表現為反復短暫性腦缺血發作的高血壓腦干腦病1例并文獻復習

呼君曉，馬麗麗，劉美香

1 病例資料

患者，女，37歲，教師，以“發作性右側肢體麻木、力弱1 d”為主訴(于2019年3月8日)入院?；颊哂谌朐呵? d上午正講課時突發右側肢體麻木，繼而力弱，右上下肢活動不能，伴言語不清，無頭暈、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐等，癥狀持續約數分鐘緩解，未行診治。當晚約11點上述癥狀再次發作，約數分鐘后緩解，到當地縣醫院住院，就診時血壓258/120 mmHg，查顱腦CT排除出血，給予藥物治療(具體不詳)。次日晨上述癥狀再發，持續將近1 min緩解，來我院。既往史：高血壓病史7 y，7 y前及8 m前兩次妊娠(剖宮產)，妊娠期間有妊高癥，終止妊娠后血壓波動于150～140/100～90 mmHg，未規律用藥；10 m前因頭外傷在外院查頭部磁共振無異常；15 d前因宮外孕行左側輸卵管切除手術；無心臟病、糖尿病、腦卒中等病史；無煙酒史。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏66次/min，呼吸15次/min，血壓196/117 mmHg。內科系統查體無異常，神經系統查體無異常。入院診斷：① 腦干病變查因；②高血壓病3級(極高危)。輔助檢查：血常規示：血紅蛋白98 g/L↓、紅細胞計數4.38×1012/L、血小板總數418×109/L↑；血脂：膽固醇 5.95 mmol/L↑、甘油三酯 2.07 mmol/L↑、高、低密度脂蛋白未見異常；腎功：尿素2.40 mmol/L↓、肌酐52.0 mmol/L；尿微量白蛋白426.6 mg/L↑；余血凝指標、肝功能、電解質、血糖、同型半胱氨酸、肌酸激酶、甲狀腺功能、血漿腎素活性、血管緊張素Ⅰ和Ⅱ、醛固酮、皮質醇、促腎上腺皮質激素、兒茶酚胺及其代謝產物、控感等未見異常。心電圖：竇性心律，側壁導聯T波低平。心臟彩超：輕度左心房、左心室擴大，二尖瓣、主動脈瓣關閉不全，LVEF72%。頸部血管彩超：頸部動脈粥樣硬化并粥樣硬化斑塊形成(左頸動脈竇部混合回聲斑塊，IMT 0.29 cm)，右椎動脈顱外段發育不良。TCD：左椎動脈顱內段血流速度偏快。甲狀腺、雙腎、腎動脈、腎上腺彩超未見異常。頭部磁共振：腦橋腹側稍偏左份類圓形異常信號(見圖1A-G)，考慮為血管源性水腫而非腦梗死引起細胞毒性水腫。頭部CTA：右側大腦前動脈A1段及右側椎動脈纖細，左側椎動脈走形迂曲，考慮發育所致，余無明顯異常。腦橋左側異常信號處略腫脹，增強磁共振異常信號未見強化(見圖1H-I)，MRS示顱內CHo峰明顯增高，NAA峰未見明顯下降，考慮非腫瘤性病變。診斷：高血壓腦干腦病(hypertensive brainstem encephalopathy，HBE)。入院3 d晨又出現發作性右側肢體麻木1次，持續約5 min緩解，測血壓180/114 mmHg。隨后調整治療，予以烏拉地爾泵入控制血壓，甘露醇降顱壓改善腦腫脹，加用特拉唑嗪片 2 mg口服 1/d，硝苯地平控釋片30 mg口服 2/d，血壓控制在130～150/80～100 mmHg，后癥狀未再發作。2 w后復查頭部磁共振示原腦橋類圓形異常信號較前消退(見圖2)，痊愈出院。

A：T1WI等信號；B-C、G：T2WI、FLAIR呈稍高信號；D-F：DWI等信號，ADC、T2*稍高信號；H-I：顱腦增強腦橋異常信號未見強化

T2WI、FLAIR腦橋左側異常高信號較前消退

2 討 論

高血壓腦病(hypertensive encephalopathy，HE)是可逆性后部白質腦病綜合征的一個子集。它通常涉及后腦幕上結構，但也會發生變化。然而，孤立性腦干侵犯是罕見的，稱為HBE。HBE由Chang等在1999年首次提出[1]，多由嚴重且未經控制的高血壓引發，以腦干受累為主，臨床影像分離且經及時控制血壓可完全治愈的可逆性腦部損傷[2]。據報道HE多發生在50～60歲，涉及腦干的HE通常發生在40 歲[3]。

2.1 發病機制 發病機制仍不完全清楚，存在爭議，有兩種學說已被廣泛認同。腦血管痙攣學說：急劇的血壓升高導致腦血管強烈收縮或痙攣，進而引起低灌注和腦組織缺血。但多數患者在血壓在迅速控制后臨床與影像表現呈可逆性，很少發生缺血性梗死或持續的神經功能缺損情況。自動調節崩潰學說：當血壓突然增高超出腦血管自我調節時，腦血管被動擴張，管壁通透性增加，血管內液體透過血腦屏障漏出到血管周圍間隙，導致腦水腫。

