三維超聲評估不同分娩方式對初產婦盆底結構的影響

馬千清，尹薇薇，謝 文，汪珺莉

(蕪湖市第二人民醫院超聲醫學科，安徽蕪湖 241000)

盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)是由于盆底支持結構缺陷或退化、損傷及功能障礙所導致的一類常見疾病，嚴重影響生活質量。PFD可能會出現壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)、盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)、慢性盆腔痛、便秘、性功能異常等多種癥狀[1]。引起PFD的病因很多，但妊娠和分娩起著核心作用[2]。經會陰超聲可清晰顯示盆底解剖結構及功能狀況，三維超聲可很好顯示肛提肌裂孔的大小和肛提肌的完整性，為臨床提供更準確的信息。本研究旨在通過三維超聲評估不同分娩方式對盆底功能的影響，為臨床診斷及治療PFD提供有價值的依據。

1 對象與方法

1.1對象 選取于2017年10月-2020年7月在我院行三維盆底超聲檢查的經陰道分娩6～8周初產婦75例為觀察組，另選同期在我院剖宮產分娩的初產婦作為對照組75例。排除標準：(1)有盆腔手術史；(2)不能配合完成縮肛及Valsalva動作；(3)慢性泌尿系統感染。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2儀器與方法 使用美國GE公司E8型彩色多普勒超聲診斷儀，配置RIC5-9-D探頭，頻率5～9 MHz。受檢者檢查前排空膀胱(尿量<50 mL)及直腸，取截石位，將包裹安全套的探頭置于小陰唇上方，緊貼恥骨聯合下緣，清晰顯示盆底結構的正中矢狀切面，分別于靜息、Valsalva狀態下觀察膀胱頸、宮頸、直腸位置及形態，同時在三維模式下顯示肛提肌裂孔的變化。

1.3觀察指標 二維超聲測量膀胱逼尿肌厚度、肛提肌厚度，在靜息及Valsalva狀態下測量：膀胱尿道后角(Posterior vesicourethral angle，PUA)、尿道傾斜角，膀胱頸距離恥骨聯合后下緣水平線距離的距離(Bladder neck symphyseal distance，BSD)，并計算尿道旋轉角及膀胱頸移動度(Bladder neck descent，BND)。三維超聲觀察內容：肛提肌裂孔面積(Area of levator hiatus，HA)、肛提肌完整性、裂孔軸線是否偏移、裂孔內器官排列是否正常。

1.4診斷標準 盆腔臟器脫垂診斷標準：(1)膀胱膨出：膀胱最低點位于恥骨聯合后下緣水平10 mm以下；膀胱尿道后角≥140°或膀胱尿道后角<140°但尿道旋轉角≥45°[3]；(2)子宮脫垂：宮頸外口達到或低于參照線水平[4]；(3)直腸膨出：直腸前壁局部膨隆高度>5 mm[5]。SUI診斷標準：根據2003年國際尿控協會(International Continence Society,ICS)制定將存在運動、大笑、打噴嚏等腹壓增加時出現尿液不自主溢出診斷為SUI[6]。

2 結果

2.1兩組一般資料比較 在孕婦身高、年齡、新生兒體重、分娩前體重、產后6～8周體重方面，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組在靜息狀態下超聲參數比較 兩組靜息狀態下膀胱逼尿肌厚度及肛提肌厚度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組在靜息狀態息下BSD小于對照組(P<0.05)。觀察組在靜息狀態下PUA、HA上均大于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組在靜息狀態下超聲參數比較

2.3兩組在Valsalva狀態下超聲參數比較 觀察組在Valsalva狀態下BSD小于對照組(P<0.05)。觀察組在Valsalva狀態下BND、PUA、尿道旋轉角、HA上均大于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組在Valsalva狀態下超聲參數比較

