老年急性主動脈夾層臨床分析及誤診原因討論

黃紅梅 彭劍峰 李俐

1廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科 510800；2廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院放射科 510800

急性主動脈夾層（AAD）是一種臨床急危重癥的主動脈疾病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，變化多樣，病情進展迅速，病程兇險，病死率極高，其年發(fā)病率為（2.6～3.5）/10萬，并逐年上升，男女比例約3∶2［1］。常以劇烈胸背痛并向腹部放射為首發(fā)癥狀，容易與急性心肌梗死等疾病混淆，而老年人更因為多種疾病并存，且有時起病隱匿，誤診率高，因而及時、準確診斷老年AAD具有重要的臨床意義。筆者回顧性分析33例老年AAD的臨床特征，旨在提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年2月至2020年12月在本院門診和住院的老年AAD患者33例，男23例，女10例；年齡范圍為60～88歲，年齡（68.5±7.2）歲。有高血壓病史23例，冠心病史6例，腎功能不全病史4例，腦梗死病史2例，糖尿病史2例，結(jié)腸癌手術(shù)史1例。本研究符合2013年修訂的世界醫(yī)學(xué)協(xié)會《赫爾辛基宣言》的要求，患者均簽署知情同意書。

1.2 入選及排除標準所有AAD患者均符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）老年人的標準，即年齡≥60周歲，臨床資料完整，均行血D-二聚體檢測，而且通過胸腹部CT增強掃描證實。排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）影像圖像不清；（3）AAD診斷不明確者。

1.3 方法記錄、分析所有AAD患者的臨床資料（包括性別、年齡、冠心病史、高血壓史等），重點為首發(fā)癥狀及誤診情況。采集血D-二聚體水平，分析CT增強掃描圖像，主動脈夾層類型以及是否累及頭臂干、腹腔干、腸系膜上動脈等主要分支血管。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)及誤診情況本組臨床表現(xiàn)多樣，15例（45.5%）首發(fā)癥狀為胸背部突發(fā)撕裂樣劇烈疼痛，部分向腰腹部放射，難以忍受。腹部疼痛不適11例（33.3%），胸悶、氣急5例（15.2%），發(fā)熱1例（3.0%），下肢乏力1例（3.0%）。冠心病史6例（18.2%），腎功能不全4例（12.1%），高血壓史23例（69.7%）。誤診為冠心病、心肌梗死3例，發(fā)熱查因1例，腎絞痛1例，腦梗死1例。

2.2 輔助檢查全部病例均檢測血D-二聚體及行胸腹部CT增強檢查：血D-二聚體水平顯著升高30例（90.9%）。按Stanford主動脈夾層分類法，CT掃描顯示Stanford A型12例、B型21例。累及 腹腔干5例，頭臂干1例，腸系膜上動脈1例，左側(cè)腎動脈1例。

3 討 論

長期高血壓病史和主動脈瘤是AAD的常見病因，而吸煙、遺傳、炎癥、自身免疫、糖尿病等因素也是AAD的發(fā)病原因。在老年患者中，高血壓病為AAD的最主要危險因素，其發(fā)病機制可能是主動脈壁在長期較高壓力條件下，主動脈營養(yǎng)血管持續(xù)痙攣、收縮，導(dǎo)致主動脈中層平滑肌缺血、囊變、壞死，以及彈力纖維退變、斷裂，觸發(fā)內(nèi)膜撕裂，主動脈血液破入內(nèi)膜與中層形成夾層“假腔”。本研究合并高血壓病患者69.7%（23/33），與文獻報道45%～100%的AAD患者有高血壓病史一致［2］。

高明明等［3］報道AAD病死率高，發(fā)病24 h內(nèi)病死率為25%，48 h內(nèi)病死率為50%，1周內(nèi)病死率為60%～70%，甚至達90%以上。文獻報道Stanford A型AAD占所有主動脈夾層的58%～62%，老年AAD中Stanford A型所占比例更高，病情更為急重［4］。因此，及時準確診斷對于老年AAD尤為重要。

