臨床藥師參與老年患者慢病管理的應用模式及效果評價

北京市和平里醫院（100013）閆曉媛 林紅 羅衛華 張輝 王雅麗 趙香妍 王蓓 李培 劉宇博 姚海濤

慢性非傳染性疾病（Chronic noncommunicable diseases，NCDs）又稱慢病，是一類起病隱匿、潛伏期長、病程長且緩慢、病情遷延不愈、缺乏確切的生物病因證據、無明確“治愈”指征的疾病總稱[1]。我國慢病患者數量正在逐年增多，據統計，目前我國已有2.6億經醫生明確診斷的慢病患者[2]。全國慢病死亡人數占總死亡人數的86.6%[3]。

慢病管理（Chronic disease management，CDM）是指組織慢病專業醫生、藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量并降低醫藥費用的一種科學管理模式[4]。上世紀70年代，我國已開展醫學慢病管理，漸漸形成了醫護結合的慢病管理模式，與此同時，慢病患者需要長期藥物治療和疾病的日常管理，但長期用藥帶來的藥品不良事件、藥物劑量不準確等問題攀升，導致疾病的風險隨之升高。隨著藥學的發展和患者對于用藥安全意識的覺醒，在慢病管理方面，藥師也需要發揮自身的專業優勢，尋求一種合理、有效的工作模式，參與到慢病管理當中去。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象資料 收集我院2019年1月1日～12月31日入院的神經內科及內分泌科老年慢病患者103例，年齡61～82歲之間，按慢病管理模式分為：醫護管理組（51例）、醫護藥管理組（52例）。醫護管理組中男女患者比例為17∶34，平均年齡（74.20±6.15）歲；醫護藥管理組中男女患者比例為24∶28，平均年齡（74.46±6.17）歲；醫護管理組和醫護藥管理組中合并兩種慢病的分別有9例、12例，合并3種慢病的分別有15例、11例，合并4種慢病的分別有16例、16例，合并5種慢病的分別有10例、11例，合并6種慢病的分別有1例、2例。

1.2 納入標準 ①年齡（60歲以上），②同時患有兩種及兩種以上慢性疾病，③自愿加入并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①長期臥床。②無法自主表達，意識不清，精神及心理異常。③辦其他危重癥疾病，如：心力衰竭、呼吸衰竭、腎臟衰竭、肝臟衰竭。

1.4 退出標準 ①無法繼續隨訪及復診。②出現以上排除情況。

1.5 方法 患者入院后，藥師進行藥學問診，出院后跟蹤隨訪，醫護管理組按照正常醫護管理模式，醫護藥管理組在患者住院期間，進行藥學干預。

1.5.1 所有藥學干預均遵照標準流程，首先進行藥學問診，完善患者個人史（病史、用藥史、過敏史）和家族史，為患者建立健康檔案；評估患者的用藥風險點，結合既往用藥史，進行藥物重整，對臨床醫生制定的初始治療方案，在藥物的優化選擇、聯合給藥及用藥安全等方面為醫師提供專業化的建議。在治療過程中，除進行藥學監護外，根據患者對疾病的認知度和管理能力、疾病特點，設定患者初始治療目標，給予患者初始用藥和健康教育，采取一系列干預措施，提高患者治療的依從性，為提高患者的生活質量奠定基礎；出院后，臨床藥師可為其制定個性化“出院用藥指導、隨訪及自行監測計劃”，同時培訓患者慢病管理的相關知識，確認患者獲得自我疾病管理的能力。出院后在第3周、1個月、3個月、6個月分別進行隨訪，隨訪形式以咨詢窗口，電話，微信等方式。

附表1 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

附表2 兩組生活方式改善情況比較[n(%)]

1.5.2 所有的藥學行為均具有標準化表格，通知記錄完整。

1.6 考察指標

1.6.1 用藥依從性評價 采用《Morisky服藥依從性量表》[5]內容進行評分，滿分為8分，得分＜6分為依從性差，得分6～8分為依從性中等，得分8分為依從性好。

1.6.2 不良反應發生率 計算不良反應發生率，即發生率＝NCDs患者用藥后發生不良反應的例數/總組例數×100%。

1.6.3 再住院率 排除因其他疾病和康復治療入院，統計因缺血性腦卒中再發作而再次入院患者的再入院率，再入院率=再入院病例數/總病例數×100%。

1.6.4 生活方式改善情況 患者生活方式改善情況：以藥學問診形式調查患者治療前后吸煙、飲酒、高鹽飲食、高脂飲食等生活方式的改善情況，用改善率表示，改善率=（治療前人數－治療后人數）/治療前人數×100%。

1.6.5 患者滿意度調查 以問卷調查的方式進行評價，滿分100分，其中80～100分為非常滿意，一般滿意為60～79分，不滿意為60分以下，非常滿意率＋一般滿意率作為總滿意率，對比兩組慢病患者管理滿意度的差異性。

1.7 統計學方法 本次研究中所有數據采用SPSS24.0統計學軟件分析，計量資料以x±s表示，計數資料以例數（n）和百分率（%）表示，數據比較分別采用t檢驗或χ2檢驗，當P＜0.05時表示組間差異有統計學意義。

2 結果

2.1 藥師參與后用藥依從率比較 出院1個月后，醫護藥管理組患者藥學干預后用藥依從性達到中等及以上的患者高達98.08%（51/52），而醫護管理組患者常規管理用藥依從率僅為80.39%（41/51）。前者顯著高于后者，經組間比較其差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 藥師參與后用藥不良反應發生率比較出院后1個月，醫護管理組出現肝功能異常4例，腎功能異常2例，胃腸道不良反應2例，肌酸激酶升高1例；醫護藥管理組肝功能異常1例，胃腸道不良反應5例。醫護藥管理組的不良反應率為11.54%，低于醫護管理組的17.65%，但差異無統計學意義。見附表1。

2.3 藥師參與后急診、再住院率比較 患者出院后3個月，醫護藥管理組再次急診或住院率3.85%（2/52）低于醫護管理組的5.88%（3/51），經組間比較其差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 藥師參與后生活方式改善情況比較 醫護藥管理組與醫護管理組進行對比，在出院后的1個月的回訪中發現，醫護藥管理組的患者吸煙、飲酒、不健康飲食的情況均有所下降，而規律運動的情況有所增加。見附表2。

2.5 患者滿意度調查比較 醫護藥管理組患者干預后對治療的滿意度高達96.15%（50/52），而醫護管理組患者對治療的滿意度僅為72.55%（37/51），經組間比較其差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

老年人作為慢性病患病的高危人群，需要長期服藥、多重用藥，在合理用藥、藥物咨詢、健康保健咨詢等方面都有強烈需求[6]。由以上數據得知，臨床藥師所提供的專業的藥學服務，不僅可以提高老年患者的用藥依從性，減少不良反應的發生，同時可以降低患者的急診及再住院率，改變患者的不良生活習慣，達到患者自我管理的目的。