脛骨骨隧道拉出縫合半月板止點重建治療外側半月板后跟部損傷25例報告*

吳海賀 齊巖松 包呼日查 周慧文 呂 飛 徐永勝

(內蒙古自治區人民醫院骨關節科，呼和浩特 010017)

半月板是由環形膠原纖維組成的半圓楔形纖維軟骨結構，使膝關節軸向負荷轉化為環向應力，半月板及周圍韌帶能夠維持膝關節旋轉及軸向穩定性。半月板能夠介導關節代謝和炎癥反應，導致膝關節骨性關節炎的發生、發展[1]。外側半月板后根部撕裂(posterior root tear of the meniscus，PRTM)是發生在半月板脛骨止點的撕裂，半月板后根部(posterior root of the meniscus，PRM)對維持半月板環形張力及關節穩定有重要作用，內、外側半月板后角比前角傳遞更多的人體載荷，尤其是在膝關節屈曲及90°體位時[2]，損傷后軸向負荷無法轉化為環形應力通過根部傳至脛骨[1]。外側PRTM發生于膝關節的急性和慢性損傷[3]，多合并膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷，急性撕裂發生在膝關節韌帶多發傷及創傷所導致的膝關節過度屈曲或下蹲。因此，外側PRTM應積極治療，恢復半月板生物力學機制。目前，治療外側PRTM主要有Fast-fix 半月板縫合、脛骨骨隧道拉出(“pull-out”技術)縫合半月板止點重建(“pull-out”技術)和骨錨修復等方式[4～6]。2014年1月～2017年8月我院診斷外側PRTM 50例，排除隨訪時間<12個月及失訪6例、多發性韌帶損傷4例、合并骨折2例和非“pull-out”技術縫合半月板止點重建治療13例，共25例PRTM行 “pull-out”技術縫合半月板止點重建，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男15例，女10例。年齡 16～49歲，(27.7±6.6)歲。癥狀表現為膝關節活動性疼痛，下蹲受限、關節絞鎖或彈響等。臨床查體：11例非急性損傷前抽屜試驗及Lachman征陽性、McMurray試驗陽性、膝關節絞鎖、外側關節間隙壓痛；14例急性損傷由于疼痛等原因無法配合。左膝11例，右膝14例。急性損傷14例，慢性損傷11例。損傷原因：運動損傷15例，交通傷6例，摔傷4例。所有患者均合并 ACL 損傷。術前行3.0T膝關節MRI檢查，每一序列包含 T1、T2、T2壓脂和PD壓脂相，表現為橫斷面放射狀撕裂，冠狀面“裂隙征”、矢狀面“幽靈征”及半月板向外突出等。根據半月板后跟部Forke & Petersen 損傷分型[7]：Ⅰ型12例，Ⅱ型7例，Ⅲ型6例。所有患者均無明顯手術禁忌證。術前Lysholm評分(58.1±6.6)分，國際膝關節文獻委員會(the International Knee Documentation Committee,IKDC)主觀膝部評分(59.5±5.0)分，疼痛VAS評分(4.8±1.3)分。

病例選擇標準：①術前膝關節3.0T MRI提示外側PRTM伴或不伴有ACL損傷；②無膝關節手術史；③術前X線檢查骨折、無嚴重膝骨關節炎等其他疾病。排除標準：①關節鏡下非PRTM；②年齡>50歲；③合并2根以上多發韌帶損傷。

1.2 方法

腰麻聯合硬膜外麻醉。仰臥位，屈膝90°。關節鏡內外側常規入路探查，觀察ACL及外側PRM損傷情況，使用肩關節縫合鉤縫合外側PRM游離端，利用ACL重建點對點脛骨定位器固定于外側PRM止點處，克氏針通過定位器尖端建立脛骨隧道，將縫線經脛骨隧道，關節鏡下證實PRM復位穩定，拉緊固定于PRM的縫線穿出在脛骨外并固定，見圖1。

