胸痛中心模式下不同來院途徑急性STEMI病人行PCI治療再灌注時間的比較

劉 凱，仇興標

心血管疾病是嚴重威脅廣大人民群眾健康的疾病，每年全世界約有1 670萬人死于心血管疾病[1]。據《中國心血管病報告2017》發布數據，中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，推算心血管病現患人數2.9億，其中冠心病1 100萬[2]。急性心肌梗死是冠心病中較為嚴重的一種類型，是心內科最為常見的危急重癥[3]，是臨床猝死的主要病因。急性心肌梗死早期、快速和完全再灌注治療開通梗死相關的冠狀動脈是救治的關鍵[4]，靜脈溶栓和直接經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療是主要的2種再灌注治療方法。有關研究[5]提示，直接PCI優于藥物性再灌注治療。

上海市胸科醫院作為國內首個通過國際認證的胸痛中心，通過長期的建設及研究建立了有效的規范診療流程，縮短病人救治時間，降低病人的病死率和并發癥[6-7]。本研究旨在比較不同來院途徑急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人行直接PCI治療再灌注時間，探討優化現有胸痛中心診療模式和措施，為急性STEMI診治工作及胸痛中心建設持續改進提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016-2018年上海交通大學附屬胸科醫院收治并成功行直接PCI的194例STEMI病人。納入標準：(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》(2015版)[8]診斷定義的病人；(2)發病至入院時間在12 h內，或發病12～24 h仍有胸痛癥狀或血流動力學不穩定；(3)入院后均行直接PCI治療。排除標準：(1)醫院內發生的心肌梗死；(2)胸痛發病超過24 h且已無胸痛癥狀或無血流動力學紊亂者；(3)院前溶栓后已再通者；(4)診療記錄信息、數據有缺失。依據病人來院途徑的不同分為自行來院組60例、120呼救組85例和非PCI醫院轉診組49例。

1.2 數據采集 所有病人時間管理及效果數據均來自于中國胸痛中心數據填報平臺，同時利用醫院信息系統對病人部分基線信息資料進行補充。

1.3 觀察指標 (1)一般臨床資料：病人的性別、年齡、既往生活方式及疾病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥)資料。(2)再灌注時間：觀察3組病人的發病-球囊時間、發病至首次醫療接觸(symptom-to-first medical contact，S2FMC)時間、FMC-球囊擴張(FMC-to-balloon,FMC2B)時間、FMC2B時間達標率(FMC2B時間<120 min為FMC2B達標[9])、大門-球囊擴張(door-to-balloon,D2B)時間、D2B時間達標率(D2B時間<90 min為D2B達標[9])、FMC-心電圖(FMC2ECG)時間、心電圖確診至雙重抗血小板治療時間、知情同意時間、非PCI醫院停留時間等情況。

1.4 統計學方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般臨床資料 3組不同來院途徑病人的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史方面差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 3組不同來院途徑病人一般臨床資料比較[ n；百分率(%)]

2.2 3組不同來院途徑病人再灌注時間比較 3組S2FMC時間、D2B時間達標率、知情同意時間差異均無統計學意義(P>0.05)。非PCI醫院轉診組FMC2ECG時間明顯長于自行來院和120呼救組(P<0.01)，且未達到胸痛中心10 min標準。非PCI醫院轉診組FMC2B時間、發病-球囊時間均明顯長于自行來院和120呼救組(P<0.01)。非PCI醫院轉診組FMC2B時間總達標率明顯低于自行來院和120呼救組(P<0.01)。3組D2B時間均達到低于90 min標準，120呼救組明顯短于自行來院組(P<0.01)。非PCI醫院轉診組非PCI醫院停留時間可達到(196.39±292.74)min(見表2)。

