胃腸道腫瘤住院手術(shù)患者營養(yǎng)情況調(diào)查*

孟凡蘭，肖 萍，陳虹靜

(重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶 402560)

胃腸道是人體營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收的重要場所，而胃腸道腫瘤患者存在消化吸收障礙，加之手術(shù)的創(chuàng)傷，機體的營養(yǎng)狀態(tài)會進一步受到影響，增加營養(yǎng)不足的風險。早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險給予干預(yù)和正確的營養(yǎng)支持，可減少患者住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕經(jīng)濟損失及改善臨床結(jié)局[1]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的更新和發(fā)展，營養(yǎng)支持治療得到了重視和大力推廣應(yīng)用。然而，營養(yǎng)支持的方式、方法是否規(guī)范合理，卻是一個值得關(guān)注的問題。本研究對胃腸外科手術(shù)治療的腫瘤患者進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)支持情況調(diào)查，以了解本院臨床醫(yī)生營養(yǎng)支持實施的規(guī)范化和合理性，利用營養(yǎng)指南的循證理論來指導(dǎo)臨床營養(yǎng)支持治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用連續(xù)抽樣方法，選取2018年1月至2019年10月入住本院胃腸外科行手術(shù)治療的胃、腸道腫瘤患者123例作為研究對象。其中胃癌31例，腸癌92例；文盲16例，小學及初中學歷61例，高中及以上學歷46例；男性70例，女性53例；年齡32～89歲，平均(60.2±9.1)歲，年齡大于或等于70歲的患者58例。納入標準：年齡18～90歲；住院時間大于或等于5 d；胃腸道腫瘤患者首次行外科手術(shù)者；能有效交流，正確回答問題。不具備任意一條將被排除。

1.2方法

1.2.1營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002) 根據(jù)營養(yǎng)科建議，本院護理系統(tǒng)在本院內(nèi)網(wǎng)安裝使用NRS2002作為營養(yǎng)風險篩查工具。NRS2002被中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會視為營養(yǎng)篩查有效工具的A級證據(jù)[2]，使用簡單，可信度及有效度已得到循證醫(yī)學的驗證。經(jīng)過培訓的護士每天6：30—8：00為受試者進行人體測量(身高和體重)，算出體重指數(shù)(BMI)，患者在穿病服、空腹、脫鞋的狀態(tài)下進行；詢問患者最近1周飲食及近1～3個月的體重變化情況，觀察患者病情嚴重程度，完成問卷調(diào)查。NRS2002評分內(nèi)容由3部分組成：營養(yǎng)狀況評分0～3分；疾病嚴重程度評分0～3分；年齡評分0～1分(≥70歲加1分)，總分為三者相加，≥3分即表示存在營養(yǎng)風險，<3分無營養(yǎng)風險。營養(yǎng)不足的判斷：患者BMI<18.5 kg/m2，一般狀況(身體或精神狀態(tài))差；因水腫等原因不能得到準確BMI者，以近期生化檢查指標血清清蛋白低于30 g/L者視為營養(yǎng)不足[3]。

1.2.2營養(yǎng)支持方式 (1)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)：通過鼻胃管、鼻腸管或口服給予營養(yǎng)物質(zhì)，補充商品化營養(yǎng)制劑。能量15～30 kcal/(kg·d)，氨基酸0.8～1.6 g/(kg·d)，持續(xù)5 d及以上。(2)腸外營養(yǎng)(PN)：從靜脈輸入包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等至少3種人工營養(yǎng)素的營養(yǎng)液。能量15～30 kcal/(kg·d)，氨基酸0.8～1.6 g/(kg·d)，持續(xù)使用5 d及以上，可單瓶輸注或使用三升袋。(3)EN聯(lián)合PN：2種途徑，既經(jīng)靜脈輸入也經(jīng)腸內(nèi)給予營養(yǎng)制劑，能量及氨基酸同上，持續(xù)5 d及以上。(4)營養(yǎng)素應(yīng)用不足：營養(yǎng)支持時間少于5 d；只使用氨基酸或脂肪乳者。(5)無營養(yǎng)支持：沒有輸注氨基酸及脂肪乳者。

