通過案例分析跑道侵入風險因素

徐威

摘要：跑道上活動頻繁、種類繁多，跑道上的各項活動都會在不同狀態下可能對航空安全造成影響，要想全面和完整地識別這類危險因素困難重重，在未發生不安全事件前很難做出完善和系統性的概述，只有通過具體的案例分析，從不同案例中找出造成跑道侵入的風險性因素進行針對性的改善和分析，避免由于類似原因導致跑道侵入的出現。

關鍵字：跑道侵入;案例分析

一 ?跑道侵入案例分析

1.1 案例1：芝加哥奧黑爾國際機場

1992年7月，我國南方航空公司一架B737飛機（csn3354）在新加坡機場發生跑道侵入事件，與韓亞航空另一架B757飛機在新加坡機場24R跑道發生惡性沖突。發生時間為當地時間晚上20點左右， 時間發生時為目視氣象條件。Csn3354在24R跑道上著陸后，塔臺管制員指揮飛機脫離跑道， 向右轉入T9滑行道，再向左轉入K滑行道，穿過跑道到達貨機坪。當Csn3354退出44R跑道時，同一管制員許可KAL36起飛。Csn3354向右轉入T10滑行道，然后向左轉入M滑行道而不是K滑行道。當KAL36起飛時Csn3354進入了14R跑道，KAL36從Csn3354上空大約25到50英尺處飛越，險些造成兩架飛機相撞。

原因分析：（1）飛行員未按照管制員指令滑行;（2）飛行員對機場不夠熟悉;（3）機場布局復雜;（4）滑行道標識設置不當。

原因分析：（1）飛行員遺忘管制員指令;（2）飛行員對機場不夠熟悉;（3）管制員沒能及時監控到航空器;（4）陸空通話不夠標準。

1.2案例2：雙流國際機場

2006年5月， 雙流國際機場一架東方航空的飛機B767準備起飛并且得到許可開始滑行，管制員給出了滑行路線并且指揮飛機由A10聯絡道進入到跑道準備起飛準備，但是由于飛行員操作失誤，飛行員并沒有完全按照管制員的指令執行，這架飛機在沒有經過允許的情況下進入了E聯絡道，并且超過了使用跑道的入口等待線，導致此飛機與已經開始起飛的飛機發生嚴重沖突，管制員看到此情況后立即指揮起飛飛機中斷起飛，當起飛飛機完全停下來的時候，兩機前輪最近只有35米的距離，事件發生整個過程僅僅39秒鐘。

原因分析：（1）飛行員未按照管制員指令滑行;（2）飛行員為了掩蓋錯誤而關閉了防撞燈;（3）管制員視線不佳未能及時觀察到飛機錯誤的動態;（4）面對駕駛員反復催促管制員發出不正確的指令。

1.3 案例3：洛杉磯國際機場

事件經過：1991年2月，美國航班USA1493，一架波音737飛機，與SKW5549航班， 一架SW4飛機，在加利福尼亞州洛杉磯國際機場24L跑道相撞，34人遇難。USA1493在24L跑道上降落，與當時在同一跑道上45號交叉口等待起飛許可的SKW5549相撞。美國國家運輸安全委員會NTSB確定的可能的原因是“本場2號管制員沒有保持對交通位置的掌握，以至于發出不適當的許可，造成USA1493和SKW5549的飛機相撞。

原因分析：（1）管制員遺忘飛機動態;（2）當時場面監視雷達失效;（3）機場夜間燈光不合理造成管制員視線盲區;（4）飛行員發現管制員指令錯誤但未提出質疑。

1.4 ?案例4：北京首都機場

2008年26月11日，一架國際航班機型A320飛機執行倫敦至北京航班，準備在在首都機場18R跑道著陸，當飛機低于決斷高度的時候，管制員發現一輛未經過允許的地面拖車進入18R跑道，管制員立即通報機組復飛，最后導致該國際航班低于決斷高度復飛，屬于人為原因導致的一起嚴重事故征候。

原因分析：（1）地面車輛誤入使用跑道;（2）管制員未能及時監控到機場交通動態;（3）管制員未能及時指令車輛退出跑道或航空器復飛。

原因分析：（1）飛行員未按照指令發的滑行路線滑行;（2）管制員與飛行員均未使用母語交流而存在障礙;（3）飛行員對陸空通話不夠熟悉;（4）管制員對地面交通動態監控不夠及時。