2.4兩組發生盆腔器官脫垂(POP)及尿失禁(SUI)的比較 觀察組POP發生率(84.00 %)高于對照組(65.33 %)，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組膀胱膨出發生率(84.00 %)高于對照組(57.33 %)，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組子宮脫垂及直腸脫垂發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組發生POP比較[n(%),n=75]

3 討論

女性盆底主要由封閉骨盆出口的肌肉、筋膜、神經、盆腔臟器組成。由于妊娠、分娩、盆底腫瘤、手術、閉經后卵巢功能退化等較多因素的影響，女性盆底支持結構容易出現缺陷，發生PFD。據估計，全球約有三分之一的女性會遭受PFD的困擾[7]，約有三分二的初產婦產后一年內會出現PFD癥狀[8]，給女性的身心造成一定的困擾。目前，不同國家的研究人員對盆腔器官脫垂的病理機制持不同觀點。但是，這些機制是相似且互補的。任何一個或多個骨盆結構的損壞都可能導致整體平衡和功能的破壞，從而導致POP和SUI癥狀。會陰超聲對SUI和POP的診斷具有重要意義，并且與POP-Q臨床分類系統非常吻合[3]。

本研究中發現經陰道分娩者發生POP及SUI明顯高于剖宮產者，其中以膀胱膨出的發生率較高。經陰道分娩者在靜息及Valsalva狀態下BSD均小于剖宮產者，與楊淑利[9]研究結果相同，說明在靜息狀態下經陰道分娩者膀胱更靠近恥骨聯合下緣，隨著Valsalva動作膀胱進一步下移更容易發生膀胱膨出。在靜息及Valsalva狀態下經陰道分娩者PUA較剖宮產者增大，經陰道分娩者的BND、尿道旋轉角也較剖宮產者增大，可能是由于經陰道分娩者較剖宮產者膀胱及尿道周圍的支持結構可能更容易存在松弛、受損，這種失去支撐會導致尿道過度活動，因此尿道壓力在腹腔內壓力增加時并未增加，而是向下移動，從而導致尿道中的壓力低于膀胱中的壓力，使得尿液漏出。

肛提肌是盆底最重要的支持結構，產后肛提肌的損傷是PFD發生的重要因素，三維超聲能準確測量肛提肌裂孔的面積，三維超聲的TUI成像可以清晰顯示肛提肌斷面的情況，評估肛提肌的損傷[10]。在一項多中心研究中報道經陰道分娩者產后6～12個月肛提肌撕裂率約18.8 %，產鉗助產、真空輔助陰道分娩、自然經陰道分娩肛提肌撕裂率分別為51.1 %、28.8 %、7.8 %[11]。本研究中肛提肌撕裂者4例，均為經陰道分娩者，可能是由于本研究中產婦使用輔助分娩較少。在Valsalva狀態下HA≥25 cm2定義為肛提肌裂孔擴張，HA的大小與POP有著密切關聯[12]。魯蓉等[13]研究認為HA對子宮脫垂具較高診斷價值。在最大Valsalva動作下，HA診斷子宮脫垂的最佳截斷值為22.09 cm2，曲線下面積為0.893，敏感度、特異度及準確度分別為90.0 %、95.0 %及92.5 %。本研究中經陰道分娩者HA大于剖宮產者，與楊慧燕等[14]研究結果一致，可能是由于胎兒經陰道分娩時，特別是第二產程時極度拉伸的肛提肌容易發生撕裂及斷裂，從而造成盆底結構的松弛，HA增大。除此之外經陰道分娩時會陰切開及會陰撕裂都會引起肛提肌的撕裂[4,15]，產鉗助產、第二產程的延長、肛門括約肌的撕裂也會引起肛提肌的損傷[16-17]。

綜上所述，本研究中經陰道分娩者及剖宮產者在產后6～8周均會發生盆底結構的改變，經陰道分娩者較剖宮產者的更容易發生PFD，三維盆底超聲可以很好地觀察盆底的功能及結構，為產后盆底診斷及后續的康復治療提供可靠的依據。