3 討論

本研究發現3組D2B時間均達到低于90 min的標準，D2B達標率87.6%，高于75%標準。但在整合醫療資源，通過以胸痛中心為核心建立區域內協同診治的網絡，做好院前診療等方面，仍存在一些不足，多個環節出現診療延誤情況。現有的延誤大致可分為院前延誤和院內延誤，涉及到以下環節：(1)病人環節。病人發病后就醫延遲普遍存在，S2FMC時間與病人本身對疾病認知，距離具有PCI能力醫院的遠近及交通方式，經濟條件密切相關[10]。調查中發現部分獨居老人出于不愿麻煩子女的考慮，很多都在出現典型癥狀后不愿意就醫，且這部分病人在就醫及選擇治療方案能力較弱，需要花費一定時間等待子女到院，從而喪失了黃金治療時機。(2)胸痛中心院內環節。胸痛中心作為多學科合作的組織，日常工作以急診科作為首站，而急診科由于收治疾病繁雜，科室醫生雖經培訓考核，但相較心內科醫生仍顯專科診療能力不足，對復雜和癥狀不典型的病人仍需邀請心內科醫師會診明確，造成延誤。另外，在工作中還發現存在導管室激活和導管人員到位不及時，由于解剖變異等因素導管操作時間延長，在病人知情告知方面由于醫務人員技巧及病人理解方面均會造成病人治療時間延誤。(3)120院前急救系統環節。大量研究[11-13]證實120院前急救在快速轉運病人、縮短就診時間等方面具有明顯作用，本研究同樣發現D2B時間中120呼救組最短(平均66.89 min)。但研究發現120急救人員仍存在專科疾病診療能力較差，在急救車上及時行檢查、確診并給予相應處置欠缺。部分急救人員為降低醫療責任風險，在運送病人到醫院的短時間里，往往以對癥處置維持病人生命體征平穩為主，在疾病確診及后續診療方案決定方面不愿承擔過多責任。同時現行國內急救體系以就近送醫為主，部分病人第一時間被送到不具有直接PCI能力的醫院，這也造成本次研究中的非PCI醫院轉診組病人再灌注時間延長。此外目前120急救與胸痛中心仍屬獨立機構，雖部分建立了協作關系，但缺乏強有力地監督考核和必要地長效常態溝通機制，無法保證急救人員與胸痛中心人員實時有效溝通。在硬件配置方面，雖有部分急救車已裝配扁鵲飛救遠程傳輸系統，但配備率較低，使胸痛中心在協調120及早診治，遠程信息傳輸困難，有效縮短院內環節時間方面沒有明顯提升。(4)非PCI醫院環節。本研究中可看到3組不同來院途徑中非PCI醫院轉診組對于病人診療時間延誤非常明顯，該組的平均FMC2B時間、FMC2ECG時間、平均發病-球囊時間均比其他2組明顯增加；非PCI醫院停留時間平均達到(196.39±292.74)min；而FMC2B達標率比其他2組明顯偏低。非PCI醫院在STEMI病人接診、檢查、診斷、用藥、轉診處置存在不及時、不到位。各醫院診斷處置情況相差較大，部分醫療機構，特別是社區衛生服務中心由于醫師診斷能力不足，憑典型癥狀及ECG無法及時確診，必須等待心肌酶報告出具后方可確診。有些二、三級醫院由于病人較多，病人在排隊掛號、就診、檢查方面花費大量時間，影響了及時診治[14]。此外，出于對醫患矛盾的顧慮以及本身對專業知識的欠缺，轉診醫院的醫務人員在病人知情告知方面不充分、不準確，導致我院醫務人員重新告知溝通花費較多時間。因此在本次研究中，不管是120呼救組還是非PCI醫院轉診組未體現出首次醫療接觸前置對病人知情告知同意時間有效縮短。目前，除了少數基層社區衛生服務中心與我院簽訂了快速處置合作協議，給予檢查報告傳輸，遠程協同診斷，在線一鍵啟動導管室外，大量轉診來的病人來源于無日常協作、無事先溝通的醫院，這部分轉診來的病人容易出現工作時間導管室占床、休息時間導管室人員無法及時到位引起的D2B延遲。

表2 3組不同來院途徑病人再灌注時間比較

胸痛中心認證標準對基本條件與資質、院前急救系統與院內綠色通道整合、對急性冠狀動脈綜合征病人的評估與救治、持續改進及培訓教育等五大要素[15]提出明確要求。本研究發現胸痛中心運行仍有值得完善的一些方面：(1)強化醫院內部管理。醫院內部醫務人員診療及導管操作能力需要進一步提升，嚴格執行導管室人員到位的考核和獎懲，合理安排導管室操作床位，避免占床等待。(2)加強院前急救協作。依托全市統一的120與胸痛中心的聯絡平臺，同步送醫及導管室激活、導管室人員到位時間。爭取120送診時間段胸痛中心醫務人員提前參與確診、知情告知，提高繞行急診直接激活導管室率。同時需要加強院前急救人員配置、儀器設備配備及人員專業能力的培訓，保障病人得到及時、有效院前急救及轉運。(3)爭取政府配套支持。①通過政府牽頭，加強醫聯體建設，開展區域胸痛聯盟建設，做到非PCI醫院與PCI醫院點對點直線對接，建立長效常態溝通機制，實現雙向轉診，胸痛中心負責日常對聯盟內非PCI醫院醫務人員的培訓，印制統一的宣傳資料及知情同意資料，指導工作開展，聯盟內各家醫院指定工作負責人及日常聯絡員。通過醫聯體、胸痛聯盟建立，實現優質醫療資源下沉，打破醫院之間壁壘，服務病人最后一公里。②建設全市各PCI醫院處置能力預警和調度系統，提供實時接診處置、導管室占床等情況查詢，具有ECG等病歷資料遠程傳輸能力，能進行擬轉入和擬轉出機構一鍵溝通功能，實現STEMI病人部分診療信息實時共享，區域內有效實現STEMI病人“快速診斷、快速轉運、快速治療”，減少無效等待時間。(4)廣泛動員全員參與。STEMI的救治水平需要全社會提高對疾病的科學認識，做到“病人早就醫，社區早轉診，急救系統早運送，胸痛中心早治療”。胸痛中心在院前急救系統、基層醫療機構醫務人員培訓、普通民眾普及胸痛知識等方面應發揮更大作用。專家要勤下基層、下社區，到基層醫務人員、普通民眾中去，傳播正確醫療知識，提高居民急救、自救意識和能力。政府衛生部門、行業協會應將宣傳和普及胸痛救治知識提到更高地高度，擴大影響力和傳播力。

目前胸痛中心在整合院前急救與院內救治方面存在不足，非PCI首診醫院的診療延誤明顯，胸痛中心與120急救系統、非PCI醫院的溝通協調存在不暢。進一步縮短STEMI病人缺血時間、提高早期再灌注治療效果需要各級醫院、院前急救系統、政府、病人等多方協作，共同提高STEMI病人醫療救治水平。