1.5 案例5：上海浦東機場

2009年4月18日，管制員指揮一架國內航班滑行到起飛跑道等待點的時候，由于管制員口誤，管制員誤指揮該航班越過35R跑道等待線，但是這個時候其實有另外一架航空器正在使用35R起飛并且開始滑跑，這屬于典型的管制員原因導致的嚴重跑道侵入事件。

原因分析：（1）管制員發出錯誤的滑行指令;（2）飛行人員未能提出質疑。

1.6 案例6：臺灣桃園國際機場

2011年8月21日，一架在南非注冊的私人飛機在桃園機場23號跑道著陸后，塔臺管制員指示其滑行至停機坪。飛機脫離跑道后，管制員指示另一架飛往香港的中華航空A330-300飛機可以起飛。私人飛機的飛行員不熟悉機場的交通布局，不但沒能按照管制員的指示路線滑行，還突然在滑行道調頭，向使用跑道滑去。此時華航A330客機已經開始起飛滑跑并加速至250kph，塔臺管制員及時發現，立刻命令華航客機中斷起飛，華航飛機經過7秒鐘的減速在距離私人飛機500米的地方停了下來。事后私人飛機的飛行員表示是由于桃園機場滑行道上指示標志引起的歧義造成其使用錯誤的滑行路線。

原因分析：（1）駕駛員不熟悉機場滑行道路線;（2）駕駛員未按照管制員指令私自變更滑行路線;（3）機場滑行道標志牌設置不夠合理。

1.7 案例7：臺灣桃園國際機場

2010年7月15日，一架俄羅斯AN124貨機從機場東北部的一個貨機專用的停機坪滑行至05號跑道，05號跑道用于飛機離場。機場地面席管制員要求俄羅斯航空AN124飛機經由滑行道N13、N11、NC和N1到05號跑道起飛，飛機劃過N13和N11滑行道的時候需要穿越05號跑道的末端（即23號跑道的起始端）。當時塔臺管制員已經給新加坡航空公司一架A330飛機發布了起飛許可，而AN124飛機完全忽略了“在05號跑道外等待”的指令，已經開始橫穿05號跑道， 此時A330飛機也已經開始起飛滑跑。塔臺管制員意識到了發生跑道侵入，于是立刻命令AN124加速脫離跑道。AN124飛機剛剛脫離跑道時與A330飛機僅相距1100米。經過調查發現當時地面系管制員收到了來自A124飛行員錯誤的復述，并且沒有發現其中的錯誤， AN124飛機飛行員簡化了其中“在05號跑道外等待”（Hold short of runway 05）的失靈，在滑行經過N13滑行道后沒有在05號跑道外等待，而是繼續滑行至N11滑行道。調查員認為這可能是由于中國管制員和俄羅斯管制員在溝通上存在障礙造成的。

原因分析：（1）飛行員未按照管制員指令的路線滑行;（2）飛行員未能正確抄收管制員指令;（3）管制員未能發現復述中的錯誤;（4）管制員與飛行員溝通不暢;（5）地面席管制員沒有及時讓穿越跑道的飛機與塔臺席管制員聯絡。

二 ?總結造成跑道侵入的因素

對本文對7個跑道侵入的案例進行了簡要的列舉和分析，根據事件最后通報原因以及結合本人個人觀點總結了各自發生跑道侵入事件的原因，整體分析比較粗略，但是根據幾個案例進行分析可以看的出來，造成跑道侵入的因素有很多，但是根據發生原因劃分，主要有三種狀態的跑道侵入因素：一是飛行員（或車輛駕駛員）沒能完全遵守管制員給出的指令;二是管制員給出的指令不正確或不恰當;三是飛行員（或車輛駕駛員）與管制員之間通訊交流失敗。

參考文獻

[1] 中國民用航空局航空安全辦公室， 中國民用航空局航空安全技術中心. 中國民航不安全事件統計分析報告（2009年）. 北京： 中國民用航空安全信息網， 2009.

[2] 中國民用航空局航空安全辦公室， 中國民航科學技術研究院. 中國民航不安全事件統計分析報告（2010年）. 北京： 中國民用航空安全信息網， 2010.