基于廣東省某二級公立醫院績效管理改革案例論以工作量為導向的績效管理體系在醫院管理中發揮的作用

陳俊典 程江 邵翠 王道順

1南海區婦幼保健院，廣東佛山 528200；2廣州易策企業管理咨詢有限公司 511400

隨著我國經濟發展向新常態轉變，我國醫療衛生事業發展和改革方向也越來越明晰，如藥品零加成、耗材和檢查價格下調、醫共體建設、分級診療制度、醫保付費方式改革及臨床路徑推行等。這些改革對醫院全面精細化管理能力要求不斷提高，而醫院績效薪酬管理制度作為醫院精細化管理體系中相當重要的工具和抓手，其發揮的重要性也越來越凸顯［1-6］。然而現階段，很多醫院仍然是沿用早期建立的醫院全成本核算績效薪酬分配方式，這種簡單粗放的分配激勵方式已成為不少醫院的發展瓶頸和阻礙［7］。本文通過對廣東省某二級綜合公立醫院建立以工作量為導向的薪酬體系改革案例進行剖析，探究以工作量為導向的現代績效薪酬體系在醫院管理中發揮的作用。

1 醫院基本情況及管理現狀

該院位于華南珠三角地區，區域常駐人口50萬左右，2018年開放總床位350張，病床使用率為67%，在崗職工520人，業務收入1.72億元，相比2017年1.65億元水平只有不到5%的增長，門診量54.2萬人次，相對2017年的53.5萬人次，增長2%，住院人次9 100人次，相對2017年的8 600人次，增幅不到6%；藥品收入占業務收入的39%，材料支出占業務收入的14%（百元醫療收入耗材支出金額為22.9元），人員總成本占比36%；醫療收支結余率為-2%，加上財政補助部分收入醫院整體運營基本達到收支平衡。這些數據均顯示，醫院業務增長乏力、成本消耗支出比例高、利潤空間低等。

經過對醫院財務數據、經營管理數據、業務報表數據、醫院信息系統數據等基本數據進行全面收集、整理、統計分析，全面掌握醫院數據層面的經營情況；然后對各臨床醫務人員、醫技人員、職能保障科中層及部分職工代表展開多部門多層級的座談、問卷調查、現場走訪，系統掌握醫院現階段運營和管理情況；最后結合對原績效薪酬管理方案深究發現，醫院出現總體增長乏力、成本消耗高、利潤空間低等一系列經管方面的問題和矛盾，很大程度上與其績效管理體系導向和激勵不明確，甚至錯誤的激勵方向相關［8-11］，具體問題及解決對策如下。

2 績效管理體系存在的主要問題分析及對策

2.1 行政后勤平均獎績效參照標準偏差的問題及對策

2.1.1 問題分析 該醫院行政后勤一般職工崗位績效設計以臨床業務科室全體人員績效的平均水平作為基準參考，直接導致行政后勤崗位人員績效高于半數的臨床一線業務科室人員績效，一般來說在分配過程中臨床醫生績效又是高過臨床護理績效水平的，這樣的話行政后勤一般職工績效水平是遠高于臨床護理人員的平均績效水平的。行政后勤人員績效與臨床衛生技術人員倒掛，極大打擊了一線業務科室人員的工作積極性，同時也導致不少臨床一線護理人員積極申請到行政后勤崗位工作，出現錯誤的人才流動方向。

2.1.2 改革對策 將行政后勤崗位績效參照標準調整為臨床科室護理人員平均績效水平，且原則上設計不高過臨床護理人員水平。這樣調整后，護理人員薪酬不會低于行政后勤部門水平，護理人員也更愿意在臨床一線工作。將行政后勤績效參考基數值與醫生和醫技群體脫鉤，即便醫院根據醫院發展的階段調整醫生、醫技崗位群體薪酬水平，也不會拉高行政后勤崗位薪酬水平，有利于建立符合政策導向的臨床一線整體高過管理后勤部門的績效群體序列，也充分體現了向高風險、高技術及臨床一線傾斜的政策要求［8］。