HBE的發生可能與以下三方面因素相關：(1)交感神經分布差異：由于后循環的交感神經分布較前循環稀疏，當血壓急劇升高時交感神經興奮可引起前循環的血管收縮，起到相對保護作用，而將壓力轉入后循環，使其出現高灌注。(2)顱內血管解剖學特性：前循環中雙側頸內動脈成對存在，后循環中雙側椎動脈匯合成基底動脈，而且椎動脈較頸內動脈管徑小，這就導致后循環的血管對突然升高的血壓緩沖能力更差[4]。(3)與血壓升高的速度可能有關：腦血管的自我調節功能在不同區域有所不同，腦深部區域的自我調節功能比腦表層區域的自我調節功能運行得更好[5]。腦深部區域直接由載體動脈(如大腦中動脈、后動脈或基底動脈的分支)供應，如供應腦橋的穿支血管從基底動脈上垂直發出，皮質和皮質下由終末支動脈供給，前者比后者常承受更高的動脈壓力。因此，血壓上升速度較緩時引起小腦幕上白質水腫，幕下腦組織很少或不受影響，急遽上升的高血壓則會累及幕下腦組織[6]，提示急遽上升的高血壓是HBE發生的必要條件。

本病例患者平素血壓波動在150～140/100～90 mmHg左右，就診時血壓258/120 mmHg，短期內血壓迅速升高，為本次發病的主要原因。腦橋局部病灶符合血管源性水腫特點，其機制考慮與腦血管自動調節崩潰有關。患者發作性肢體麻木、力弱癥狀，考慮可能與以下兩點有關：(1)腦橋局部水腫壓迫穿支血管或神經；(2)同時存在腦血管痙攣收縮情況：交感神經在前后循環分布不同，是否存在調節過度導致前循環血管痙攣收縮，導致一過性腦缺血發作。具體機制仍不明確，需進一步探討。

2.2 臨床表現和影像學特點 HBE是一種急性神經癥候群，臨床表現主要有血壓升高、頭痛、嘔吐、視覺改變、精神狀態改變、癲癇和神經功能缺損等癥狀。HBE的顯著特點為明顯的臨床-影像學分離[7]，例如Morello等[8]曾報道1例HBE的病例，影像學檢查發現腦橋大片水腫，臨床癥狀僅表現為頭痛。本文對近年國內報道的23例HBE病例總結[9～21]：①發病平均年齡41歲，男性占多數。②發病時存在嚴重高血壓180～260/100～170 mmHg，平均血壓220/133 mmHg。③頭痛15例(65%)、頭暈10例(43%)、惡心/嘔吐8例(35%)、肢體麻木/力弱8例(35%)、視物模糊7例(30%)、意識障礙5例(22%)、構音障礙3例(13%)、肢體抽搐2例(9%)為發病時典型的臨床癥狀。④影像學提示腦干異常信號，其中腦橋受累最為常見，經積極降壓治療后異常信號得到改善。

HBE影像學表現較重，腦橋往往是最常受累部位，多表現為腦橋廣泛的血管源性水腫，可累及小腦、中腦、延髓、丘腦、側腦室周圍、額顳葉等部位。病變在CT上通常表現為低密度。在磁共振上T1WI呈低或等信號、T2WI、FLAIR呈高信號、DWI呈低或等信號、ADC呈高信號，可與細胞毒性水腫相鑒別。部分HBE病人可合并病變處出血，表現為CT上高密度，磁共振T2*上低信號。經及時控制血壓后，上述異常影像可短時間內恢復。

本例HBE病例特點為：中年女性，既往有高血壓、妊高癥病史，且未經控制，短期內血壓急劇上升，臨床表現為單純的TIA反復發作，右側肢體麻木，伴或/不伴同側肢體力弱，且隨血壓下降，臨床發作時癥狀逐漸減輕。MRI示腦橋腹側偏左為血管源性水腫，呈臨床-影像學分離現象，經治療血壓控制，臨床癥狀未再發作，2 w后原腦橋異常信號較前消退，呈可逆性，符合HBE的診斷[22]?；颊甙l病始終無頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高的臨床癥狀，考慮與病變僅累及腦橋，未引起明顯的顱內壓增高有關。本例病人易與急性缺血性腦卒中患者相混淆，需引起臨床及放射科醫生重視，凡有嚴重高血壓的病人，有神經功能缺損癥狀，必須行頭部磁共振檢查，特別是具備臨床-影像分離特征的，要考慮到HBE的可能。頭部磁共振要包括DWI與ADC序列，以鑒別血管源性與細胞毒性水腫。有條件者可加T2*序列，以排除顱內微出血。

2.3 鑒別診斷 HBE需與腦干梗死、腦橋中央髓鞘溶解癥(CPM)、腦干腦炎、腦干腫瘤、顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成、神經白塞病等相鑒別。腦干梗死可通過與影像學相匹配的持續的臨床癥狀、神經功能缺損體征及DWI信號不同相鑒別。CPM可能會產生類似的放射學影像，特征性輔助診斷指標之一為血鈉低，本例患者血鈉濃度正常。通過腦脊液檢查，可與腦干腦炎相鑒別。腦干腫瘤往往起病緩慢，臨床癥狀呈進展性加重，磁共振顯示占位明顯，一般第四腦室和橋前池常因受壓而變形。腦靜脈竇血栓形成磁共振顯示腦水腫、腦梗死或出血，可出現“條索征”、“空delta征”，磁共振靜脈成像可見深、淺靜脈竇狹窄、充盈缺損或閉塞。患者缺乏皮膚和眼部癥狀、口瘡和明確的腦干癥狀，不支持神經白塞病。

2.4 治療與預后 本病關鍵在于早期識別并及時干預。治療方面主要是去除病因、控制血壓，早期血壓控制不佳時，可靜脈連續泵入烏拉地爾、硝普鈉、硝酸甘油等，根據個體情況，使血壓降至理想水平。待血壓穩定后可改為口服藥物。本病具有可逆性，早期診斷，及時控制穩定血壓則預后良好，延遲診斷及治療可能導致組織永久性損傷。