胸腔鏡下膨脹萎陷聯合立體降維法處理肺段間平面的臨床應用

張 雷,李小軍,王 偉,宋 超,耿 陽,陳鵬飛

微創胸腔鏡肺段切除術目前主要應用于早期肺癌、肺功能較差的病人、良性深部病變、多發結節以及二次手術等情況，其具有在最大程度切除病變基礎上最大程度保留余肺功能的優點，同時胸腔鏡使用減少了創傷。單孔胸腔鏡技術在目前的肺外科已應用比較成熟，但對于復雜肺段切除，有時因為角度因素，導致直線切割縫合器的放置困難，靶段肺動、靜脈及氣管尚可通過結扎或者血管夾的方式處理，但段間平面的處理有時較為困難。膨脹萎陷法是目前應用較多的尋找段間交界的方法，簡單方便，缺點主要為等待時間較長。為了盡量減少以上缺點，本研究對立體的段間平面進行降低維度處理，采用超聲刀或者電鉤對段間平面進行分離，在膨脹萎陷法產生的界限尚未顯示時，通過保留的段間靜脈進行段間平面分離，將立體維度降低后使用直線切割縫合器處理，取得良好的效果?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月至2019年12月蚌埠醫學院第一附屬醫院胸外科收治的微創胸腔鏡肺段切除術中，應用膨脹萎陷立體降維法處理段間平面的28例病人臨床資料。其中，男4例，女24例；年齡(54.29±10.20)歲；大部分病人入院前無明顯臨床癥狀，其中體檢發現21例，少數病人由于咳嗽、胸痛等進行檢查時發現。肺功能、心電圖等相關術前檢查均無手術禁忌證。全部病人術前胸部薄層CT均明確肺部病變。單發病變20例，兩處病變7例，三處病變1例；主體病灶直徑0.5～4.0 cm；術前影像學診斷肺內型肺大皰1例，錯構瘤2例，結核球1例，其余均為磨玻璃結節；術中冰凍與術后病理結論一致。

本研究病人進行肺段切除符合以下手術適應證：(1)肺結節直徑≤2 cm，并至少具備以下特征之一，CT顯示磨玻璃成分≥50%、病灶倍增時間≥400 d、術中冰凍結果肺微浸潤腺癌或原位癌；(2)多發病灶、既往肺部手術史、高齡或低肺功能病人等行妥協性肺段切除；(3)位置較深的良性病變，無法行楔形切除等。肺癌病人手術切緣需≥2 cm或≥病變直徑。

應用Deepinsight軟件進行術前規劃。手術方法經蚌埠醫學院第一附屬醫院高新技術項目和倫理審查通過后開展。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 病人均在靜吸復合氣管插管全麻下手術，體位采用90°側臥位，胸部墊高，術側上肢自然彎曲放置于頭面部前方，可以盡量擴大肋間隙，且患側上肢不會干擾主刀手術操作。術前根據病人的病變部位和術前規劃手術范圍，選擇腋中線第5肋間長3～4 cm的切口，少數切口略有調整，切口內放置一次性保護套，顯示器放置于病人頭側，主刀站于病人腹側，扶鏡手站于病人背側，助手站于扶鏡手同側頭端；胸腔鏡鏡頭位于切口后側緣，根據手術野畫面需要調整鏡頭及光纖方向，保持鏡身穩定性，避免手術野視頻晃動，避免與手術器械相互干擾；要善于使用彎頭吸引器，可以起到除煙、暴露、鈍性分離、吸血、壓迫止血等功能。術中的段門結構操作順序根據不同肺段位置及先天性肺裂發育情況進行處理，既有一定的模塊化處理流程，又不能拘泥于一定的順序，對肺段動、靜脈及支氣管的處理，根據術中具體情況進行調整，采用正向處理、反向處理或者雙向處理等技術。術中可以根據胸部薄層CT及三維重建圖像導航，正常從肺門或發育較好的肺裂開始，由外向內逐步推進，鈍性和銳性交替，能量器械與剪刀等冷兵器相互輔助，仔細辨認游離出靶肺段的動、靜脈，對于難以辨認的肺靜脈，特別是基底段9或10段的肺靜脈，可暫時不予以處理。靶段支氣管的解剖與相應的肺動脈伴行，越向遠端，伴行關系越密切，準確識別后予以處理段支氣管。根據靶段肺動、靜脈的管徑及位置可以選擇結扎、血管夾夾閉或者切割縫合器的使用，盡量減少血管夾的使用，以避免血管夾的脫落或者對段間平面處理的影響；靶段支氣管盡量選擇合適厚度的切割縫合器處理。