2.2 醫護群體績效未分開核算存在的問題及對策

2.2.1 問題分析 醫院績效一次分配醫生和護理群體在一起核算，運行中存在諸多矛盾，無法有針對性地建立醫護兩個群體各自的激勵政策。第一，未進行醫護群體分開核算，無法充分體現各自獨立承擔的工作量（例如，門診醫生獨立完成的一些門診手術和治療）；手術醫生在手術室完成的手術工作量是與手術室的護士共同完成的任務；當本病區床位閑置時，其他科室床位不夠用的時候，為提高床位使用率，由本病區護理人員協助其他科醫生管理住院患者產生的工作量等情況。第二，醫護之間分配內部差距很難體現：醫護在一起分配績效，其中一個群體想多分績效，另外一個群體的意見會很大，因為總量就這么多，一方多分了，另外一方就少了，造成內部不和諧的因素很多；所以很多臨床科室進行二次分配時，往往采取和諧策略，醫護之間只有很小的差距，甚至平均主義進行醫護之間的分配，不能體現對醫生知識價值的激勵導向。第三，不能很好地劃分績效考核具體相關責任主體：比如科室藥品使用考核、收費材料使用考核、醫保超標考核等責任主體應該是醫生，如果未將醫生和護理分開核算，院級考核的相關扣罰直接落實在科室整體績效上，導致科室護理人員對此類指標考核連帶責任十分不滿。

2.2.2 改革對策 在工作量核算方面，科室醫護協作共同完成的工作量指標醫護均雙向歸集和核算，但屬于各自獨立完成的工作量分別計入醫護各自的工作單元，即考慮了大家的共同合作，同時也鼓勵醫護分工，醫生的工作量主體跟著患者走，護士的工作量主體跟著病床走。在績效分配設計方面，將臨床科室醫生組和護理組在醫院一次分配中直接分開設計和發放，根據醫護不同的職業特點設置不同的工作量和業績激勵的項目及標準，再由各自內部進行個人工作量績效的二次分配，最大程度上調動醫療和護理人員的工作積極性，醫院在一次分配中可以直接調控醫生和護士績效水平，避免了內部之間你多分我就少分的矛盾［8］。在績效考核方面，醫護分開進行核算后，屬于醫生主體責任的考核指標可以直接落實到醫生考核上，考核責任明確且針對性更強，護理考核也是同樣的道理。

2.3 科室負責人激勵導向偏離問題及對策

2.3.1 問題分析 科室負責人的激勵導向和分配形式在醫院績效體系分配中非常重要，如果激勵導向偏離了，十分不利于科室管理和發展。

首先，科室內部的分配方案制定和運行都是科室主任和護士長起主導作用，薪酬制度設計如果對管理者個人的工作量考核作為主要指標的話，不可避免地導向科室負責人為了個人工作量的增加與科室人員搶工作量，同時負責人在科室資源分配上就很難做到公平公正，增加科室管理者與科室人員的矛盾。

其次，科室主任大部分時間在管理患者的具體事務上，在科室的規范管理和學科整體發展，技術傳幫帶等方面沒太多精力關注，導致科室管理組織松散甚至矛盾激化，科室整體發展緩慢，甚至倒退。

2.3.2 改革對策 將科室負責人激勵導向調整為與科室總體發展的結果掛鉤，由醫院層面考核后發放?？剖邑撠熑丝冃гO計與科室整體承擔服務患者的工作量多少，科室人均工作效率高低、科室整體經營管理效果好壞及科室整體綜合考核結果等指標直接掛鉤，而不再與科室主任個人完成的業務工作量作為科主任績效主要核算指標，如個人門診量、個人管床、參與的手術等，逐步引導科室負責人更加關注科室經營、學科發展、人才梯隊建設、新技術新項目的開展等方面上來［1，8］。

