不同手術入路對乳腺癌改良根治術后腫瘤控制效果及安全性的影響研究

許 濤，章 銳

近年來，乳腺癌的發病率不斷攀升，已成為女性最常見的惡性腫瘤之一，病死率較高，極大地威脅病人的生命健康[1]。乳腺癌改良根治術被公認為治療早中期乳腺癌的最主要療法之一，在對病人體型的維持及腋窩淋巴結清掃效果上已得到臨床普遍認可，然而在手術入路的選擇上仍存在廣泛爭議。既往臨床主要采用經胸大肌后方入路行乳腺癌改良根治術，由于不保護肋骨間神經及胸小肌，難以避免地損傷胸前神經，增加術后胸肌重度萎縮發生，影響腋窩淋巴結暴露，增大清掃難度[2]。因此，進一步改進乳腺癌改良根治術入路，成為當前臨床研究的熱點。現階段，國內外學者均高度重視經胸大肌前方入路這一新型的乳腺外科手術入路，原因在于該手術入路保留肋骨間神經、胸前神經及胸小肌，已廣泛用于乳腺腫瘤外科手術治療中[3-4]。隨著乳腺癌改良根治術的不斷成熟和廣泛開展，經胸大肌前方入路在局部處理乳腺癌灶上得到很好應用，在清掃腋窩淋巴結上應用較少，能否使病人獲得滿意的腫瘤控制效果及安全性，均未形成統一定論，相關的研究報道較少。本研究分析不同手術入路對乳腺癌改良根治術后腫瘤控制效果及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月我院接診的106例擬行乳腺癌改良根治術的乳腺癌病人作為研究對象，采用隨機數字表法分為A組和B組，各53例。入組標準：(1)女性，年齡27～82歲；(2)經X線、超聲或術前組織病理學活檢等提示為非轉移性乳腺惡性腫瘤，術后病理活檢均確診為乳腺癌；(3)經醫院倫理委員批準通過；(4)病人及其家屬簽署知情同意書，配合治療和隨訪。排除標準：(1)合并重要臟器功能不全、自身免疫性疾病者；(2)晚期乳腺癌者；(3)不按規定規范治療者；(4)具有精神病史或存在意識不清者。

1.2 手術方法 2組病人均行乳腺癌改良根治術，其中A組采用經胸大肌前方入路。全身麻醉成功后，取仰臥體位，標記切除范圍、切口方向、病灶和乳腺邊緣位置，常規消毒、鋪巾，逐層切開術區皮膚和皮下組織，將胸大肌表層筋膜、脂肪以及腺體游離至腋窩，對相關組織予以保留。在胸大肌內側，肋間骨水平方向，將胸大肌分離，內至胸骨旁，外至肱骨結節。使用紗布條將胸大肌提起，沿喙鎖筋膜對胸外神經進行直徑2～3 cm的解剖，然后將胸外側神經置入胸大肌外側，對神經進行保護。剪開喙鎖筋膜，直至顯露胸內側神經和胸小肌，分離胸小肌，沿著喙突下2～4 cm，直至胸大肌，觀察胸外側神經無損傷情況下切斷胸小肌。在確認胸前神經得到充分保護后，對腋窩淋巴結、肋間淋巴結予以清除。徹底清除肌腱淋巴結，切開腋下血管鞘，清掃腋下群淋巴結群體。確認清除完畢，充分止血，縫合胸小肌和胸大肌并留置負壓引流管，結束手術。

B組采用經胸大肌后方入路，術前準備和麻醉與A組相同，術中不保留肋骨間神經不保護胸小肌及胸內、外側神經，在切除癌灶后清掃內外側腋窩淋巴結，其余手術步驟同于A組。術后根據病理活檢結果，根據美國國立綜合癌癥網絡發布關于乳腺癌治療指南，予以標準輔助放化療和內分泌治療。

1.3 觀察指標 比較2組手術時間、引流時間、住院時間、術中出血量、總引流量、淋巴結清掃時間、并發癥發生情況(皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫、胸大肌重度萎縮發生率、腋窩和上臂內側感覺障礙)。術后8周，使用美國Hopecity醫學研究中心關于乳腺癌病人術后生存質量量表進行評分，共46個評分項目，分為軀體、心理、社會支持和精神4個維度，評分越高，說明生存質量越高。以電話或門診復診的形式，隨訪5～29個月，觀察局部復發、遠處轉移和生存情況[5]。

