Teach-back健康教育聯合心理干預對腭裂修補術后語音障礙患兒的應用效果研究*

曾 秀，黃冬荷，王桂花

(佛山市第一人民醫院口腔醫學中心，廣東 佛山 528000)

唇腭裂是口腔頜面部常見的先天性畸形，國外發病率約為1‰～2‰[1]，我國發病率約為1.82‰[2]。唇腭裂發病因素較多，如孕產期營養不良、輻射、遺傳等[3]。唇腭裂可影響吞咽、語言、心理、聽力、人際交往、性格傾向，增加家庭及社會負擔。腭裂修補術是唇腭裂常見術式，其可恢復腭部正常的解剖結構，最大限度減少鼻部、軟腭、腭咽等畸形，恢復腭咽語言功能。調查顯示，有25%～38%的患兒在腭裂修補術后仍舊存在語言障礙[4-5]，經腭裂修補術并不能完全解決唇腭裂患者的語言功能。語言訓練是語言障礙患兒語言恢復的重要方式，早期持續性的語言訓練可糾正患兒的錯誤發音習慣，提升語言清晰度，增強語言交流能力。但由于患兒家長對唇腭裂缺乏足夠認識，在語言訓練中常伴有自責、失望、焦慮、悲觀等負面情緒，加之患兒因體貌及語言障礙引發的負面情緒，會影響患兒的語言功能訓練依從性及語言進步。本研究分析了Teach-back健康教育聯合心理干預在腭裂修補術后語言障礙患兒的護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院口腔醫學中心2018年1月至2019年3月行唇腭裂修補術后語言障礙患兒60例作為研究對象。按照入組先后順序，隨機將患兒分為對照組與研究組，每組各30例。對照組中男16例，女14例；年齡5～10歲，平均(7.01±1.44)歲；其中軟腭裂12例，不完全腭裂9例，單側腭裂6例，雙側腭裂3例。研究組中男18例，女12例；年齡5～11，平均(6.89±1.41)歲；其中軟腭裂14例，不完全腭裂8例，單側腭裂6例，雙側腭裂2例。2組患兒在年齡、性別及腭裂分類比較差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)語言障礙診斷均符合美國精神醫學學會第5版《精神障礙診斷及統計手冊》(DSM-V)中關于功能性語言障礙的診斷標準[6]。(2)均經腭裂修補術后腭部解剖結構恢復；(3)無腭瘺、咽后壁瓣脫落、舌系帶異常等并發癥。排除標準：(1)聽力、智力障礙；(2)其他影響語言功能的疾病或咽喉部組織結構異常；(3)其他心理行為疾病，如自閉癥譜系障礙；(4)拒絕參與本研究。

1.2方法 對照組行常規語言訓練，由語言訓練專科護士行語言訓練指導。(1)唇功能訓練。明唇與撅唇交替練習，熟練切換“i”-“u”的發音轉換；指導患兒利用雙唇夾住紙片、尺子、壓舌板后發出嘟嚕聲。(2)舌運動功能訓練。舌外伸、內縮，左右運動移向口角，舌尖上抵上顎，由后至前運動，保持舌在口內移動推抵兩側頰部做弧形運動。(3)腭咽閉合功能訓練。指導患兒吹氣泡、笛子、蠟燭等，以低流量氣體流速，將口腔中的氣體緩慢釋放；訓練熟練后，指導患兒采用捏鼻與不捏鼻交替練習，體會氣流在口腔中積聚與緩慢釋放的感覺。(4)發音訓練。采用錄音機播放23個聲母(“b”“p”“m”“f”“d”“t”“n”“l”“g”等)、24個韻母(“a”“o”“e”“i”“u”“ai”“ei”等)、16個整體認讀(“zhi”“chi”“shi”“ri”“zi”“ci”等)的發音訓練，訓練時以糾正輔音發音為重點，培養患兒正確的發音部位及發音方式。研究組在對照組基礎上行Teach-back健康教育聯合心理干預，具體內容如下。

1.2.1Teach-back健康教育 Teach-back健康教育包含5個步驟。(1)信息傳遞。Teach-back健康教育圍繞患兒語言恢復展開，責任護士根據相關訓練技巧、方法、頻率向患兒傳遞信息，重點內容反復宣教，加深患兒對語言訓練的記錄程度。(2)效果評估。待宣教完畢后，指導患兒用自己的語言復述相關訓練內容，在復述完畢，責任護士向患兒提問，如：“請你演練舌外伸、內縮訓練”。(3)澄清糾正。待患兒復述或演練完畢后，對掌握良好的患兒給予表揚及肯定，對其中的錯誤給予糾正，加深患兒對語言訓練內容掌握程度。(4)確認掌握。重復1～3步驟，確認患兒已掌握語言訓練的內容，即可復述及演示所有內容。(5)鼓勵堅持。確認患兒掌握語言訓練的方法后，指導患兒保持良好的依從性，強調良好的依從性對語言障礙恢復的重要性，鼓勵患兒加強練習。