采用膨脹萎陷法辨識肺段間交界，靶段支氣管處理后，囑麻醉醫師雙肺純氧通氣，氣道壓保持20 cmH2O水柱，肺完全膨脹后，關閉術側肺的通氣，等待15 min左右，即可呈現出紅暗相間的分界線，繼續保持膨脹狀態,偏紅的部分即需切除的靶段肺組織，用電鉤沿交界線做數個電灼點予以標記。同時記錄從完全膨肺到出現清晰可見的交界線，保留段完全萎陷的等待時間。

采用立體結構降低維度法處理段間平面，肺膨脹完全后，等待萎陷的期間，從段門根部沿保留的段間靜脈的走行方向，使用超聲刀或者電鉤逐步推進向遠端分離，等待段間交界線明確以后，再使用超聲刀或者電鉤沿交界平面分離，盡量將立體的部分向平面方向分離。對于前面不能明確的是否為靶段內靜脈的，經過膨脹萎陷后，只要進入膨脹肺組織內的均需要切斷。立體的段間平面經過分離接近平面后，可以使用合適厚度切割縫合器處理剩余的靶段肺組織，根據切割縫合器放置的便攜性，可以向一個方向推進處理，也可以采用由周圍向中央匯合的方式。

切除完成后放入標本袋內取出，取出并剖開標本，觀察病灶距切緣的距離和病灶數量，對病灶進行縫線標記后送快速冰凍檢查；根據術中情況和冰凍檢查結果選擇淋巴結的處理方式；吸痰后沖洗、膨肺、試漏氣，氣道壓保持20 cmH2O水柱時均未見明顯漏氣，術中見余肺切緣無明顯壓榨，舒張性良好；術后2 d內復查胸部正位片；鼓勵病人術后早期咳嗽、咳痰、下床活動鍛煉。

1.2.3 臨床觀察資料 記錄術中出血量、術后拔除胸腔閉式引流管時間、術后住院時間等，并觀察記錄術后并發癥，有無肺部感染、支氣管胸膜瘺、出血、肺栓塞、大量胸腔積液、嚴重液氣胸、切口感染等的發生情況以及最終病理報告結果。

2 結果

全組均順利完成手術，無中轉開胸病例，胸腔鏡下解剖清晰，操作順利；單肺段切除9例，聯合肺段或肺亞段切除11例，肺段聯合肺楔形切除8例。膨脹萎陷等待約15 min段間交界清晰可見；超聲刀或者電鉤分離段間平面無明顯出血，保留段間靜脈，術畢膨肺，余肺舒展度良好，無嚴重壓榨，術后輕度漏氣5例，經引流愈合，術后復查胸片肺復張良好(見圖1、2)。術后總引流量(494.64±332.45)mL；術后引流時間(4.04±1.50)d；術后住院時間(6.79±2.46)d。28例病人中共切除病變數37個。其中，原位癌18個，腺癌2個，黏液腺瘤1個，肺內型肺大皰1個，錯構瘤2個，結核球1個，肉芽腫1個，增生性病變9個，膠原結節2個。圍術期無嚴重并發癥及死亡病例。

3 討論

肺癌在全球的發病數和死亡數均位居第一位，2018年共新增209.4萬例，死亡176.1萬例[1]。近年來體檢中CT檢查逐步替代了傳統的胸透、胸部正位片，先進的檢查手段篩查了大量的肺結節，對于需要手術的肺結節，選擇何種手術方案治療，影響著病人的生理、心理及預后等[2-3]。其中微創肺段切除術迅速被推廣，其和傳統開胸肺葉切除相比，具有損傷小、恢復快、肺功能損失少等優點[4]。同時在早期非小細胞肺癌的外科治療中，近、遠期療效滿意[5]。另外，對于多發病灶、既往肺部手術史、高齡、低肺功能及位置較深的良性病變病人，肺段手術具有較大優勢。

