孕中、晚期胎兒纖維連接蛋白、人絨毛膜促性腺激素聯合孕婦宮頸長度對預測早產兒的價值分析

王曉梅，秦智娟，曹 璐

我國早產的定義為妊娠滿28周且未滿37周的分娩，約占分娩總數的5%～15%[1-2]。據統計75%的圍產兒死亡與早產有關[3]，此外由于早產兒體質弱，發生并發癥的概率更高，部分早產兒可能遺留神經系統后遺癥[4]，因此，早產的預防及治療是降低早產及早產兒發生率的關鍵。臨床已有報道[5]指出,通過經陰道超聲測量不同孕周宮頸長度對預測造成有一定價值，然而目前關于早產的發生機制尚不十分清楚，認為是包括父母、生活習慣、環境、心理精神等多因素、多環節參與和作用的結果[6]，因此很難通過單一因素或藥物達到預測和預防的目的。我院對孕中、晚期有先兆早產的孕婦開展胎兒纖維連接蛋白 (fetal fibronectin，fFN)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)水平檢測，同時超聲測量宮頸長度，以尋找預測早產的可能性。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2018年2月我院接收的具有早產危險因素的孕婦174例作為研究對象，納入標準[7]：(1)具有造成危險因素者，包括吸煙或飲酒史、體質量<45 kg、身高≤150 cm；(2)孕齡28～37周；(3)均為單胎及首次妊娠者；(4)孕產婦臨床資料完整，本次研究經醫院批準，孕產婦及家屬知情同意。排除標準[7-8]：(1)前置胎盤、胎膜早破等；(2)既往諸如高血壓、甲狀腺功能異常等可能影響妊娠者；(3)合并生殖系統發育異常，如單雙角子宮、子宮肌瘤等。根據是否發生早產分為早產組與對照組。

1.2 檢測方法 (1)fFN 檢測：入院后次日清晨，孕婦取截石位，常規消毒外陰，窺器暴露宮頸，采用胎兒纖維連接蛋白檢測試劑盒(膠體金法)(試劑盒由無錫博慧斯生物醫藥科技有限公司提供)中的無菌拭子收集陰道后穹窿分泌物，將拭子置于該處10～15 s，蘸取陰道分泌物后置于磷酸鹽緩沖液中充分洗滌10～15 s，將樣品中的蛋白等物質洗滌下來，棄去拭子，此后取出fFN快速測試條放入相應的樣品緩沖液中，10 min左右判定結果，出現質控和反應兩條線者為fFN陽性，僅出現單線(質控線)為fFN陰性，fFN檢測試劑盒最低檢測有效濃度為50 ng/mL，超過該值為陽性。此后10 min進行相同操作并再次判讀，要求兩次結果必須一致(定為最終結果)，否則重新檢測。(2)陰道液hCG檢測：采用酶聯免疫吸附法測定(試劑盒由上海太陽生物技術公司提供)，使用細長無菌棉拭子蘸取，蘸取位置和方法同fFN，此后將蘸取陰道分泌物的拭子置于0.9%氯化鈉溶液中充分洗滌10～15 s，此后取出hCG快速測試條放入相應的樣品液中檢測，判讀方法同fFN檢測，hCG檢測試劑盒最低檢測有效濃度為45 U/L，超過該值為陽性。(3)陰道超聲測量宮頸長度：囑孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，采用GE VOLU-SON730 ProV型彩色超聲診斷設備，探頭頻率為3.5 MHz，經陰道將探頭放置于陰道內，接觸宮頸，轉動探頭至宮頸矢狀面，顯示宮頸內外口及宮頸管，測量宮頸內口至宮頸外口間的距離，重復3次，將量取得最短距離定義宮頸長度，以30 mm為測定閾值，未超過30 mm為陽性，否則為陰性[9]。

1.3 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 早產發生情況及基線資料比較 本研究共納入174例具有早產危險因素的孕中、晚期孕婦，結果顯示45例孕婦早產，占25.9%，其中孕28～30周5例，孕31～33周6例，孕34～37周34例，平均為(34.9±3.2)周，無流產發生。2組除合并妊娠內感染及妊娠內高血壓(P<0.01)外，其他基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 2組陰道液fFN、hCG及陰道超聲下宮頸長度檢測結果與分娩結果比較 以陰道分娩結果為準，早產定為陽性，足月產定為陰性，陰道液fFN預測早產或足月產的準確率為76.4%(133/174)，敏感度75.5%(34/45)和特異度76.7%(99/129)，陰道液hCG預測早產或足月產的準確率為69.5%(121/174)，敏感度64.4%(29/45)和特異度71.3%(92/129)，宮頸長度預測早產或足月產的準確率為80.5%(140/174)，敏感度82.2%(37/45)和特異度79.8%(103/129)，提示單項檢測中中測量宮頸長度預測具有早產危險因素的孕中、晚期孕婦發生早產的價值最高，陰道液fFN 與 hCG 聯合宮頸長度預測早產或足月產的準確率為88.5%(154/174)，敏感度91.1%(41/45)和特異度87.6%(113/129)(見表2)。