1.2.2心理干預 (1)維持寬松的環境。從首次與患兒接觸開始，護士盡可能給其留下和藹、耐心、熱情、親切、細致的良好印象，回答患兒疑問時，應在輕松的基礎上不失認真。患兒語言訓練過程中有缺點或表現不佳，不給予指責或批評，只有在訓練態度上出現明顯錯誤時，才恰當地指出，對配合良好及勇敢表現時，給予鼓勵及贊揚。(2)消除不良情緒。針對性地消除患兒的不同情緒性障礙，如恐懼、焦慮、抑郁癥等。結合患兒的個性特點，采用模仿克服、自我鼓勵方法行治療恐懼情緒。采用模仿克服法，讓患兒觀看其他兒童在陌生人際間溝通、復雜音節口唇訓練，利用兒童心理易受環境影響的特點，讓其通過模仿觀察，克服內心恐懼。腭裂患兒認知能力與正常兒童差異并不明顯，良好的正面暗示有助于改善其自卑心理，指導患兒加強心理暗示不斷提升自信心，緩解自卑心理。焦慮心理會在腭裂兒童內心需求無法得到滿足時反復出現，通過加強觀察，了解患兒喜好、性格及可引發患兒焦慮的具體事件，后采用循序誘導的方式，積極鼓勵患兒，讓患兒從訓練中獲得良好的滿足體驗感。(3)心理治療。腭裂患兒的心理障礙表現具有多樣性，通過寬松的溝通環境，消除不良情緒的方式逐步引導其建立、強化自信心，積極鼓勵患兒接受語言功能訓練，通過良好的訓練逐步縮小與同齡健康兒童的差異，消除負面情緒的來源；對過往已存在的負面情緒引導合理的情緒宣泄，以治療負面情緒。

1.2.3評價指標

1.2.3.1語言恢復狀況 參考王曉蘭[7]對語音障礙評價的標準分為4級。優：說話與正常無異；良：說話有些不正常，但可以聽懂；差：說話不正常，僅在預知話題下方能理解；劣：說話不正常，無法聽懂。評價時間為干預6個月后，患兒佩戴語音聽力設備后，復述抽到文字卡的內容，由具備語言評估資格的2名護理人員從旁觀察，完成評定。若評估意見一致則為最終意見，評估意見不一致則協互協商確定。

1.2.3.2語言訓練配合依從度 配合：語言訓練過程中積極配合，可完成指定訓練內容；沉默逆反：語言訓練中，對訓練內容不滿、懷疑、反感、抵觸；煩躁惱怒：語言訓練中，存在憤怒、拒絕行為；哭鬧不配合：語言訓練中哭鬧，拒絕配合。評價時間為干預第6個月，評估者為口腔醫學中心負責語言訓練的責任護士，責任護士依據患兒在語言訓練中的表現進行評估。

1.2.3.3心理狀況評價 采用由周猛等[8]編制的兒童青少年生活質量量表下的情感量表評估患兒的心理狀況，該量表包含抑郁體驗(7個條目)、焦慮體驗(8個條目)及軀體情感(5個條目)等3個維度。采用Link 4級評分法，分為1分(沒有)、有時(2分)、經常(3分)、總是(4分)，均為反向計分，得分越低說明負性情緒越輕微，心理狀況越好，該量表經測定信度為0.800～0.911[9]。評價時間為干預前及干預6個月后。評估者為口腔醫學中心護理人員，要求其熟練掌握該量表評估方法。評估方法：于安靜的房間內，測試者向患兒簡要說明測試的目的及方法后，使用統一的調查說明語和指導語完成量表的填寫。

2 結 果

2.12組患兒語言功能恢復情況比較 研究組患兒語言功能恢復情況顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒語言功能恢復情況比較[n(%)]

2.22組患兒語言訓練配合依從度比較 研究組患兒語言訓練配合比例顯著高于對照組，研究組語言訓練沉默逆反比例顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒語言訓練配合依從度比較[n(%)]

2.32組患兒干預前后心理狀況得分比較 研究組患兒干預后的抑郁體驗、焦慮體驗及情感體驗得分均低于干預前及對照組干預后，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒干預前后心理狀況得分比較分)