1.4 統計學方法 采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 2組病人基本情況與病理特征比較 2組年齡、腫瘤直徑、腫瘤與乳頭距離、分化程度、T分期、受體狀況、輔助化療和內分泌治療情況差異均無統計學意義(P>0.05)；A組腋窩淋巴結轉移數明顯多于B組(P<0.01)(見表1)。

2.2 2組圍術期指標比較 2組病人均順利完成手術，A組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃時間、引流時間、總引流量、住院時間均明顯低于B組(P<0.01)(見表2)。

表1 2組基本情況與病理特征比較

續表1

2.3 2組并發癥發生情況比較 2組皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫發生率差異均無統計學意義(P>0.05)；A組胸大肌重度萎縮發生率、腋窩和上臂內側感覺障礙發生率均明顯低于B組(P<0.01)(見表3)。

表2 2組圍術期指標比較

表3 2組并發癥發生情況比較[ n；百分率(%)]

2.4 2組術后8周生存質量比較 A組術后8周生存質量量表中軀體、心理、社會支持和精神評分均明顯高于B組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組術后8周生存質量比較分)

2.5 2組術后腫瘤控制效果比較 所有病人均獲得隨訪，平均隨訪(19.47±4.56)個月。2組腋窩淋巴結復發率、鎖骨上淋巴結轉移率、遠處轉移率和總生存率差異均無統計學意義(P>0.05)(見表5)。

3 討論

乳腺癌目前已成為世界范圍內威脅女性生命健康的主要惡性腫瘤，發病率呈明顯上升趨勢。鑒于乳腺是女性美學器官之一，術后生活質量與美觀效果密切相關，在確保術后腫瘤控制效果的同時，最大限度減小對乳房外觀及功能的影響，提高安全性，已成為國內外關于乳腺癌手術研究熱點。國外研究[6]表明，盡可能地減輕乳腺癌改良根治術的創傷，減少術后并發癥，有助于保全自然乳腺外觀，對病人心理及生存質量影響更小。此外，由于既往臨床對乳腺外觀、功能及相關神經的解剖認識不夠，常規經胸大肌后方入路行乳腺癌改良根治術，不保留肋骨間神經及胸小肌，不可避免地損傷肋間臂或胸前神經，導致術后腋窩感覺異常或胸大肌重度萎縮發生率均較高，影響手術整體效果。由此可見，經胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術，術中保留肋骨間神經、胸前神經及胸小肌，有望在減少術后胸大肌神經萎縮、上肢感覺障礙發生和維持乳房外觀上取得顯著進展，國內外已有多家中心對此作了研究報道[7-9]。然而，對于乳腺癌改良根治術，采用胸大肌前方入路能否徹底清除淋巴結，確保術后腫瘤控制效果，且安全性如何，均尚未形成統一定論。

本研究采用前瞻性對照研究，2組病人均順利完成手術，手術根治性是評價乳腺癌改良根治術安全性的重要標準之一，而經胸大肌前方入路需保留肋骨間神經、胸前神經及胸小肌，是否會因此影響淋巴結清掃效果，延長淋巴結清掃時間，仍存在廣泛爭議。本研究結果顯示，A組手術時間、淋巴結清掃時間、引流時間、住院時間均明顯短于B組(P<0.01)。我們認為經過規范訓練和熟練操作，經胸大肌前方入路能充分暴露腋窩淋巴結，在直視下清掃淋巴結，不僅有助于縮短淋巴結清掃時間，還能保證淋巴結清掃效果。也有研究[10]表明，對比經胸大肌后方入路，經胸大肌前方入路并未對腋窩區域解剖結構的辨識及前哨淋巴結檢出造成顯著影響，進而未明顯延長淋巴結清掃時間。與此同時，A組手術時間、引流時間、住院時間均于B組，術中出血量、總引流量均少于B組；經胸大肌前方入路能縮短操作時間、減少術中出血量和總引流量，加快術后恢復，與HIRAI等[11]的研究結果相符，究其原因，與經胸大肌前方入路保護肋骨間神經、胸前神經及胸小肌，減輕手術創傷有關。另一方面，經胸大肌后方入路行乳腺癌改良根治術，為確保徹底清除腋窩淋巴結，術中往往需切除胸小肌，易損傷胸內側神經，術中創傷較大，進而增加術中出血量、總引流量，延長手術時間和住院時間。沈治祥等[12]研究指出，經胸大肌前方入路保留肋骨間神經、胸前神經及胸小肌，是減輕手術創傷的主要原因，能否進一步減少并發癥發生，有待商榷。

