，各年度間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2015年至2019年醫(yī)院各指標(biāo)情況表

2.2各指標(biāo)信息量和權(quán)重值排序 通過CRITIC法對政策實施效果進行評價(各指標(biāo)信息量和權(quán)重值原始數(shù)據(jù)見表2)，得出各年度綜合排序(評價值)從高到低分別為：2019年(0.4651)、2018年(0.4639)、2017年(0.4626)、2016年(0.2948)、2015年(0.2067)。從排序結(jié)果可得，醫(yī)院自2015年起逐步提高了抗菌藥物管理水平，抗菌藥物使用逐步合理化，說明醫(yī)院施行AMS后有效地提高了醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物水平。

3 討論

作為一家三級甲等大型綜合性醫(yī)院，編制床位2 500張。按照PDCA管理原則，在該輪抗菌藥物科學(xué)化管理過程中，首先通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)問題，運用頭腦風(fēng)暴法和RCA法查找不合理用藥的根本原因，建立健全管

表2 各指標(biāo)信息量和權(quán)重值排序

理機構(gòu)，構(gòu)建科學(xué)管理體系，明確各職能部門分工，形成合力，利用信息化管理手段細化管理，聯(lián)合多學(xué)科優(yōu)勢，通過不斷摸索并優(yōu)化管理手段，逐步形成一套切合我院實際的抗菌藥物科學(xué)化管理模式。

為加強醫(yī)師對抗菌藥物用藥更加規(guī)范，進一步降低醫(yī)院門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、一類切口預(yù)防使用率、抗菌藥物占藥品總費用比例指標(biāo)，醫(yī)院通過利用抗菌藥物管理系統(tǒng)信息化實施抗菌藥物分級管理，對不同級別的醫(yī)師設(shè)置不同的抗菌藥物使用級權(quán)限。另外，通過升級信息化系統(tǒng)，自主研發(fā)軟件，內(nèi)容包含適應(yīng)證審查、用藥量審查、用藥頻次審查、相互作用的監(jiān)測、溶媒選擇是否適宜、用藥禁忌審查等，通過信息提醒方式，干預(yù)醫(yī)師使用抗菌藥物的行為，以解決藥物選擇不恰當(dāng)或?qū)m應(yīng)證不適宜、給藥劑量不合適、溶媒選擇錯誤、給藥頻次不適宜、藥物間的相互作用、過敏史、用藥量等問題，改變醫(yī)師固有的錯誤用藥習(xí)慣，起到有效的質(zhì)量監(jiān)管和用藥監(jiān)測作用。當(dāng)醫(yī)生給患者開具處方進行藥物治療時，藥師應(yīng)對處方用藥的合理性進行審核。藥師審核發(fā)現(xiàn)問題后及時與醫(yī)生溝通，進行必要的干預(yù)和糾正，實現(xiàn)對同一用藥問題的發(fā)生與否及其發(fā)生次數(shù)進行分析，對各專科的合理用藥水平進行持續(xù)跟蹤評估，實現(xiàn)重點科室、重點藥物督查，達到持續(xù)改進。

住院患者抗菌藥物使用強度和特殊級抗菌藥物使用率存在下降趨勢不多甚至略有上升問題，這與醫(yī)院主要以診治疑難危重病例有關(guān)。同時，抗菌藥物科學(xué)化管理更注重通過多學(xué)科診療方式，打破以往單純以行政強制干預(yù)限制用藥量的傳形式，最大限度地發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢，因地制宜地為患者提供最為合適的用藥量，提高患者的治療效果、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意率，保障患者的生命安全，提高患者生活質(zhì)量。

通過本輪實施科學(xué)化管理分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在管理抗菌藥物微生物送檢方面存在薄弱之處，將在下一輪PDCA循環(huán)中查找問題，尋找原因，并進行進一步進行改進。從總體評分可以看出，抗菌藥物科學(xué)化管理讓醫(yī)院的抗菌藥物使用更加合理、規(guī)范，抗菌藥物科學(xué)化管理策略是一項長期、艱巨、復(fù)雜的工程，必須通過常態(tài)化的管理，營造抗菌藥物合理使用氛圍，規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用流程，才能持續(xù)提高合理應(yīng)用抗菌藥物水平，最大限度降低耐藥菌感染的發(fā)生率。