術后彈力繃帶加壓包扎，支具伸直位固定。術后2周內部分負重，進行下肢肌力訓練與踝泵練習。術后4周內屈膝活動要求達90°，6周屈膝活動達120°，8周內達到膝關節全幅活動。術后 8周完全負重，術后3個月去除支具，術后6個月內避免深蹲。

圖1 “pull-out”技術：縫合鉤縫合PRTM游離端，利用ACL重建脛骨定位器固定于外側半月板后根止點處準備脛骨隧道，將縫線經脛骨隧道穿出在脛骨外固定

1.3 觀察指標

術前及術后3、6、12個月進行膝關節Lysholm、IKDC、疼痛VAS評分及雙側膝關節活動度、前抽屜試驗、Lachman征、McMurray試驗、膝關節絞鎖、外側關節間隙壓痛等查體。術前及術后門診復查所有評估均由2名非手術醫生完成，避免偏倚。

1.4 統計學處理

2 結果

所有患者均未發生關節周圍血管、神經等損傷。手術時間(74.1±8.1)min(60～90 min)。術后均未發生感染、發熱等全身及局部不良反應。住院時間(9.5±1.8)d (8～14 d)。平均隨訪14個月(12～19個月)，術后12個月膝關節Lysholm、IKDC評分明顯高于術前(P<0.05)，見表1。根據膝關節Lysholm評分中8項評分內容，對所有患者術前、術后12個月進行比較，跛行及是否需要支撐2個方面無顯著性差異，其他6項內容差異有顯著性，見表2。

表1 術前后患者膝關節功能評分 分

表2 術前后Lysholm評分具體項目比較 分

3 討論

3.1 外側PRM解剖位置及生物力學

外側PRM脛骨止點面積為39.2 mm2，位于脛骨外側髁間隆起后內側、外側關節軟骨緣內側、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨附著處前部和內側半月板后根附著處前外側[8]。外側PRM是內側PRM活動度的2倍，因此，PRTM多見于外側。PRTM主要根據膝關節MRI進行診斷，ACL損傷中8%～9.8%合并外側PRTM，在無ACL損傷情況下PRTM機率小于1%[9]。外側PRTM危險因素尚不明確，但87%損傷與體育活動有關，70%發生在“樞軸接觸”運動中。外側半月板是限制脛骨前移的重要解剖結構之一，ACL斷裂后，脛骨相對前移造成外側半月板前移，使板股韌帶張力增大，導致PRM應力增加，容易造成外側PRTM[10]。

PRM對維持其環形張力及防止半月板外突具有重要作用，損傷導致關節接觸面積顯著降低，平均和峰值接觸應力增加，相當于半月板切除時關節負重情況，然而修復術后膝關節應力曲線恢復正常水平[11，12]。半月板損傷會導致行走過程中膝關節軟骨負荷的改變，軟骨對機械性改變敏感，負荷變化會引發膝關節分解代謝效應，導致組織退化；半月板損傷炎癥加重會加速軟骨退化；最初的軟骨退化伴隨著關節結構的變化而產生炎癥和疼痛，從而使軟骨負荷改變和隨后退化的循環性加重[13]。外側PRTM導致喪失緩沖功能，半月板形態、位置的改變是膝骨關節炎發病機制的重要特征，而半月板較大的撕裂會導致膝骨關節炎的發生[14]。外側PRTM導致脛骨內外旋和側向滑移增加，急性、創傷性半月板根部損傷的手術修復能夠完全恢復半月板的生物力學特征和膝關節的自然狀態，從而緩解疼痛、改善功能、維持膝關節的穩定性[3，15]。