表5 2組術后腫瘤控制效果比較[ n；百分率(%)]

周理好等[13]研究顯示，經胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術在減少術中出血量的同時，可明顯減少皮下積液、皮瓣壞死和上肢水腫等并發癥發生。FAISAL等[16]研究表明，與經胸大肌后方入路對比，經胸大肌前方入路在減少乳腺癌改良根治術后胸大肌重度萎縮、腋窩和上臂內側感覺障礙發生上具有顯著優勢。與上述研究相同的是，本研究中A組胸大肌重度萎縮發生率、腋窩和上臂內側感覺障礙發生率均明顯低于B組，可能與經胸大肌前方入路能有效減輕血管及神經的損傷有關。與CHEN等[14]研究顯示采用不同手術入路行乳腺癌根治術病人在術后腋窩、上臂內側感覺障礙發生率上差異明顯，與是否保留胸內外側神經有關的這一觀點相契合。盡管本研究A組皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫發生率均低于B組，但差異無統計學意義；其中有2組病人之間存在個體差異，但仍提示經胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術更能保護胸內外側神經，減少并發癥發生，相信隨著研究規模的擴大，上述優勢將進一步突顯。亦有研究[15]顯示，經胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術較經胸大肌后方入路能明顯減少皮下積液、皮瓣壞死和上肢水腫等并發癥發生，與本研究結果不符，可能與病人病情嚴重程度、隨訪時間不同有關。

國內外研究[16-17]均支持經胸大肌后方入路行乳腺癌改良根治術的腫瘤控制效果令人滿意，原因在于該手術入路暴露清晰，易于清掃高位淋巴結。亦有學者[18]認為，若臨床醫師開展該手術入路的經驗不足，加上術野顯露困難，淋巴結清掃難度大，可能無法獲得理想的腫瘤控制效果。本研究以局部復發、遠處轉移及生存情況作為評價乳腺癌病人術后腫瘤控制效果的觀察指標，發現A組術后隨訪期間，僅2例發生遠處轉移，2組在腋窩淋巴結復發、鎖骨上淋巴結轉移、遠處轉移和總生存差異均無統計學意義，提示經胸大肌前方入路與經胸大肌后方入路行乳腺癌改良根治術的腫瘤控制效果相當。由于本研究樣本量不多，不同手術入路對病人遠期預后影響仍需大樣本多中心前瞻性對照研究及長期隨訪數據證實，但仍提示只要熟練掌握經胸大肌前方入路的手術技巧，采用該手術入路行乳腺癌改良根治術，即可徹底清掃淋巴結和切除病灶，保全胸廓外形和上臂功能，有望改善病人術后生存質量。

本研究結果顯示，A組術后8周生存質量量表中軀體、心理、社會支持和精神評分均明顯高于B組，說明經胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術較經胸大肌后方入路更能改善病人術后生存質量，很大程度歸功于前者在維持乳房外觀和功能具有優勢，與有效降低胸大肌重度萎縮、腋窩和上臂內側感覺障礙發生率有關[19]。

綜上所述，經胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術較經胸大肌后方入路可有效減輕術中創傷，減少術后并發癥發生，提高生存質量，且腫瘤控制效果未受明顯影響，值得進一步研究應用。本研究亦存在一些不足，如樣本量較少，均來源于單一中心，隨訪時間不長，有待日后擴大研究規模，深入分析不同手術入路對行乳腺癌改良根治術病人遠期預后的影響。