3 討論

早產兒因胎內成長尚未成熟，出生后各器官較足月兒衰弱，同時早產兒胎齡小、體質量輕、體質弱，發生并發癥的概率高，其中部分早產兒可能出現神經智力發育缺陷，甚至因圍生期窒息、畸形以及顱內出血引起死亡[10]，臨床證實早產是造成新生兒死亡的最主要原因[11]。目前關于早產的發生機制尚不清楚，臨床推測包括吸煙或飲酒、體質量過小、身高過矮、合并癥等均具有造成早產的可能[12]。

表1 2組基線資料比較[ n；百分率(%)]

本研究共納入174例具有早產危險因素的孕中、晚期孕婦，結果顯示45例孕婦早產，占25.9%，其中孕34～37周早產者占絕大多數，此外統計基線資料時發現合并妊娠內感染或妊娠內糖尿病可能與早產的發生有關，甚至推測它們是早產發生的危險因素，提示早產的發生是多因素共同作用的結果，當然這還有待進一步通過多元回歸分析證實，2組至于諸如合并糖尿病等未發現顯著差異，也并不意味著它們與早產的發生無關，也可能與本研究樣本量較小有關。

近年來盡管圍產保健和新生兒保健在不斷發展，然而隨著剖宮產術在臨床的推廣應用，早產率并沒有明顯下降，反而存在上升趨勢[13-14]。因此臨床加強對早產的預測意義重大，臨床一旦能夠準確預測早產，就能通過藥物抑制宮縮延長孕周或應用激素使胎兒胎肺成熟，這對提高早產兒圍生期生存率非常有必要。臨床證實孕中、晚期宮頸擴張<2 cm體是先兆早產的主要體征[15]，提示宮頸長度可能具有預測早產的效能。經陰道超聲不需充盈膀胱即可在子宮頸矢狀切面測量宮頸長度，數據準確可靠，且不易引發細菌感染等，已成為臨床測量宮頸長度的首選方法，本研究以陰道分娩結果為準，參照國內外文獻[16-17]擇以30 mm作為宮頸長度閾值預測具有早產危險因素的孕中、晚期孕婦的早產發生情況，結果顯示其預測的準確率為80.5%，敏感度和特異度分別為82.2%、79.8%，提示測量宮頸長度預測具有早產危險因素的孕中、晚期孕婦發生早產的價值較高，這與梁秋峰等[13]研究結果部分一致。

表2 2組陰道液fFN、hCG及陰道B超下宮頸長度檢測結果與分娩結果比較(n)

此外近年來有學者[18-19]認為部分生化指標對預測早產亦有一定的作用，王禾等[15]指出正常孕婦hCG濃度在妊娠20周(特別是孕30周)后維持相對穩定水平，此時孕婦hCG濃度異常升高可能有早產的風險。fFN是由滋養細胞產生的位于子宮絨毛膜細胞外的基質成分，孕20周后因絨毛膜與蛻膜的融合阻止，正常孕婦此時體內fFN含量較低，只有遭到機械損傷或因酶降解時才可在陰道液中檢測到[17]。本研究選擇上述生化指標預測具有早產危險因素的孕中、晚期孕婦的早產發生情況，結果顯示陰道液fFN較hCG預測價值高，其預測早產或足月產的準確率為76.4%，敏感度和特異度分別為75.5%、76.7%，提示其在預測早產時具有一定的參考價值，當然單項檢測中測量宮頸長度預測具有早產危險因素的孕中、晚期孕婦發生早產的價值最高，此外陰道液fFN 與 hCG 聯合宮頸長度預測早產或足月產的準確率為88.5%，敏感度和特異度分別為91.1%、87.6%，充分說明項聯合預測早產的價值很高，臨床應用價值顯著。

總之，具有早產危險因素的孕中、晚期孕婦可通過宮頸長度測量預測早產，此外陰道液fFN對早產的預測也具有一定的價值，陰道液fFN 與 hCG 聯合宮頸長度預測早產準確率最高，價值顯著。不過遺憾的是本研究樣本量偏少，孕期內時間跨度較大，可能結果存在一定偏倚，這有待后續研究進一步證實。