單孔胸腔鏡在微創治療的基礎上，再次減少切口的數量，對美容、肋間神經的損傷等方面具有優勢，雖然手術難度有增加，但可通過操作熟練后克服[6]。段間交界的判定有較多的臨床應用方法，如熒光胸腔鏡法、選擇性高頻通氣法、傳統膨脹法、外科經驗法等，但均具有優缺點。膨脹萎限法是一種安全、有效、便捷的判定段間交界的方法[7]。目前段間平面主要處理方式為切割縫合器、能量器械及銳性分離等，同樣分別具有優缺點[8]。本研究采用微創胸腔鏡膨脹萎陷立體降維法處理段間平面綜合了各種方法的優缺點，最大化地優化手術方法。

本組病人在行單孔操作時，借鑒國內外專家的相關技術[9-10]，總結以下經驗體會：(1)體位上術側上肢自然彎曲置于頭面部前方，可以盡量擴大肋間隙，且不會造成對主刀操作的干擾；(2)切口位置術前根據病人的病變部位和術前規劃手術范圍，選擇腋中線第5肋間長3～4 cm的切口，少數切口位置略有調整，均可以暴露良好；(3)扶鏡手站于主刀對側，需一定的熟練過程，和主刀之間活動空間大，互不干擾；(4)胸腔鏡始終保持切口后上緣，預留器械操作空間，維持鏡頭穩定性，避免器械之間干擾；(5)靈活使用彎頭吸引器，選擇“一直一彎”器械，避免平行進出。

本組采用膨脹萎陷法進行段間交界的識別，盡量避免了熒光胸腔鏡法、選擇性高頻通氣法、傳統膨脹法、外科經驗法等的缺點。但其同樣具有缺陷[11]，主要為等待萎陷時間較長，我們通過優化手術流程，在等待的過程中，沿保留的段間靜脈進行裁剪段間平面降低維度；同時進行段門、肺門及縱隔淋巴結采樣等手術操作，有效解決浪費等待時間的缺點。目前考慮此種方法優勢有：由于靶段肺段內支氣管、肺動脈已離斷，當肺完全膨脹以后健側單肺通氣，靠近大氣道的殘氣通過氣道可以排出；而靠近終末的肺泡內的殘氣，因為我們采用的是純氧通氣，通過肺循環，乏氧的肺動脈血吸收后，靠血流帶走殘氣；靶段肺段內支氣管、肺動脈已離斷，故兩種萎陷途徑均進行了阻斷，故可以清晰地顯示段間交界。

肺段間平面主要從臨床角度考慮命名，從三維立體結構上看，段間結構并非二維的平面，而是立體不規則的肺段間隔。單獨肺段的形態略似圓錐形，錐尖面向段門，肺段間靜脈位于相鄰肺段間，為段間交界的標志。切割縫合器處理段間平面立體的結構，在單孔下切割縫合器較難調整角度，增加了手術難度，高值耗材應用多，另外對周邊需保留的肺組織壓迫導致皺縮，對病人余肺的功能造成影響。能量器械處理的段間平面存在出血、漏氣、遲發性肺瘺等并發癥[12-14]。銳性分離使用剪刀等器械，僅見于動物實驗，臨床尚無使用報道[15]。而本組病人采用立體降維的解剖方法將復雜的三維立體解剖結構降維成平面及線性結構，避免了切割縫合器的放置角度問題，又解決了能量器械處理的出血、漏氣等并發癥問題。臨床數據顯示安全可行，對于切緣距離、保留段間靜脈、減少余肺組織的壓榨更具有優點，術中、術后胸片見肺復張后舒展性良好，輕度漏氣經引流后均順利出院。

綜上，微創胸腔鏡下可安全施行肺段切除，膨脹萎限法可以清晰顯示肺段間平面，立體的段間平面進行降維后裁剪角度更好操作，減輕壓榨，術后余肺舒展性更好。但遠期療效尚需要更多病例及隨訪情況進一步驗證。