3.2 外側PRTM的治療

外側PRTM主要包括保守和手術治療，但保守治療后膝關節功能及患者滿意度均較手術治療差，我們建議外側PRTM后積極修復治療，恢復其生物力學特征。外側PRTM可分為：Ⅰ型單純后根部損傷；Ⅱ型PRTM止點完全撕裂，板股韌帶完整；Ⅲ型PRTM止點完全撕裂(包括根部及板股韌帶)[5，7]。本研究表明PRTM術前及術后對膝關節Lysholm評分中的支撐及跛行方面影響較小，嚴重影響下蹲、絞鎖等其他6個方面，因此，此類患者建議積極手術治療。外側PRTM修復術大部分采用Fast-Fix半月板縫合技術及半月板止點重建技術，本組結果表明，“pull-out”技術治療PRTM可取得滿意臨床效果，術后12個月Lysholm、IKDC評分明顯高于術前(均P=0.000)，表明此手術方式能恢復半月板的生理功能，有效緩解臨床癥狀又有預防膝關節退行性變。外側PRTM利用脛骨骨髓道原位固定，能夠恢復半月板力學機制至生理水平[16]。

Forke & PetersenⅡ型外側PRTM，損傷后的半月板形態相對良好，無明顯缺損，并且根部殘留部分殘端，Fast-Fix半月板對邊縫合也是較好的修復方式，且既往研究表明可獲得滿意臨床療效，二次關節鏡下檢查也獲得滿意療效[17，18]。但其對邊全內縫合后半月板會殘留部分裂口，當膝關節活動時應力負荷增大會導致半月板前、后角形成環形應力及張力增大導致其再撕裂。邊對邊的H形縫合方式在將半月板兩斷端全內縫合固定后，在損傷近端和遠端同時進行固定，可在很大程度上減少外側PRM斷端張力，利于Fast-Fix全內縫合后的愈合[19]。但對于Forke & PetersenⅠ、Ⅲ型損傷，由于外側PRM止點完全撕裂(包括根部及板股韌帶)，并不符合Fast-Fix縫合系統技術特點，由于沒有殘端存留所以無法在2個縫合錨間縫合。本研究表明此類型損傷經“pull-out”技術可獲得滿意臨床效果，與Forkel等[7]的研究結果一致?？傮w來說，Fast-Fix對邊全內縫合后其強度相對較低低，缺乏對半月板垂直向下應力，半月板易外突。“pull-out”技術固定后根，穩定性好、抗拉力及強度增加，能夠有效防止半月板外突，恢復半月板解剖位置及生物力學，配合術后康復鍛煉有利于膝關節本體感覺功能的恢復。本組術后患者膝關節功能Lysholm 8項評分結果表明，術后患者膝關節絞鎖、穩定性、下樓梯及下蹲評分明顯得到提高，說明半月板基本恢復其解剖位置及生理功能。我們的經驗如下：①脛骨打骨隧道前應提前做好規劃，分別先行半月板、ACL/PCL脛骨骨道準備，再行股骨骨道制備；②外側PRM脛骨隧道口邊緣的皮質及少量軟骨需要打磨，以利于PRM形成類似于ACL重建后腱骨愈合的堅強愈合；③調整外側半月板張力及位置后再行固定；④若半月板滑膜緣存在裂隙，采用Fast-Fix縫合。本手術方式避免內植物置入，減少經濟壓力，并發癥較少。注意事項：①術中需要充分打開膝關節外側間隙，可能需要增加外側關節鏡入路，需要準備肩關節鏡及膝關節鏡器械；②縫合后行根部縫合難度大，對術者要求高，操作較為復雜，增加手術時間；③韌帶固定及PRM骨隧道內縫線的固定順序需要進一步探討；③半月板脛骨骨隧道可能干擾韌帶重建骨隧道；④影響韌帶脛骨側固定界面螺釘的強度；⑤PRM愈合前膝關節運動會增加隧道內縫合線磨損的風險以及縫線本身退變降低修復的強度等[6]。

“pull-out”技術治療外側PRTM，能夠使外側PRM解剖復位及恢復其穩定性，恢復其生物力學功能，術后患者IKDC、Lysholm評分均明顯增高，VSA疼痛評分明顯降低。本研究有一定局限性，例數較少，缺乏二次關節鏡下觀察，長期臨床效果有待進一步觀察。