老年AAD與非老年ADD比較，常常合并多種疾病，對疼痛不敏感，臨床表現(xiàn)不典型，特別是合并冠心病者，更易誤診為心肌梗死。而兩者的治療措施卻截然相反，此時，兩者的鑒別極為重要。本研究45.5%的患者發(fā)病突然，無明顯誘因，首發(fā)癥狀為胸背部劇烈疼痛，部分向腰腹部放射，難以忍受，其中12例及時行CT增強掃描確診AAD。另外3例合并冠心病史者，首診誤診為冠心病，心肌梗死，通過急診檢測血D-二聚體水平均不同程度顯著升高，最后行胸腹部CT增強檢查確診AAD。

血D-二聚體是一種交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是特異性的纖溶標志物［5-6］。該項檢查快速方便且廉價，對臨床診斷工作具有重要指導(dǎo)意義。AAD患者內(nèi)膜撕裂，激活凝血系統(tǒng)，同時，血流進入假腔后流速緩慢，易于形成血栓，進而激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血D-二聚體水平顯著升高。Frost等［7］提出D-二聚體是一項特異性不高的指標，其升高見于心肌梗死、腎功能不全、惡性腫瘤以及重度感染等多種疾病。本研究D-二聚體水平顯著升高，占90.9%（30/33）；其中6例合并冠心病史，4例合并腎功能不全，1例有結(jié)腸癌手術(shù)史，1例合并感染，占本組患者的36.4%，因本研究病例數(shù)少，相應(yīng)合并疾病對D-二聚體水平的影響需要數(shù)據(jù)分析。但對于心肌梗死，多宗文獻報道D-二聚體水平顯著升高有助于鑒別AAD及心肌梗死［8-10］，因此，當懷疑心肌梗死患者出現(xiàn)D-二聚體水平顯著升高時，應(yīng)及時行胸腹部CT增強掃描，排除AAD。

Czerny等［11］報道30%左右AAD患者出現(xiàn)肢體缺血以及受累器官灌注不良的情況，多見于AAD患者，此類患者預(yù)后較差。本研究33.3%的患者以腹痛為首發(fā)癥狀，部分出現(xiàn)惡心、嘔吐，估計由于腹主動脈及其分支受累，腹部臟器灌注不良導(dǎo)致，此時易誤診急腹癥或腎絞痛。本研究1例腎結(jié)石病史患者首診誤診為腎絞痛。少數(shù)患者以腦梗死或截癱為首發(fā)癥狀［12］。本研究亦出現(xiàn)1例以右側(cè)肢體乏力8 h為主訴患者，與Nienaber和Clough［12］的報道相符。另有1例右上腹疼痛伴高熱1 d患者，由于合并膽總管結(jié)石合并感染，掩蓋相應(yīng)AAD癥狀，導(dǎo)致延時24 h后確診。

綜上所述，本研究老年AAD誤診原因有以下幾點：（1）老年AAD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，進展快，病情重，對該病認識不足的臨床醫(yī)師接診時容易誤診；（2）老年AAD基礎(chǔ)疾病多，對疼痛不敏感，其他癥狀掩蓋相應(yīng)AAD癥狀，導(dǎo)致誤診；（3）對于同時合并冠心病、腎結(jié)石等患者，其癥狀與AAD類似，容易誤診；（4）少數(shù)患者以腦梗死表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，極易誤診。

因此，對于老年突發(fā)胸背部撕裂樣劇烈疼痛者，應(yīng)首先考慮到AAD的可能。而臨床表現(xiàn)不典型，特別是合并高血壓或者冠心病者，應(yīng)該急診檢測血D-二聚體，D-二聚體水平顯著升高時及時行胸腹部CT增強檢查，確定主動脈夾層的范圍和分型，為臨床治療創(chuàng)造條件。