王孟英診治月經病特色*

周曉宇，李琳榮

山西中醫藥大學，山西太原 030000

王孟英，清道光咸豐年間江南名醫，是葉天士、薛生白、吳鞠通之后著名的溫病學家。其博采眾長，學驗俱豐，各科均有建樹，“之臨床經奇，處方熨帖，亙古幾無敵手”［1］。筆者現就其診療月經病的特色做一初步探討。

月經病以月經的周期、經期、經量異常為主癥［2］。各醫家論治月經病，多從寒邪、氣郁、瘀滯入手［3-6］。王孟英繼承了葉天士“女子以肝為先天”的觀點，認為女子易肝氣郁結，進而蘊熱化火，或橫逆犯脾，濕阻痰壅，致變證叢生。臨床重視痰氣、痰瘀、痰熱及痰火的辨證，調經原則為祛痰活絡清熱，兼顧護肝腎營陰，即使通調經絡，亦溫而和之，不妄投辛燥。

1 診治思想

1.1查脈視稟，隨證加減王孟英認為，一個好醫者應該：“但觀其臨證時，審問精詳。心思周到，辨證剴切，方案明通，言詞慷爽近情，舉止落落大方者。雖向未謀面之人，亦一見而知為良醫矣。”［7］只有臨證之時，心無旁騖，認真揣摩，才能把握病機所在。《王孟英醫案》［8］中對脈象的描述十分細致，如在“張養之令正”案中，其脈象為：“脈似虛細，而沉分略形弦滑”，認為其病機為：“此陽明有余，少陰不足，土燥水涸”。脈象的“似”與“實”體現了王孟英診脈的細致。只有用心去體會脈管的跳動，才能分辨出真實的脈象。在“朱紺云令正”案中，記載脈象為“脈來右寸溢，關尺滑而微數，左手弦而帶滑”，認為是陽明痰阻，氣機不通。只有仔細診脈，才能夠在三部九候之中，找出疾病的病機所在，用藥也才能有的放矢。王孟英認為：“婦人之病，雖以調經為先，第人稟不同，亦如其面”［9］。強調了婦科病癥調經治療的重要性，但更強調了人體稟賦不同用藥也不同的觀點。“天癸者，指腎水本體而言。癸者，水也。腎為水臟，天一生水，故謂腎水為天癸。至，謂至極也，猶言足也。”［9］指出天癸即是腎水，是月經來潮和欲念產生與否的根本，來自先天稟賦，其強弱固有不同，發病表現各異，治療亦不同。

1.2結散邪行，氣通液布王孟英認為，“以身中之氣，有愆有不愆也。愆則邪留，著而為病；不愆則氣默，運以潛消。調其愆而使之不愆，治外感內傷諸病，無余蘊矣”［7］。人體氣血正常運行則健康，如果有邪氣侵襲，氣血運行受阻，就會表現類似虛證的證候，只要祛除邪氣，則正氣自復。其治療月經病，以祛邪為先，因有形實邪最易阻滯氣機，影響血運，氣機不通則升降失常，氣不得通，津液不能順布，血液運行失常，月經不能按時來潮。王孟英尤其重視痰邪。例如“張養之令侄女”案中，患者表現為月經后期，出現飲食減少的虛證，某醫家認為月經后期是由于沖任失調、經絡不通而處方通經活血藥，結果飲食大減。前醫只因未見患者吐痰，而認為是血脈不通，不治氣而治血，以致痰凝氣滯，胃不納而脾失運化。王孟英診斷后認為是有痰氣交阻，經絡不通，處以化痰理氣藥物，患者痊愈。此證采用理氣化痰之法，氣順則痰消，痰化則氣血自和，津液宣通，月經得以按時而下。

1.3存陰即存正，存正即扶陽《王孟英醫案》中有不少他醫誤治案，大多是他醫妄投溫補而導致疾病加重，針對當時醫家專事扶陽溫補的弊病，其在《隨息居重訂霍亂論》［7］中提出：“余謂人身一小天地，試以天地之理論之，陰陽本兩平，而無偏也。故寒與暑為對待，晝與夜為對待，然雨露之滋，霜雪之降，皆所以佐陰之不足，而制陽之有余。”可見，王孟英承朱丹溪“陰常不足”學說，但又有所發揮。王孟英認為，陰陽是指邪正，機體正氣猶如陽氣，外來邪氣為陰。大承氣湯急下存陰，所謂急下，就是下邪氣，所謂急下存陰，邪氣一去，正氣來復。“病去則虛者亦生，病留則實者亦死。故去病正以扶陽也。”因此，王孟英認為，無論外感病還是內傷病，不應該隨意溫補，有內傷病證，一定要診察所受何邪，病機所在，針對病機采用相應治法。

