氯吡格雷聯合阿司匹林治療冠心病合并eGFR降低病人的藥物敏感性分析

王茂林，祖 磊，石世強

冠心病病人經皮冠狀動脈介入治療術后采用氯吡格雷聯合阿司匹林治療能明顯提高病人的臨床療效及生存率，特別是對于降低病人支架內再狹窄的發生率有重要意義[1]。目前有關冠心病合并腎小球濾過率(eGFR)降低病人采用氯吡格雷治療效果的相關研究報道仍較少，尤其是對藥物敏感性及血小板抑制率的影響報道更是少見，阿司匹林是臨床上治療心血管病最經典的藥物之一，特別是在溶栓治療和抗血小板聚集方面有很好的療效。二磷酸腺苷(ADP)受體途徑是機體內一條重要通路，而氯吡格雷可通過抑制該通路的活性發揮作用。臨床上采用雙聯抗血小板藥物治療冠心病合并eGFR降低病人的療效受多個因素的影響，目前血小板ADP受體抑制率可通過血栓彈力圖來測定[3]，基于此，我院開展相關研究，探討氯吡格雷聯合阿司匹林治療冠心病是否合并eGFR降低病人的藥物敏感性，并分析其對ADP受體抑制率的影響?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年10月我院收治的經冠狀動脈造影確診為冠心病病人的臨床資料。排除標準：(1)入院原因為急性心肌梗死；(2)具有重大疾病家族史、患有惡性腫瘤及肝功異常；(3)腎功能不良且已進行腎透析治療；(4)免疫系統重大疾病。將所有采用負荷量為300 mg氯吡格雷(ADP受體抑制劑)聯合0.3 g阿司匹林(花生四烯酸途徑抑制劑)治療，或給予75 mg/d氯吡格雷和0.1 g/d阿司匹林治療超過7 d且不滿足排除標準的病人納入研究，共納入233例，其中女77例，男156例，年齡30～90歲。按照相關指南[4]計算病人eGFR，將eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)病人135例作為冠心病無eGFR降低組(無降低組)，女40例，男95例，年齡33～86歲；eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)病人98例作為冠心病eGFR降低組(降低組)，女37例，男61例，年齡30～90歲。

1.2 方法 從我院住院病歷查詢系統中查詢本次研究所需所有數據資料，并經過雙人復核后進行分析。藥物敏感包括藥物對花生四烯酸途徑和ADP受體有較好抑制或藥物起效，否則為藥物不敏感[5-7]。采用血栓彈力圖(北京樂普公司)檢測2組病人血小板花生四烯酸途徑抑制率和血小板ADP受體抑制率，并進行統計學分析。藥物抑制效果臨床評價標準：(1)花生四烯酸途徑，抑制率≥75%為藥物較好抑制，抑制率50%～<70%為藥物起效，抑制率<50%為藥物不敏感；(2)ADP受體，抑制率≥75%為藥物較好抑制，30%～<75%為藥物起效，<30%為藥物不敏感。

1.3 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人性別、年齡、肝功能和高血壓、高脂血癥、飲酒、吸煙情況差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較[ n；百分率(%)]

2.2 2組病人ADP受體抑制率和藥物敏感性比較 降低組病人ADP受體抑制率為(55.9±26.8)%，低于無降低組的(65.7±23.3)%(t=2.97，P<0.05)。2組病人阿司匹林和氯吡格雷敏感率差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人藥物敏感性比較[ n；百分率(%)]

3 討論

本研究按照病人是否出現eGFR降低將233例病人分為冠心病無eGFR降低組和冠心病eGFR降低組，對2組病人的一般資料進行比較后發現在性別、年齡、肝功能、高血壓、高脂血癥、飲酒、吸煙等方面差異均無統計學意義。盡管腎功能隨著年齡的增長會有下降的趨勢[4]，但本次研究中未觀察到。

本次研究采用血栓彈力圖檢測ADP受體抑制率，在ADP受體抑制率方面，冠心病無eGFR降低組高于冠心病eGFR降低組(P<0.05)。ADP信號通路是機體內的一條重要通路，對病人生理功能有重要意義，ADP受體拮抗劑中目前臨床上可用藥物較少，氯吡格雷是應用最多的藥物之一[7]，但部分病人存在氯吡格雷抵抗[8]，表現為臨床應用氯吡格雷后無反應或不敏感，這主要是個體差異導致，使得血小板抑制率在應用氯吡格雷后表現出較大差異，對臨床使用效果有較大影響[9]。目前對于這一現象發生的機制尚未研究清楚，遺傳因素是目前認為的主要原因，其中ABCB1基因和CYP2C19基因被認為是決定這一現象的關鍵基因[10-12]。CYP2C19基因與肝臟細胞色素酶P450有關，而ABCB1基因又與氯吡格雷在腸道的吸收有關，此外，泮托拉唑、奧美拉唑等臨床上常用的藥物同樣需要肝臟在肝臟代謝，這也離不開細胞色素酶P450的參與，而這些藥物的正常代謝與否也會對氯吡格雷產生較大的影響[13-14]。研究[15]顯示，氯吡格雷低反應性可能與性別、年齡、體質量、血小板對腎上腺素反應性增強、血小板產生增多及更新加快以及ADP釋放增加等因素有關。本研究中，eGFR降低未對冠心病病人的氯吡格雷治療效果產生明顯影響。

綜上，與無eGFR降低的冠心病病人相比，eGFR降低的冠心病病人ADP受體抑制率降低。因此，在對冠心病病人使用氯吡格雷進行抗栓治療的時候，若發現病人合并有eGFR降低應適當關注病人是否存在氯吡格雷抵抗，及時調整病人治療方案，保證療效。