2.4 科室成本負擔重的問題及對策

2.4.1 問題分析 醫院績效方案核算采用收入減去全部支出后的結余作為基數，然后醫院和科室進行比例分成核算獎金，成本的計入按照財務會計管理方式將醫院所有成本分攤到臨床科室支出中，包括科室人員工資社保支出、科室房屋設備折舊、醫院行政管理費用分攤等固定成本支出費用。

這種核算方法帶來以下3個方面的主要弊端。第一，固定支出金額占科室整體收入比例較高，不少臨床科室承擔的成本支出負擔重，尤其是針對那些規模不大的科室或經濟效益少但工作量大的兒科、急診科等，經常會出現收不抵支的現象，這種情況臨床科室醫務人員就沒有績效甚至倒欠醫院績效，嚴重打擊了科室工作的熱情。第二，全成本核算績效模式在實際運行中，導致固定成本高的醫技科室高過臨床醫生，影響一線醫生積極性；全成本核算績效模式在剛開始運行績效的時候，醫技科室績效水平整體往往基本會低于臨床一線醫生，但隨著業務增長發展，醫技類科室績效增幅快過臨床醫生，很快醫技科室績效高過臨床一線醫生，導致群體激勵失衡，影響一線醫生工作積極性。第三，績效全成本核算不利于科室的成本支出有效管控；科室成本分為變動成本和固定成本，應當進行分類管理?？剖彝ㄟ^日常管理真正能管控的成本其實是科室變動成本，比如領用辦公用品、材料支出、后勤物資支出、消毒供應支出等，這些支出與科室整體業務多少直接相關；至于固定工資、社保費、固定資產折舊費用及管理費用分攤等成本支出屬于固定成本，不屬于日常管理范疇，簡單扣減支出也不能達到管理和控制目的。

2.4.2 改革對策 績效核算取消科室全成本核算思路，建立以工作量為導向的變動成本核算概念。在進行科室業績工作量核算過程中，將臨床科室的固定人員支出、折舊費、分攤管理費用等支出納入醫院統一財務管理，不再作為科室績效核算支出，重點將科室領用衛生材料支出、辦公及物資消耗、維修費等科室可控成本納入科室支出核算。這樣設計就保持了科室薪酬水平的增減與業務收入基本保持同步，有非常好的激勵性，即便科室在規模不大的時候，也能有一定績效，有利于規模不大的科室健康發展，同時績效與業務收入同步增長也符合財務預算管理制度。

醫院固定成本不核算到科室績效成本支出不等于不管理該部分成本，這些成本應當進行合理預算或者定向考核進行管控。如設備折舊不核算到科室，鼓勵臨床科室添置新設備，但是要管控設備購置后使用效率，通過科室設備購置后運行效益考核，一定時期內設備使用效益未達到購置評估的基本值的，與申請人績效掛鉤，這就要求科室在購置新設備時必須進行合理的設備使用效率預測，否則就要承擔考核責任?？剖胰藛T數量的合理管控，就需要加強對科室管理者的對科室人均效率考核，而不僅僅是簡單減去人員固定成本支出［7-8］。

2.5 醫院動態調控科室績效系數問題及對策

2.5.1 問題分析 醫院績效發放過程中有兩個動態調控：一是上級部門規定人員支出總量占比不超過32%限制；二是經常對績效低的科室進行提高系數扶持。第一種調節是政府對醫院總體績效水平發放的管控目標，第二種調節的出發點往往是為了平衡科室之間的差距。這樣動態調整科室系數嚴重削弱了績效薪酬在組織發展和管理中的重要激勵作用。

第一種調控由于醫院財務支出及付款的月度不平衡，會出現醫院當月實際工作量很大，但是財務結余可發放的薪酬金額不多，這樣當月系數值就比較低，科室得到的薪酬水平就低，就會導致科室當月工作量大，績效水平反而降低的情況。這樣調控結果對工作量大績效領先的科室工作積極性打擊非常大，而且這樣動態調整讓科室不明確醫院的激勵導向，績效透明度較差。