2 結(jié) 果

2.1入院時營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不足情況 營養(yǎng)風險(NRS2002≥3分)60例，無營養(yǎng)風險(NRS2002<3分)63例。其中，胃癌患者7例營養(yǎng)不足，腸癌患者4例營養(yǎng)不足。見表1。

表1 入院時營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不足發(fā)生率[n(%)]

2.2營養(yǎng)支持情況 術(shù)前接受營養(yǎng)支持40例(32.5%)，存在營養(yǎng)風險且接受營養(yǎng)支持者31例(25.2%)，無營養(yǎng)風險接受營養(yǎng)支持9例(7.3%)；單純PN支持27例(22.0%)，EN聯(lián)合PN支持8例(6.5%)，單純使用EN支持5例(4.1%)。有營養(yǎng)風險未進行營養(yǎng)支持29例(23.6%)。手術(shù)后患者均接受營養(yǎng)支持，營養(yǎng)治療時間均超過5 d。只使用PN支持101例(82.1%)，PN聯(lián)合EN支持22例(17.9%)，無單純使用EN支持的患者；只使用PN支持的101例患者中，53例(52.5%)采用葡萄糖加氨基酸加脂肪乳靜脈輸注，48例(47.5%)采用三升袋靜脈輸注。

2.3出院時飲食恢復(fù)情況 123例患者出院時，只有2例(1.6%)恢復(fù)到正常飲食(普食)，88例(71.5%)只能進食濃流質(zhì)飲食，33例(26.8%)能夠進食半流質(zhì)飲食。

3 討 論

采用NRS2002動態(tài)評估，不僅可評估患者營養(yǎng)狀況，對臨床結(jié)局起預(yù)測作用，還可監(jiān)測營養(yǎng)支持治療的效果[3]。本研究中，11例(8.9%)患者營養(yǎng)不足，60例(48.8%)患者存在營養(yǎng)風險，胃腸道腫瘤患者的營養(yǎng)風險明顯較高，這與陳博等[4]、穆艷等[5]、金三麗等[6]的調(diào)查結(jié)果接近。胃腸腫瘤患者術(shù)前需進食流質(zhì)飲食，且多為空腹檢查，還有灌腸等術(shù)前準備，飲食營養(yǎng)攝入不足，必然發(fā)生營養(yǎng)風險高。手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致分解代謝增強，使營養(yǎng)不足狀況進一步惡化[7]。而高營養(yǎng)風險狀態(tài)會給手術(shù)后患者帶來感染、吻合口瘺及創(chuàng)面恢復(fù)慢等不良臨床結(jié)局。因此，正確篩查出有營養(yǎng)風險的患者，針對個體不同情況給予合理營養(yǎng)干預(yù)是臨床胃、腸道腫瘤患者重要的治療措施之一。

