3例先天性肌強直的臨床特點和基因分析

宋 佳，張杰文，李 剛，付 俊，龐 咪，馬明明

先天性肌強直(myotonia congenita，MC)為罕見的遺傳性、非肌營養不良性肌強直疾病，分為常染色體顯性遺傳型(Thomsen型)和常染色體隱性遺傳型(Becker型)，Becker型通常表現為更嚴重表型，其致病基因為位于7q35區的電壓門控的氯離子通道蛋白-1(chloride channel 1，CLCNl)基因，有23個外顯子。本病基本特征是肌肉主動收縮后放松困難，即肌強直，于休息一段時間后運動起始時明顯，重復運動后肌強直減輕(溫暖現象)，可有顯著肌肉肥大[1]。MC的發病率小于1/10萬[2，3]，至今我國報道的CLCNl基因突變證實的MC家系有10余個?，F報道我科于2016年1月至2018年11月收治的CLCN1基因證實的3例來自不同家系的MC患者的臨床、病理及基因改變特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

例1，女，51歲。自幼久坐后起步時感下肢僵硬，反復活動數秒后緩解，勞累或緊張時加重，寒冷時未覺癥狀加重，雙手無僵硬感，發病來癥狀無明顯加重，未明顯影響生活。父母非近親婚配，其姐姐及父親有類似癥狀，但均未曾就診，余家庭成員無類似癥狀(系譜圖見圖1)。查體：身高165.5 cm，體重58.5 kg，高級皮質功能及顱神經檢查無異常，無明顯肌肉萎縮或肥大，四肢肌張力、肌力正常，無握拳后松開困難，叩擊肌肉未見明顯肌球，感覺無異常，四肢腱反射正常，病理征陰性。輔助檢查：CK 38 U/L(正常值范圍50～310 U/L)，余抽血化驗包括血常規、電解質、肝腎功能、甲狀腺功能亦均無異常。肌電圖：四肢遠近端肌肉可見肌強直電位；四肢運動、感覺神經傳導未見異常。

□健康男性 ■男性患者 ○健康女 ●女性患者 先證者

例2，男，27歲。14 y前(13歲)出現上樓或跑步起始動作遲緩，感下肢僵硬、小腿明顯，活動幾秒后恢復正常，冬季癥狀較夏季明顯；5 y前出現雙手握拳后不能立即伸直手指，反復活動數次后手指可伸直；睜閉眼、飲水、吞咽、言語無異常，無肌無力、肌肉萎縮、肌跳或肌痛。查體：身高172 cm，體重69 kg，高級皮質功能及顱神經檢查無異常，四肢肌肉容積飽滿，四肢肌張力、肌力正常，握拳后松開困難，叩擊肌肉未見明顯肌球，感覺無異常，四肢腱反射正常，病理征陰性。家系中無其他類似患者。輔助檢查：CK 144 U/L(正常值范圍50～310 U/L)，促甲狀腺素5.14 μIU/mL(正常值范圍0.27～4.2 μIU/mL)，同型半胱氨酸60.55 μmol/L(正常值范圍5～15 μmol/L)，葉酸及維生素B12均正常，催乳素16.57 ng/ml(正常值范圍2.64～13.13 ng/ml)，雌二醇66.59 pg/ml(正常值范圍<53 pg/ml)，血常規、電解質及肝腎功能均無異常。心電圖無異常。肌電圖：四肢遠近端肌肉可見肌強直電位，伴輕度肌源性改變(左側三角肌MUP時限稍窄)。下肢肌肉核磁無異常。

例3，男，24歲。自幼出現雙手突然用力困難，用力握拳后松開緩慢、重復數次后緩解，有時打哈欠、打噴嚏或大笑時閉口緩慢，快速或用力閉眼后睜眼緩慢、重復數次后緩解；9歲左右跑步起始或上樓梯最初數階時雙下肢僵硬，起跑時更易出現。12歲左右出現久坐后起步時下肢僵硬，有時跑步時間長時也出現雙下肢僵硬。上述癥狀冬天較明顯。無肌跳、肌痛，無脫發、視力下降。家系中無其他類似患者。查體：身高178 cm，體重74 Kg，高級皮質功能檢查無異常，用力閉眼后睜開緩慢、用力握拳后松開緩慢、重復數次后均可緩解，叩擊大魚際肌可見肌球，雙足下垂、內翻，扁平足，四肢肌肉容積飽滿，四肢肌張力、肌力正常，感覺無異常，右側跟腱反射減弱、余腱反射正常，病理征陰性。輔助檢查：抽血化驗包括CK、血常規、電解質、肝腎功能、甲狀腺功能等均無異常。肌電圖提示四肢遠近端肌肉可見肌強直電位。下肢肌肉核磁無異常。