第二種調控存在對那些業務發展不好的部門和科室過度傾斜，存在工作量不大而薪酬水平不低的情況，一旦大家形成這樣的薪酬激勵導向印象后，臨床科室不愿意將科室做大做強，因為做大做強后激勵沒有增加，甚至會被調節降低標準，多做沒有多得，導致臨床一線科室不再關注發展和創新。

2.5.2 改革對策 取消科室根據財務每月核算的結余量來動態調節科室系數分配方式，建立醫院績效年度總量預算管理和全院總量調節系數。醫院預算管理是在一個年度內對醫院每月績效發放總量占比進行合理預算，直接與當月醫療業務收入相掛鉤，確保年度發放的績效比例在設定比例控制范圍內，這樣就不用去考慮每月財務實際允許發放的結余量去調控當月發放的績效總量。

另外，根據醫院總體成本經營管理情況好壞，設置全院績效總量調節系數，全院成本控制得越好，醫院績效總量預算發放空間越大，反之，成本控制未達到預設目標，發放總量空間要相應降低。如果實際發放比例超過預算允許發放總量控制空間，運用總量調節系數進行統一總量調控，全院所有群體同比例下調發放金額，確保調整的一致性和公平性［8］。

2.6 科內二次分配不能有效調動積極性的問題及對策

2.6.1 問題分析 臨床業務科室內部分配與工作量關聯度不高，不能充分調動科室人員工作積極性。不少臨床業務科室內部績效分配主要部分以個人職稱高低與出勤情況掛鉤，與個人工作量和工作質量相關聯因素很少；甚至也有科室直接按照職稱系數、出勤天數平均分配。這樣就直接導致了科室具體管理患者的骨干醫生或者工作量大的醫生工作積極性不高，收患者和管理患者的熱情不高，尤其是對危重患者的收治和管理，因為危重患者不僅需要個人投入大量精力，還要承擔不少醫療風險。長此以往，影響了科室健康發展。

2.6.2 改革對策 從醫院層面，要求所有臨床業務科室內部分配在遵循醫院總指導意見情況下，要建立以工作量和工作質量為主要考核指標的內分配制度。臨床醫生工作量參考門急診人次、手術量、管理患者數量及每床日的業績等指標；護士工作量參考排班、夜班收治患者、特殊操作等指標；醫技崗位按照具體操作次數、診斷報告次數等為主要指標。工作質量考核采用科內考核方式，由科室負責人組織制定科內相關質量考核制度，將質量考核扣分分值與個人工作量得分進行加減，工作出現差錯直接沖減工作量計分，充分體現“多勞多得，優勞優得”的激勵導向［8-10］。

2.7 部分臨床業務科室未按工作量核算的問題及對策

2.7.1 問題分析 醫院也有不少相對特殊的臨床業務科室績效分配是參照醫院業務科室對應崗位平均獎的倍數來分配。比如有支持和保障性質的ICU、急診科、手術室等科室，因為這類科室全成本核算的時候效益一般不是很好，導致這類科室經?？冃狡停葬t院就根據科室實際出勤人數結合醫院平均績效水平來發放，不與科室實際工作量和發展情況掛鉤。業務科室這種直接全部參照平均績效的分配機制導致這類臨床科室多年來業務沒有增長，反而科內醫務人員數量不斷增長的情況出現。這類不進行績效核算的臨床科室長期享受著高于同崗位平均水平的薪酬績效待遇，容易培養科室懶惰消極風氣，導向科室不關注本學科業務發展，反而為了減輕人均承擔的工作量，而愿意不斷增加科室人員。長此以往，導致這類臨床業務科室發展動力不足，甚至倒退。

2.7.2 改革對策 取消這類臨床業務科室非核算制度，建立起與工作量掛鉤的分配制度?？紤]到這些科室的特殊性，其績效主要考核指標除了業務效益指標，針對各學科特點增加工作量指標。如重癥患者住院小時數、120接回患者人次、門急診人次、手術臺次等工作量，通過增加與其業務開展密切相關的工作量指標，有效保證了此類有一定服務患者數量但效益不足的科室也能享有一定績效水平，同時激勵這些臨床科室積極拓展本學科業務［1，5，9］。

