不同抗凝劑用于兒童血液凈化中的臨床效果研究*

張偉艷，胡彩玉，王杰杰，嚴文晶，葉 蕾，徐 明

(南通大學第二附屬醫院/南通市第一人民醫院兒科，江蘇 南通 226001)

連續性血液凈化治療(CRRT)已成為重癥監護室治療危重患兒的必要手段之一[1-2]。經典的肝素抗凝具有監測方便、花費少、過量可被魚精蛋白中和等優點[3]。局部枸櫞酸抗凝因其在體外可充分抗凝，對體內凝血無影響，逐漸成為CRRT治療的首選。但其安全性及有效性在兒童中研究較少[4]，因此，本研究擬探討局部枸櫞酸與肝素抗凝在兒童CRRT中的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年6月至2018年6月該院重癥監護室收治的行CRRT治療患兒30例作為研究對象，其中膿毒血癥11例，紫癜性腎炎2例，腎病綜合征3例，病毒性腦炎5例，化膿性腦膜炎2例，重癥肺炎引起的多臟器功能衰竭7例。按照隨機數字表法分為枸櫞酸抗凝組14例與肝素抗凝組16例。枸櫞酸抗凝組男8例，女6例，平均體重(11.0±2.5)kg；肝素抗凝組男9例，女7例，平均體重(10.0±2.1)kg。2組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審查通過，所有患兒的監護人均簽署知情同意書。納入標準：年齡小于18歲并接受CRRT治療的患兒。排除標準：肝功能衰竭的患兒；膿毒性休克的患兒。肝功能衰竭的診斷標準：(1)非維生素K1依賴的凝血功能紊亂；(2)肝功能損傷生化指標；(3)有肝性腦病時國際標準化比值(INR)>1.5，無肝性腦病時INR>2.0。膿毒性休克診斷標準參考2015年版專家共識。

1.2方法 血液凈化機采用費森尤斯床旁血液凈化機。根據兒童的體重，將6.5F雙腔導管用于體重5～11 kg的患兒；體重超過15 kg的患兒采用8F～11F導管。股靜脈置管76%，頸靜脈置管24%。選用M60(Gambro)0.6 m2中空纖維濾器。血流流速(QB)為3～6 mL/(kg·min)；置換液的成分如下：Na+115 mmol/L,總Ca2+1.64 mmol/L，Mg2+0.797 mmol/L,Cl-115.65 mmol/L,速度(Qf)為35～45 mL/(kg·h)，采用0.4%的枸櫞酸鈉抗凝劑(四川南格爾)自動脈端泵入，速度為(mL/h)=(1.5～2.0)×QB。10%的葡萄糖酸鈣自靜脈端泵入，速度為(mL/h)=(0.1～0.2)×QB，5%碳酸氫鈉與置換液從后置換泵入血路，5%碳酸氫鈉速度為(mL/h)=(0.01～0.02)×Qf。維持游離的鈣離子水平為0.25～0.35 mmol/L。肝素抗凝的初始計量為0.3～0.5 mg/kg,隨后輸注的肝素為0.1～0.5 mg/(kg·h),維持活化部分凝血酶原時間(APTT)在正常值的1.5倍左右。在治療前后分別測定機體血清肌酐(SCr)、血氣分析、電解質、APTT，并觀察枸櫞酸抗凝中常見的并發癥(低鈣血癥、代謝性堿中毒、枸櫞酸蓄積等)。

2 結 果

2.12組濾器使用時間比較 與肝素抗凝組比較，枸櫞酸抗凝組的平均治療時間、濾器使用時間更長，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組濾器使用時間比較

2.22組患兒治療前后血清肌酐、血氣分析、電解質及APTT指標比較 CRRT治療前，2組患兒SCr、乳酸、pH、HCO3-、游離Ca2+、APTT比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組患兒SCr、乳酸、pH、HCO3-均較前好轉，APTT治療后較前明顯延長，差異均有統計學意義(P<0.05)；而2組游離Ca2+與治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組患兒SCr、乳酸、pH、HCO3-、游離Ca2+比較差異均無統計學意義(P>0.05)；肝素抗凝組較枸櫞酸抗凝組APTT延長，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患兒治療前后血清肌酐、血氣分析、電解質及APTT比較

2.32組患兒不良事件發生情況比較 2組患兒CRRT治療中發生的不良反應發生情況，見表3。

表3 2組患兒不良事件發生情況比較(n)

3 討 論

近年來，CRRT作為一種體外循環技術不斷發展，由于其可以在床邊進行，血流動力學穩定，更適合于危重患兒的治療[5]。目前，其應用已經不再局限于腎臟病，在創傷、中毒、重癥感染及多臟器功能障礙綜合征等危重病癥的搶救中發揮了重要作用[6-7]。CRRT不僅可以清除炎癥細胞因子，同時也可以調節機體的內環境穩態[8-9]。CRRT的優勢在于其治療的連續性，但治療過程中會有多種因素導致濾器過早凝血而中斷治療，濾器過早凝血不僅會延長下機時間，降低治療效率，影響治療效果，而且頻繁更換濾器和管路還會額外增加血液的丟失，導致醫護人員的工作量增大，患兒感染和血栓栓塞風險增加。為了保證治療的順利進行，CRRT過程中通常需要持續抗凝。目前，臨床上使用最廣泛的抗凝劑為普通肝素，其優點在于半衰期短、有相應的拮抗劑、臨床應用經驗豐富、實驗室檢測方便等，在沒有禁忌證的情況下仍是主要選擇[10-11]。普通肝素的常見并發癥為出血和肝素誘導的血小板減少癥[12]。枸櫞酸抗凝最近在CRRT的運用中越來越多[13-14]。枸櫞酸抗凝相對復雜，需要根據指南提前設計好局部枸櫞酸抗凝方案，還需要評估患兒清除枸櫞酸鹽的能力，同時盡早發現并發癥并及時處理[15]。目前,已報道的枸櫞酸抗凝模式已有60多種，這些抗凝方式有其特定的置換液配比和抗凝方式[16]。其基本原理為動脈端輸入枸櫞酸鈉，置換液從前稀釋或后稀釋進入，葡萄糖酸鈣再從靜脈端輸入。目前已有不少文章報道了枸櫞酸抗凝在成人CRRT中的有效性[17]，白科等[18]報道改良局部枸櫞酸抗凝在兒童CRRT治療中安全有效，但罕有文獻報道局部枸櫞酸和肝素抗凝在兒童CRRT中的比較。

本研究探討了局部枸櫞酸與肝素抗凝在危重兒童CRRT中的治療效果。結果顯示，枸櫞酸抗凝組的治療時間和濾器使用時間均高于肝素抗凝組。在治療前，2組的血氣分析、電解質、血清肌酐、凝血功能無明顯差異，CRRT治療后，2組血氣分析、電解質、血清肌酐基本無差異，但肝素抗凝組APTT明顯高于枸櫞酸抗凝組。2組CRRT治療后其血氣分析、電解質、血清肌酐均較前改善。肝素抗凝組有2例出現出血，7例出現凝血情況。枸櫞酸抗凝組有4例發生低血鈣，3例發生代謝性堿中毒，考慮與枸櫞酸在體內代謝生成碳酸氫鹽有關；2例發生枸櫞酸蓄積，考慮與枸櫞酸劑量偏大有關。

綜上所述，局部枸櫞酸抗凝是兒童CRRT安全有效的抗凝方法，能減少凝血，延長濾器的使用壽命，建議推廣使用。