淺析針灸六經辨治太陽太陰合病之腰痛

林景琳 蘇婷 次仁白珍 紅花

1中山大學附屬第六醫院中醫科，廣州 510655；2林芝市藏醫院外治科，西藏自治區 860000

腰雖為腎府，但腰痛者非獨腎也，五臟六腑皆可令人腰痛。蓋諸經皆貫于腎而絡于腰脊，故六經受邪腰必痛矣。由此可見，腰痛的原因多種多樣，如臨床常見的腹斜肌損傷所致腰痛，癥若“引項脊尻背如重狀”“不可仰息”［1］。此乃腹斜肌損傷累及太陽經、太陰經所致，但常因接診醫師經驗不一，該病易被誤診，并可能存在過度治療的情況。筆者在臨床中常常利用六經辨證治療腹斜肌損傷所致的腰痛，療效極佳。

1 病例資料

患者，男，50歲。初診日期：2020年4月1日。主訴：左腰部疼痛伴活動受限3 h。現病史：早上因單手提牛奶桶不慎扭傷腰部，后出現左側腰部劇烈疼痛，活動受限，不可俯仰，左腿跛行步態，遂至林芝市藏醫院針灸科門診求治（去年至今筆者林景琳作為援藏工作人員正在林芝市藏醫院工作）；刻下見痛苦面容，腰部活動受限，不可俯仰，納呆口淡，腹脹便溏，舌暗淡胖、苔白稍厚，脈浮緊。查體：雙下肢直腿抬高試驗及加強試驗（-），“4”字試驗（-）；左側保護性彎腰，左側髂前上棘及左側髂后上棘內上方壓痛（+），視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS；滿分10分）評分9分。腹診：心下痞硬，左少腹壓痛、痞硬。既往體健，無手術史。輔助檢查：腰椎X光拍片提示腰椎退行性變。中醫診斷：腰痛（氣滯寒瘀證）。西醫診斷：腹斜肌損傷。

分析：在腰部扭挫傷的基礎上，風寒濕三氣雜至，入侵于太陽經脈，同時襲傳太陰，阻滯經脈氣血之運行，證屬太陽太陰合病。治宜辛溫開痹，溫脾補陽。取穴：維胞［2］左，下髎右（不留針）、攢竹左、中脘。操作：俯臥位，先針刺下髎，選0.35 mm 3寸毫針，沿80°向下直刺，不留針；然后，仰臥位，針刺維胞，選0.35 mm 3寸毫針，進針后沿腹股溝韌帶向恥骨聯合方向斜刺；中脘選0.35 mm 3寸毫針，進針后向神闕方向斜刺；攢竹選0.35 mm 1寸毫針向下斜刺，得氣為度，留針30 min。針后結合傷科手法復位。

結果：針后微汗出，腰痛明顯緩解，可俯仰，VAS評分3分，患者對療效滿意。囑3 d后復診。

4月4日復診：輕微腰疼，心下仍痞緊，左少腹不適，舌暗淡胖，脈浮緩，VAS評分2～3分。查體：左髂前上棘處、次髎壓痛。

分析：證仍屬太陽太陰合病，治宜解表通里，散寒祛痹。取穴：環跳右（不留針）、維胞左，次髎左（不留針）、攢竹左、中脘、太白左、然谷左。操作：先針刺次髎，在髂后上棘內下方陷中，選擇0.35 mm 3寸毫針，向下50°刺入；再針刺環跳，選擇0.35 mm 3寸毫針，進針后見臀部肌肉跳動后出針，不留針，其他穴位常規操作，得氣為度，留針30 min。

結果：針后患者腰痛消失，VAS0分。

1周后隨訪，患者訴腰痛已完全緩解，無不適，已恢復正常活動。

2 體 會

2.1 傷科理論 腹內、外斜肌在臨床傷科中常統稱為腹斜肌，它們位于腹部前側面，腹外斜肌起點為第5～12肋骨外面，止點為髂嵴前部和腹白線，參與腹直肌前鞘的構成。腹內斜肌起點為胸腰筋膜、髂嵴和腹股溝韌帶外側，止點為第10～12肋骨下緣和白線［3］。軀干的縱向轉動主要由腹內外斜肌協同完成，后者共同附著于髂前上棘，同時還具有保護內臟、維持腹壓和屈曲軀體的功能。這為腹斜肌損傷提供了解剖學的基礎。

腹斜肌損傷常見于日常動作中，如搬、拉、抬、提等，一旦骨盆出現相對性扭轉，腹斜肌由于拮抗軀干背伸而攣縮，當髂前上棘處形成的旋切力過大時，常常會發生腹斜肌損傷，這是臨床傷科中腰痛常見原因之一［4-5］。