本研究中,有營養(yǎng)風險未進行營養(yǎng)支持29例(23.6%)，無營養(yǎng)風險接受營養(yǎng)支持9例(7.3%)，一方面存在有營養(yǎng)風險者沒有接受到合理營養(yǎng)支持的情況，另一方面也存在無營養(yǎng)風險者卻給予營養(yǎng)支持的過度行為。營養(yǎng)指南提出，只有NRS2002評分大于或等于3分的患者，給予營養(yǎng)支持可能受益；NRS2002小于3分的患者，給予營養(yǎng)支持對疾病治療有益作用較少[8]。故本調(diào)查中胃腸外科無營養(yǎng)風險卻接受營養(yǎng)支持者不符合指南標準。原因可能是：護士風險篩查評分錯誤(本來有營養(yǎng)風險者卻評為無營養(yǎng)風險)；醫(yī)生營養(yǎng)理念不強，憑自己的經(jīng)驗給予營養(yǎng)支持；缺乏營養(yǎng)支持團隊等。臨床中應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)指南中的標準及患者個體情況選擇營養(yǎng)支持方式。指南提出五階梯療法，依次為營養(yǎng)指導(dǎo)、口服營養(yǎng)補充、EN支持、EN聯(lián)合PN支持、全PN支持，前一階梯不能滿足患者營養(yǎng)需要時則進入下一階梯。本調(diào)查中，只使用PN支持101例(82.1%)，PN聯(lián)合EN支持22例(17.9%)，無單純使用EN支持的患者。PN支持的使用率較高，EN支持使用率較低。腸道有功能時，手術(shù)后早期使用EN符合腸道生理且符合臨床營養(yǎng)指南。腸道有屏障功能、免疫功能等，使用EN可增強腸道蠕動，避免各種功能的退化，EN液既提供胃腸道本身的營養(yǎng)需求，也能為機體合成代謝提供營養(yǎng)底物，防止腸道菌群失調(diào)及移位，利于患者康復(fù)[9-10]。EN支持率較低，可能是原因胃腸道術(shù)后需經(jīng)歷較長禁食時間，部分醫(yī)生思想保守，認為術(shù)后患者只有肛門排氣后才能進行EN支持，這也與醫(yī)生對EN優(yōu)勢與PN并發(fā)癥的重視不夠有關(guān)。研究表明，消化道手術(shù)后6 h，腸道蠕動功能已經(jīng)開始恢復(fù)[11]。本調(diào)查結(jié)果顯示，胃腸外科醫(yī)生對于較高營養(yǎng)風險患者，營養(yǎng)支持情況重PN輕EN，部分醫(yī)生憑自己的經(jīng)驗進行營養(yǎng)支持，存在結(jié)構(gòu)不合理的問題。

只使用PN支持的101例患者中，53例(52.5%)采用葡萄糖加氨基酸加脂肪乳靜脈輸注，48例(47.5%)采用三升袋靜脈輸注。三升袋是一種混合液，包含人體所需的能量、蛋白質(zhì)、微量元素、礦物質(zhì)等的各種營養(yǎng)物質(zhì)。各種營養(yǎng)物質(zhì)在無菌環(huán)境下被灌入袋中，能滿足人體代謝需求，預(yù)防機體內(nèi)分泌紊亂，降低滲透壓，減少對血管壁的刺激及靜脈炎的發(fā)生[12]。三升袋的使用，可避免各種營養(yǎng)物質(zhì)分別輸人時發(fā)生的代謝紊亂并發(fā)癥，也可避免護士頻繁更換靜脈滴注瓶，節(jié)約配制時間，減輕護理工作量，減少單瓶輸注時煩瑣的醫(yī)囑、營養(yǎng)成分的計算和營養(yǎng)物質(zhì)的不全面。因此，建議加強三升袋在PN支持中的使用。

本調(diào)查中，88例(71.5%)患者出院時飲食只恢復(fù)到流食。較多患者文化層次低，經(jīng)濟條件差，缺乏對相關(guān)營養(yǎng)知識的了解及營養(yǎng)補充的依從性，而某些患者在術(shù)后還將接受化療，所以出院后患者的飲食指導(dǎo)非常重要。研究顯示，胃癌手術(shù)出院后患者攝入的能量僅是機體需要量的65%[13]。患者出院時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)制定周密的營養(yǎng)計劃，尤其要注意對家庭照料者進行營養(yǎng)知識培訓，讓患者及家庭照料者知道營養(yǎng)的重要性。建立飲食隨訪記錄，利用微信隨時給予患者指導(dǎo)，定期舉辦面對面營養(yǎng)知識小講座，強化患者及家庭照料者營養(yǎng)意識，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，胃腸腫瘤住院手術(shù)患者術(shù)前存在較高的營養(yǎng)風險發(fā)生率，且存在術(shù)后臨床營養(yǎng)支持不合理、出院患者飲食營養(yǎng)指導(dǎo)不足等問題。雖然醫(yī)院已開展過多次PN、EN臨床診療培訓課，但醫(yī)務(wù)人員的營養(yǎng)觀念仍需要轉(zhuǎn)變，營養(yǎng)知識仍需要繼續(xù)加強培訓，并進一步推廣和應(yīng)用基于證據(jù)的臨床營養(yǎng)支持，使臨床營養(yǎng)治療更合理，使患者獲益更多。