1.2 肌肉活體組織檢查 3例患者簽署知情同意書后行開放性肱二頭肌或腓腸肌活檢。新鮮肌肉標本經液氮冷卻的異戊烷速凍，恒溫冷凍切片機切片，片厚10 μm，行蘇木精-伊紅(HE)、改良Gomori 三色(MGT)、還原型輔酶I四氮唑蘭還原酶(NADH-TR)、琥珀酸脫氫酶(SDH)、細胞色素C氧化酶(COX)、糖原(PAS)、油紅O(ORO)和ATP酶(PH4.2、4.4、10.4、10.7)染色，于光學顯微鏡下觀察。

1.3 基因檢測 經知情同意后，3例患者及例3家屬均用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管抽取外周靜脈血4 ml，DNA提取采用天根生化科技(北京)有限公司的血液/組織/細胞基因組提取試劑盒，操作步驟按照廠家說明書進行。DNA抽提后用瓊脂糖凝膠電泳和紫外分光光度儀檢測純度及含量。提取的DNA送北京金準基因公司進行二代測序，并對得到的變異進行Sanger測序驗證；另外，還使用三重PCR方法擴增例2患者DMPK基因的CTG重復序列。

2 結 果

2.1 3例患者臨床特點 3例患者中男2例，女1例，年齡24～51歲，其中例1、例3為幼年起病，例2少年早期起病。例1、例2首發癥狀為下肢僵硬，例3為手部僵硬；例1、例2的肌強直癥狀主要累及肢體肌，例3除四肢外口輪匝肌及眼肌也受累；例1、例2均僅于運動起始時出現肌強直，例3除運動起始時出現肌強直外、長時間跑步時也出現強直；3例患者癥狀均于反復活動后緩解；3例患者中2例于冬季或寒冷時癥狀加重，另1例勞累或緊張時加重。查體示僅例3有叩擊強直及骨骼畸形。

2.2 3例患者輔助檢查結果 3例患者的CK均正常。肌電圖均顯示有強直電位。3例患者中有2例查下肢肌肉核磁均正常。例1、例3的肌肉病理均顯示輕微肌源性病理改變，均出現肌纖維輕度大小不等，均見散在萎縮纖維，可見核內移及核聚集(見圖2B)；例2的肌肉病理未見明顯異常(見圖2A)。

A：例2HE染色示未見明顯異?！?00；B：例3HE染色示肌纖維輕度大小不等，少數散在小圓萎縮纖維及核內移纖維，偶見核聚集×100

2.3 3例患者基因檢測結果 3例患者均發現CLCN1基因突變，共發現4個CLCN1基因點突變，其中3個為錯義突變、1個為無義突變。例1患者在CLCN1基因8號外顯子發現一處雜合突變，c.907T>C(胸腺嘧啶>胞嘧啶)，導致氨基酸改變p.W303R(色氨酸>精氨酸)，為已報道過的突變位點；該家系中其他成員拒絕行基因檢測。例2患者在CLCN1基因6號外顯子發現一處雜合突變，c.762C>G(胞嘧啶>鳥嘌呤)，導致氨基酸改變p.C254W(半胱氨酸>色氨酸)，該突變位點未報道過；例2患者父親及母親拒絕行基因檢測；例2患者DMPK基因CTG三核苷酸重復次數分別為12和12次(CTG重復次數正常范圍534次)。例3患者CLCN1基因存在復合雜合突變，即外顯子16的c.1876C>T(胞嘧啶>胸腺嘧啶)和外顯子13的c.1408A>G(腺嘌呤>鳥嘌呤)，分別造成p.R626*(精氨酸>終止)和p.M470V(甲硫氨酸>纈氨酸)氨基酸改變，前者為已報道過的突變位點，后者未報道過；其母親及其子c.1876C>T位點存在雜合突變，其父親c.1408A>G位點存在雜合突變，其妹此兩位點均無突變(見圖3)。