筋骨病的診斷，傷科臨床上務必留意損傷的原因。本患者單手提重物受傷致腰痛，腰椎影像提示腰椎退行性變，但是本次受傷史并不會引起腰椎退行性變，另外患者受傷前并沒有腰痛不適；因此，腹斜肌損傷導致的力學失衡才是疼痛的根源；治療時不應該著眼于腰椎退行性變上，而是應該重點處理患者力學失衡的成因。患者搬重物時，軀體如果沒有扭轉，損傷的反而是腰方肌，這是臨床上需要鑒別的地方。腰痛是腹斜肌損傷的主要臨床表現。正如本患者以腰痛為主訴而求診，其原因是由于骨盆扭轉，腹斜肌損傷的瞬間，胸腰筋膜常常會出現緊張、攣縮、卡壓所致，臨床上常發現髂前上棘周圍不會出現劇痛，這是由于人體自我保護而保持屈曲姿勢，反被腰痛所掩蓋，這也是臨床上被誤診誤治的根本原因。腹斜肌損傷的主要壓痛點位于髂后上棘內上緣和髂前上棘處，后者常可捫及一裂縫，邊緣清晰時常提示急性損傷，而瘢痕樣改變常提示慢性損傷。

2.2 六經腰痛理論

2.2.1 太陰腰痛 六經辨證治療腰痛方法源于《素問·刺腰痛篇第四十一》［1］，其中太陰腰痛首見于《素問·繆刺論篇第六十三》：“邪客太陰之絡，令人腰痛，引少腹控眇，不可以仰息。”其針刺方法為：“腰痛刺腰尻交者，兩髁胂上。以月生死為痏數，發針立己。左取右，右取左。”腰尻交者就是下髎穴［6］。《靈樞·經筋第十三》［7］：“足太陰之筋，起于大趾之端內側，上結于內踝……循腹里、結于肋，散于胸中；其內者，著于脊。”故太陰腰痛的臨床表現主要是腰痛強硬，轉側困難，伴有兩脅少腹拘急不適。而《素問·臟氣法時論篇第二十二》：“脾病者，身重善肌肉痿，足不收，行善瘛，腳下痛，虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化，取其經，太陰陽明少陰血者。”這提示了《內經》時期脾痹的針刺方法，對今天的針灸臨床仍然具有非常重要的指導意義。《素問·金匱真言論篇第四》：“中央為土，病在脾”；《靈樞·邪客第七十一》：“脾有邪，其氣留于兩髀。”“兩髀”是指雙側的臀部，環跳穴也。《素問·太陰陽明論篇第二十九》：“脾者，土也，治中央。”“中央”是指與脊柱相關疾病有關，故穴選環跳、中脘、天樞、太白、然谷，以期溫中理脾。

2.2.2 太陽腰痛 《靈樞·經脈第十》：“膀胱足太陽之脈……挾脊抵腰中。”《素問·刺腰痛篇第四十一》：“足太陽脈，令人腰痛，引項脊尻背如重狀。”《靈樞·經脈第十》：“膀胱足太陽之脈……是動則病……脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結，踹如裂。”《傷寒雜病論》：“太陽病，或已發熱、或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊”，可見腰痛屬于“體痛”范疇［8-10］，風寒濕三氣雜至，侵襲太陽，經脈阻滯、氣血不通則為太陽腰痛，其病為實證［11］。故此病證屬太陽太陰合病。

2.3 針刺速效，多年診療心得有以下4點 ⑴關鍵是鑒別診斷和治療理念，從組織結構上講，腰部肌肉不包括腹內外斜肌，但后者單側做功時可旋轉脊柱，所以腰痛常是腹斜肌損傷后的首要癥狀。臨床治療上不建議只針對腰部，而應著眼于損傷的組織結構。臨床傷科中，其治療原則是除了要明確損傷部位和損傷原因外，最關鍵的是要修復損傷組織，這就是精準治療。⑵脈證相參，本病證屬太陽太陰合病，同時針灸臨床要養成“六經辨證”的整體思維。⑶取穴原則。①下病上取及調衛氣：攢竹穴為足太陽膀胱經穴，是足陽明胃經，足太陽膀胱經的交會穴，“主筋所生病”，“筋為氣之軌”，故是調節衛氣的關鍵。《靈樞·禁服第四十八》：“審察衛氣，為百病母。”《靈樞·衛氣行第七十六》：“平旦陰盡，陽氣出于目，目張則氣上行于頭，循項，下足太陽”。臨床上強調調衛氣的重要性。②繆刺法：“左取右，右取左”，這是太陰腰痛的針刺方法之一。③局部取穴：維胞和“刺腰尻交者，兩髁胂上”，維胞，奇穴名……位于下腹部，髂前上棘之內下方凹陷處，平關元穴；具有行氣止痛之功效，常常主治子宮脫垂、腸疝痛等［2］。本文用于小腹痛，效果不錯；而后者是太陰腰痛的針刺選穴方法之一。⑷針刺配合傷科手法，是重要的治療方法和思路。