2.8 藥品和材料占比高、成本管控力度弱的問題及對策

2.8.1 問題分析 醫院整個績效管理體系中未將臨床科室的藥品和材料使用考核納入管控，醫院總體藥品、材料支出比例占業務收入比例非常高，與新醫改政策要求的控制標準還有很大距離，也導致很多臨床專科實際利潤空間較低。

2.8.2 改革對策 根據公立醫院改革目標要求及全院成本控制目標任務要求，結合各臨床科室用藥情況及學科行業特點，醫院建立各臨床業務科室藥品和材料成本比例控制標準，每月由醫院成本質控小組對達不到控制目標要求的科室及部門進行績效考核，連續3個月不達標的，約談負責人。另外，醫院配合從藥品和材料采購、相關替代品研究、材料物資領用管理等方面進行多方位管控，全面降低醫院成本［1，9］。

2.9 醫院績效質量管理考核流于形式的問題及對策

2.9.1 問題分析 醫院只有醫務科、護理部制定各相關科室醫療及護理質量管理考核指標，每次整理考核存在的問題后，僅僅簡單反饋到各相關被考核科室，沒有具體整改意見及扣罰措施，被考核科室常常對考核結果也不注重整改，存在的問題下次考核仍然是問題。出現這種現象與醫院質量考核結果未落實到績效管理獎罰中去有關，科室質量管理做得好的和差的在績效獎罰上無區別，時間久了，導致科室對質量考核結果不重視，致使質量管理考核流于形式，不能形成有效全面的質量管理體系的PDCA循環。

2.9.2 改革對策 建立全面績效質量管理院科兩級考核體系，包括醫院目標管理考核及質量管理考核，所有考核均對應有獎罰結果，并且與相關責任部門績效工資直接掛鉤，考核存在的問題提出整改意見，下次進行重點核查，督促科室不斷改進和提升，考核指標在運行過程中定期進行修訂和完善。

醫院目標管理考核內容包括服務人次增長率考核、人均費用增長控制考核、病床使用率達標考核、平均住院日、設備使用效率等業務發展指標；質量管理考核指標考核內容包括行政管理、黨風廉政建設、醫療質量運行、服務滿意度、科研教學等全面質量管理考核指標［10－11］。

3 績效管理體系改革后產生變化

醫院薪酬體系經調整后極大程度激勵了一線職工工作積極性，也確保了機關職能部門績效水平與業務整體發展水平相關性，逐步形成“臨床一線全心服務好患者，職能后勤科室積極服務臨床一線”的理念。建立績效經濟核算收入概念極大減輕了科室承擔大額固定支出負擔，使科室以工作量導向的發展目標更清晰明確，同時加強了科室對可控成本的管控力度。建立醫院績效年度總量預算管理和總量調節系數，既保持了醫院績效激勵的穩定運行和結果可控原則，又能鼓勵科室控制和節約成本；通過多途徑嚴格管控，醫院藥品和材料成本支出占比大幅度下降。通過對科室負責人的激勵導向調整，不少科室主任從具體的治療管床中脫離出來，將更多精力放在學科發展、團隊建設、新技術的引進以及外部關系維護等方面，科室業務及技術整體有了大幅度提升。新薪酬分配體系既體現醫護作為整體之間的相互協作和分工不同，也有利于醫護各自考核責任主體的落實。醫院建立全面績效質量管理考核體系，很好地保障醫院發展目標達成及整體運行質量安全。

以上來看，廣東省某二級公立醫院績效薪酬管理體系改革后取得系列成效，得益于這套符合醫改政策的有活力的以工作量為導向的績效管理分配體系。所以說，以工作量為導向的績效管理體系分配，確實可以充分調動醫院各級人員的工作積極性，在醫院管理中發揮重要作用［2，4，10］。