2 治療思路

2.1治病求本，不妄溫補月經病為血不調之證，王孟英認為，治療當以“資水為主”。王孟英在《女科輯要》中指出：“雄于女科閱歷多年，見聞不少，始知古人之論不可盡泥，無妄之藥不可妄施也。”［9］個體稟賦不同，月經病病機不同，需明確病機，隨證治之。

例如“壬寅春，邵小墀室患汛愆，群醫診以為妊，廣服保胎藥，漸至腹脹跗腫，氣逆礙臥，飲食不進。入夏延孟英視之，曰：血虛氣滯，誤補成脹也。先以黃連、厚樸、山楂、雞內金、橘皮、大腹皮、枳實、茯苓、梔子、楝實、杏仁、紫菀、旋覆等藥，少佐參、術服之，氣機旋運，脹去食安。漸入滋陰養血之治，數月經行而愈。”此案中，群醫誤將血虛之停經診斷為妊娠，服用保胎藥后，致血虛氣滯，引起腹脹腿腫。王孟英先以理氣消食、健脾化滯之藥消食導滯，待氣機恢復正常，再采用滋陰養血藥物治療。

2.2祛痰通經，擅用清柔王孟英重視痰邪阻遏氣機、或變生痰熱、痰火之病機。治療以祛痰為主，其謂：“須知痰之為病，最頑且幻，益以風陽，性尤善變。治必先去其病，而后補其虛，不為晚也”［8］。

典型病案：“趙聽樵令妹，每汛至則腹脹嘔吐，腰脊痠痛，兩腿腫痛，筋掣脘疼，甚至痙厥，多藥不效。孟英以金鈴子散合左金，加二陳、竹茹、枳實、桂、苓，數劑而愈。續用蓯蓉、菟絲、淫羊、杜仲、桑椹、木瓜、續斷、香附、歸、芍、茴、楝調之，汛至如期，略無痛苦。初冬適楊子樸，尋即受孕。”此患者經期胃脘疼痛，腹脹嘔吐，腰腿疼痛，筋脈拘攣，甚至出現痙厥，只采用調經治療，但均無效。王孟英先以祛痰平肝溫經為要旨，后以養陰柔肝暖宮收全功。

2.3重病輕取，藥貴對證重病有輕取之法，對證之藥才是良藥。王孟英醫案中不少是前醫診治無效，轉而請王孟英治療者，前醫治病多因溫補而導致病情加重，其言：“藥惟對證，乃克愈病。病未去而補之，是助桀也。病日加而補益峻，是速其死也。原彼初意，非欲以藥殺人，總緣醫理未明，世故先熟，不須辨證，補可媚人，病家雖死不怨，醫者至老無聞，一唱一和，孰能挽此頹風”。

如“錢塘張君篪伯令郎韻梅茂才之室，自去年夏間娩后，雖不自乳，經亦未行，方疑其勞也。四月間患感，醫進升散藥，遂腹膨氣逆，肢痙欲厥，或又疑其娠也。延余診之，脈弦巔痛，乃營虛肝郁，微挾客邪，誤投提表耳。以清解輕宣之品數劑而愈。繼參養榮，月事亦至，人皆詫為神治，其實非大病也。”此證患者為分娩后閉經，患外感病后，醫者妄用升散藥物，以致腹部脹滿氣逆，甚至出現痙厥癥狀。王孟英診斷為肝郁血虛夾邪，以清解輕宣之劑治療取效。

2.4倒經衄血，活血通經倒經衄血也叫“經行吐衄”，在月經期間出現口鼻周期性出血的癥狀，倒經衄血的主要原因是月經不能按時來潮，血無出路而上行至口鼻，出現衄血。《中醫婦科學》［2］認為其病機為肝經郁火和肺腎陰虛。《王孟英醫案》中有兩例經行吐衄的病例，王孟英認為其病機為血脈不通，采用通經活血的治法。“孫氏女，年將及笄，久患齒衄，多醫莫療。孟英診曰：六脈緩滑，天癸將至耳。予丹參、生地、桃仁、牛膝、茯苓、白薇、滑石、茺蔚子，一劑知，數日愈。尋即起汛，略無他患。”此女15歲，月經未至，時常發生齒衄，治以通經之法，經絡通則月經得下，齒衄自止。

3 小結

王孟英治療月經病，以祛邪為先，因有形實邪最易阻滯氣機，影響血運，氣機不通則升降失常，血液運行失常，月經不能按時來潮。實邪為氣機阻滯、痰飲內停和瘀血內結，臨證重視痰邪阻遏氣機，或變生痰熱、痰火之病機，以祛痰活絡清熱，兼顧護肝腎營陰為治則，清上溫下兼養陰，邪祛則正自安。其治病求本，不妄溫補，即使需用溫法通調經絡，亦溫而和之，不妄投辛燥之品。