3D打印輔助經椎間孔外側入路內鏡下摘除C5/6神經鞘瘤1例*

劉 鏐 李 濤 李 瑩 李緒貴

(湖北六七二中西醫結合骨科醫院脊柱微創科，武漢 430079)

頸叢和臂叢神經鞘瘤多表現為部分腫瘤延伸至椎管內引起椎間孔擴大，椎管內腫物向椎間孔外生長[1]。對于頸椎神經鞘瘤源性神經壓迫，顯微鏡輔助開放性瘤體摘除是主流術式，但手術入路相關并發癥不容忽視，如脊髓、神經、血管損傷，脊柱結構破壞，脊柱失穩等。2019年5月，我們對1例C5/6神經鞘瘤，在詳盡術前檢查前提下，結合數字化模擬成像及3D打印技術設計手術入路，模擬手術進行有效性論證，最終采用經椎間孔外側入路經皮頸椎內鏡技術(percutaneous endoscopic cervical discectomy，PECD)完整摘除神經鞘瘤，報道如下。

1 臨床資料

患者男，54歲，因“頸肩部疼痛伴左上肢痛麻不適3年，加重3個月”于2019年5月15日入院。外院頸椎MRI(圖1)：C5/6水平左側椎間孔腫瘤(最長徑17.66 mm，橫徑12.38 mm)，左側椎動脈受壓。入院查體：頸椎屈伸、旋轉活動無明顯受限，左上臂外側、前臂外側、拇指針刺痛覺減退，左肱二頭肌肌力Ⅳ-級，雙側Hoffman征(-)，左臂叢牽拉試驗(+)，壓頂試驗(+)。入院疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)8分，頸椎日本骨科協會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分10分。頸部CTA(圖2)：C5/6水平左側類圓形稍低密度影，考慮C5左側出口根神經神經鞘瘤可能性大。頸椎MR平掃+釓劑增強掃描(圖3)：C5/6水平左側椎動脈旁囊性病變。綜合分析，術前診斷“C5/6左側椎間孔神經鞘瘤？”向患者及家屬充分告知病情，推薦常規手術方案后正中入路半椎板切除+腫瘤摘除術，但患者及家屬拒絕開放手術，要求行微創手術。考慮PECD經椎間孔入路切除腫瘤，瘤體毗鄰椎動脈、脊髓、神經，損傷風險大，利用CT三維平掃及CTA數據重建(Neusoft)，形成頸椎骨組織-血管-神經-瘤體真實三維立體結構(圖4)，再運用3D打印技術進行模型打印(聚乳酸材料，ZL-350型3D打印機)(圖5)，顯示瘤體主要位于C5/6左側椎間孔外側，其內側段與椎動脈相鄰并對其造成一定壓迫但未包繞。團隊一致認為原定的椎間孔入路并不能到達瘤體位置，調整手術方案為PECD經椎間孔外側入路切除瘤體，術前在3D打印模型上反復模擬術中可視環鋸切除關節突關節全過程(圖6)，并做好椎動脈損傷(vertebral artery injury，VAI)處理預案。完善術前準備，排除手術禁忌后于6月3日在全麻下手術。

手術過程：使用德國Joimax脊柱內鏡系統及器械。常規頸后路俯臥體位，透視下確認節段，于左側距正中線約6 cm處與水平呈45°夾角穿刺(圖7)，定位于C5/6左側C6椎體上關節突外側緣，逐級置管、擴張，建立工作通道，再次透視證實置管位置(圖8)。清除骨面軟組織及少量多裂肌附著點，鏡下辨識C5/6關節突關節結構(圖9)。按術前設計，分3次沿關節外側緣利用鏡下環鋸環除部分C6上關節突關節骨組織。可見神經根袖表面與周圍組織關系清晰的瘤體組織，表面有致密的纖維組織包膜包裹。打開包膜后，在膜內仔細分離出瘤體組織，摘除瘤體(圖10)。探查瘤巢，其底部偏腹側隱見椎動脈搏動。觀察術區神經根行走段，無明顯瘤體組織殘留。鏡下充分止血，沿工作通道置入引流管。

術后予預防感染、脫水消腫、護胃、營養神經等治療，術后24 h引流量約15 ml，拔除引流管后即可佩戴頸圍下床活動，自訴左上肢痛麻感明顯減輕。查體：術區無明顯紅腫，左肱二頭肌肌力恢復至V-級，左臂叢牽拉試驗(±)，壓頂試驗(±)。術后1周復查頸椎MRI(圖11)，瘤體完全摘除，左側椎動脈充盈，術區殘存組織水腫及血腫混雜信號；CT(圖12)可見關節突關節磨除情況。VAS評分2分，頸椎JOA評分15分。病理(圖13)報告可見Schwann細胞，診斷神經鞘瘤。術后3個月隨訪，左上肢疼痛麻木癥狀基本消失，左上肢肌力V級，頸項部無明顯疼痛不適感，MRI(圖14)前期混雜信號進一步吸收消失，VAS評分降至1分，頸椎JOA評分16分。術后1年隨訪，左上肢疼痛麻木癥狀消失，左上肢肌力V級，VAS評分1分，頸椎JOA評分16分,MRI(圖15)示瘤體無明顯復發，頸椎動力位片手術節段與術前比較無明顯增大失穩趨勢。

圖1 外院頸椎MRI顯示C5/6左側神經根管外側占位性瘤體(箭頭)，相應節段椎動脈受壓 圖2 頸部CTA顯示受壓椎動脈與瘤體的關系(綠線為椎動脈走行，箭頭為瘤體) 圖3 釓劑MRI增強掃描顯示瘤體位于椎間孔外側，毗鄰椎動脈，考慮為神經鞘瘤 圖4 利用CT三維平掃及CTA數據重建，形成頸椎骨組織-血管-神經-瘤體真實三維立體結構(黑色為腫瘤) 圖5 3D打印模型 圖6 在3D打印模型上模擬術中可視環鋸切除關節突關節全過程(1、2、3為可視環鋸依次鋸掉關節突關節的順序) 圖7 穿刺定位