A：例1外顯子8的 c.907T>C突變；B：例2外顯子6的c.762C>G突變；C、D：例3外顯子16的c.1876C>T 突變及外顯子13的c.1408A>G突變

3 討 論

3例患者幼年或少年早期起病，主要表現為運動起始肌肉僵硬、活動困難，重復運動后減輕，均無明顯肌無力或肌肉萎縮，有或無陽性家族史，CK均正常，肌電圖均顯示有強直電位，骨骼肌病理提示輕微肌病樣病理改變或正常，臨床上高度懷疑先天性肌強直，二代測序均發現CLCN1基因突變，MC診斷明確。

1876年，Thomsen首先描述了常染色體顯性遺傳先天性肌強直，突出表現為強直、重復肌肉收縮后強直減輕；1957年，Becker描述了常染色體隱性遺傳先天性肌強直，與顯性型臨床表現相似，強直分布更廣泛，伴有短暫無力[4]。先天性肌強直起病年齡常為嬰兒期到兒童期，也可青少年期發病[3，5]，絕大多數以下肢先受累且較嚴重[4]，本研究3例患者中2例(例1、例2)Thomsen型均以下肢肌強直為首發癥狀，例2患者強直之后波及手部肌，另1例(例3)Becker型以手部肌強直為首發癥狀，之后強直波及口輪匝肌、眼肌及下肢肌。MC患者的肌肉強直以休息一段時間后運動起始時明顯，快速的隨意運動或刺激也會誘發肌肉強直[1]，本研究中2例顯性型僅于運動起始時出現強直，另1例隱性型除運動起始時出現肌強直外、跑步時間長時也出現強直。據報道，寒冷、疲勞或饑餓時癥狀可加重[6，7]，本研究3例患者中2例冬季時癥狀加重，另1例勞累或緊張時癥狀加重。

肌肉病理對鑒別非萎縮性肌強直和強直性肌營養不良非常重要。本研究中2例患者肌肉病理顯示輕微肌病樣病理改變，另1例肌肉病理未見明顯異常。MC患者肌肉活檢可正常，也可表現為肌源性改變，但肌纖維大小不等，肌纖維肥大，2B型纖維缺失，核內移以及線粒體異常聚集都不特異[1]。

強直性肌病包括非萎縮性肌強直和強直性肌營養不良，前者又包括CLCN1基因突變引起的MC和編碼骨骼肌鈉離子通道α亞單位的SCN4A基因突變引起的先天性副肌強直和鈉通道肌強直等[2]。非萎縮性肌強直有時單純依靠臨床表現難以區分，強直性肌營養不良在疾病早期尚未出現肌肉無力和萎縮時臨床上也難以和非萎縮性肌強直鑒別開。Sun等[8]發現30%～ 60% MC患者的臨床診斷結論與基因檢測結果相悖；Milla等[9]研究發現72例臨床診斷為MC的先癥者中33例發現CLCN1基因突變。因此，基因檢測是MC確診必需的。CLCN-1是介導骨骼肌細胞膜氯離子傳導的電壓依賴性離子通道，該通道在穩定肌肉靜息電位和促進動作電位的復極化中起著重要的作用，CLCN1基因的突變可能導致通道開放率下降，使膜過度興奮，表現為肌強直[1，6]。至今，CLCN1基因已有超過200個致病突變被識別，其中大多數是點突變[9]。CLCN1基因突變引起常染色體顯性或隱性遺傳的MC，一些突變同時表現出兩種遺傳模式，但機制尚不清楚[10]。本研究中3例患者發現的4個突變位點均為點突變，其中2例為單雜合突變、符合常染色體顯性遺傳模式，1例為復合雜合突變、符合常染色體隱性遺傳模式。

MC多呈良性過程，多于成年后癥狀趨于穩定，早期診斷明確可幫助及早判斷患者預后。先天性肌強直的治療原則是降低肌膜的興奮性，不是所有的患者都需要治療除非肌強直明顯影響患者的生活，美西律被發現能有效控制強直癥狀且可被廣泛耐受[2]。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突