3 討 論

正常語言的產生需具備以下條件：(1)正常聽覺及視覺；(2)健全的大腦語言中樞和神經核間的聯絡通路暢通；(3)健康的精神心理狀態；(4)發音器官的解剖形態正常。語音障礙是腭裂修補術后常見溝通障礙，發生率約為15.0%～24.6%，多數患兒經糾正后語音功能接近正常水平，但仍有1.0%～2.0%的患兒語言障礙可延續至成年階段。語音障礙表現為：學習及運用語言的能力長期存在困難；較低的詞匯量及牽強的語言組合能力；對話及敘述能力差。語音障礙可引發社交、學業障礙，且可伴隨焦慮、自卑、恐懼等負面心理，部分患兒可伴有軀體化及狂怒癥等。語言障礙會降低患兒的語言表達能力，影響社交及學習，不利于兒童的健康成長。語言障礙與兒童其他發育障礙或精神發育疾病密切相關，語言障礙可引發聽力障礙、智力障礙及自閉癥譜系障礙。1項針對語言障礙患兒的大樣本調查研究發現，25%～35%的語言障礙患兒將進展為自閉癥譜系[10-11]。

語言訓練是提升腭裂修補術后語言障礙患兒語言功能的重要方式。HARDIN-JONES等[12]的研究發現，早期系統性的語言訓練可有效提升腭裂修補術后患兒的語言功能，提升交際能力。周姮等[13]針對腭裂患兒的隨機對照研究發現，階段性的語言訓練有助于提升患兒高難度音節發音準確率，提升語音清晰度，改善患兒人際關系，提升生活質量。由于語音障礙的存在，以往在語言訓練中多為單向的灌輸式教育，護士側重于指導語言訓練方法，但不了解患兒掌握情況，導致患兒訓練依從性不佳、語言訓練技巧掌握欠缺。Teach-back是雙向信息傳遞模式，美國國家質量論壇推薦Teach-back可用于任何醫療保健過程[14]，Teach-back實施者通過對診斷、治療、藥物、風險等信息告知建立雙方的互信感；后向患者說明健康的行為、行動的收益，引起患者的重視及認同；耐心解釋教育的相關內容，并與患者溝通了解其認知、理解水平，通過不斷的反饋，確認患者的理解及認知，最終達到預期的掌握程度，以實現疾病管理、行為糾正、技巧掌握、理解偏差糾正等教育目的。Teach-back在國外已被廣泛應用于綜合醫院住院患者管理、慢性病延續性護理、養老機構對老年人群行為約束、青少年行為教育等[15-16]，均獲得了滿意效果。本研究顯示，觀察組經Teach-back健康教育及心理干預后，腭裂修補術后語言功能恢復情況顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。Teach-back健康教育由護士在實施語言訓練后，采用提問的方式讓患兒演示語言訓練內容，護士從中評估掌握現況，不足之處及時給予糾正、強化、提升，直至患兒完全掌握，讓語言訓練內容通過Teach-back教育方式獲得高效、準確的傳遞。MORGAN等[17]采用Teach-back教育模式，積極鼓勵患兒勇敢地在同齡兒童中演講、溝通、交流，明確Teach-back教育模式在語言障礙青少年有明顯的提升作用。

語言訓練實際工作中，掌握正確的訓練方法，堅持訓練是語言進步的保障。實際訓練過程中，患兒若存在負面情緒或家長協作配合程度不足，常出現患兒無故缺勤，部分患兒在語言訓練中抗拒性明顯，拒絕配合、哭鬧、沉默應對時有出現，這極大地影響了語言訓練的正常進行，延緩了患兒的語言進步。經Teach-back健康教育聯合心理干預后，患兒對腭裂修補術后語言障礙的認知得到提升，語言訓練后維持輕松的家庭氛圍，積極鼓勵患兒，讓患兒逐漸學習、掌握語言及溝通技巧，這對于提升其學習興趣有重要幫助，可有效提升患兒的出勤率。護士在指導患兒語言訓練中，積極地運用心理學知識，以專業技巧、心理學知識，引導其逐步擺脫負面情緒、鼓勵、強化其自信心，極大地提升患兒訓練中的配合依從性。本研究顯示，研究組患兒干預后的抑郁體驗、焦慮體驗及情感體驗得分均顯著低于干預前及對照組干預后，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明經Teach-back健康教育聯合心理干預后，可有效改善患兒的負面情緒。原因主要有：(1)Teach-back健康教育可提升患兒對語言訓練掌握技巧，良好的技巧有助于促進語言功能的恢復。(2)良好的語言功能對于增進患兒信心，對緩解自卑、焦慮、恐懼負面情緒有良好的幫助；在心理干預輔助下，通過積極的克服、消除負面心理，讓患兒逐步擺脫以往由于語言功能障礙引起的負面情緒。(3)較低的負面情緒可增進語言訓練配合依從性，有助于語言功能恢復，兩者形成良性循環，共同改善患兒的負面情緒。

綜上所述，腭裂修補術后語言障礙患兒經Teach-back健康教育聯合心理干預，有效促進患兒的語言功能恢復，提升語言訓練配合依從性，降低患兒的負面情緒。