圖8 透視下工作套筒正側位位置 圖9 鏡下解剖結構 圖10 摘除腫瘤組織 圖11 術后1周頸椎MRI示原腫瘤信號區無高亮信號影，椎動脈充盈 圖12 術后1周CT示關節突關節磨除情況 圖13 病理報告可見Schwann細胞(HE染色 ×100) 圖14 術后3個月頸椎MRI示無復發(箭頭為原腫瘤區域) 圖15 術后1年頸椎MRI示無明顯復發征象

2 討論

3D打印技術即增材制造或快速原型制作技術，已廣泛用于醫療領域臨床和科研的各個方面，總結其在骨科專業的運用主要如下：①制作直觀的模型，便于醫生了解病變部位的形態結構及毗鄰組織關系，優化手術設計，而且方便醫患溝通[2]。本例手術即運用了此特點。②制作導板，以便更加準確置釘[1]。③制作輔助截骨模具，在三維層面使截骨更加精確[3]。④制備個體化植入物，尤其針對脊柱及關節腫瘤病灶清除后[4]。⑤制作多孔隙骨誘導材料[5]，以達到更好的骨融合效果。針對頸椎腫瘤，目前3D打印主要用于腫瘤的邊界及毗鄰關系識別、重建椎體假體的個性化設計以及假體固定方式的個性化設計等[6]。脊柱腫瘤手術存在諸多挑戰，如正確的診療流程、瘤體的完整切除、脊柱生理力學及穩定的重建、術后內植物并發癥較高等，運用3D打印技術能夠有效提高治療優良率和減少并發癥。本例需要術前充分了解腫瘤形態和位置，尤其是頸叢和臂叢神經鞘瘤多表現為部分腫瘤延伸至椎管內引起椎間孔擴大，椎管內腫物向椎間孔外生長[7]，“啞鈴狀”多見，故術前需要充分預估椎管內及神經根管瘤體侵占情況，這是病灶充分清除的關鍵。其次，瘤體與椎動脈關系密切，立體直觀地辨識瘤體與血管關系，能夠有效避免術中誤傷血管導致嚴重出血。本例采用鮮有報道的經皮脊柱內鏡經頸椎間孔外側入路，并參考文獻[8]，在3D打印模型上進行部分“預手術”操作，確保鏡下環鋸切除關節突關節后，能夠有效顯露瘤體全段，同時避免重要神經血管損傷，維持關節突關節穩定。

顯微外科徹底切除瘤體是目前治療良性神經鞘瘤的理想方法。常用的手術方法有：①后路旁正中椎旁肌間隙經峽部外緣入路腫瘤摘除術；②后正中入路半椎板切除、腫瘤摘除術；③后正中入路全椎板切除、腫瘤摘除、椎弓根釘內固定。此類手術大多要對正常的骨性結構造成破壞，增加脊柱失穩的風險；內固定物植入降低脊柱活動度，加速鄰近節段退變。為了規避上述并發癥，多主張將脊柱的椎板、棘突及后部韌帶復合體完整取下，切除椎管內腫瘤后再行椎板原位重建[9,10]。近年來，微創術式逐漸用于切除神經鞘瘤，如腹腔鏡下切除骶神經鞘瘤[11,12]，但微創手術仍存在局限性，如較大的啞鈴形腫瘤不適用于經椎間孔入路腔鏡腫瘤切除術[13]。

PECD廣泛用于頸椎間盤突出癥，優勢明顯，療效顯著[14,15]，但我們查閱文獻，未見其用于治療神經鞘瘤的報道。本例通過詳細的術前檢查，綜合CT、MRI及增強掃描等成像方式，并運用數字化成像結合3D打印技術，明確瘤體生長發生于C5/6神經根管外神經根袖處，未見明顯向神經根管內延伸跡象，因而及時糾正預設的手術入路，這是手術成功的關鍵點。另一方面，我們同時考量手術難度、存在風險、醫源性副損傷、預后等諸多因素，依據前期的理論知識儲備，認為椎動脈與瘤體之間存在脂肪組織覆蓋，內鏡下視野清晰，可以保證操作的安全性；術者具備豐富的頸椎內鏡手術經驗，可以使醫源性損傷降至最低；術前在3D打印模型上反復多次對目標關節突關節成形進行模擬演練，力求實戰時快速準確達到靶點，增強手術信心。這些細節充分保證手術的安全性及可行性。術后1年VAS評分1分，頸椎JOA評分16分，復查MRI顯示瘤體無明顯復發，頸椎動力位片手術節段與術前比較無明顯增大失穩趨勢。結果表明，該手術入路及預設方案得到理想結果：①視野清楚，減少出血；②對正常組織結構破壞小，最大限度地保留脊柱生物學穩定性；③水介質屏障作用，減少器械操作對脊髓神經組織刺激。

本例C5/6神經鞘瘤在一種全新的手術入路、微創術式下取得了良好的近期療效，3D打印技術為本例手術的術前入路規劃、關節突關節精準磨除、瘤體充分顯露以及避免醫源性血管損傷發揮了關鍵的作用。該術式遠期療效及復發情況仍待持續隨訪。我們認為神經鞘瘤仍應以顯微鏡輔助下開放性手術為主，可根據瘤體發生部位選擇前、后或側方入路。經皮脊柱內鏡手術為該類疾病的治療提供了一個新的思路，其臨床價值有待多中心、大樣本的病例論證。