《金匱要略》治療糖尿病探析*

唐銘，譚麗，馮興中

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京 100038

消渴最早見于《素問·奇病論》：“帝曰：‘有病口甘者，病名為何?何以得之?’岐伯曰：‘此五氣之溢也，名曰脾癉。’”消與渴皆以癥狀命名。《金匱要略》是第一部系統論述雜病的著作，其所載的許多經方，內容精湛，療效顯著，被后世廣泛運用，許多經典條文仍指導著后世臨床實踐。現將相關治法歸結如下。

1 清熱生津，益氣養陰

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》云：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”，此乃陽明燥熱傷津，出現口干口渴，欲飲之證。呂仁和[1]在治療糖尿病熱盛時常采用白虎湯中石膏、知母兩味藥，如在陰虛熱盛證時使用養陰清熱湯(沙參、玄參、生地黃、玉竹、知母、石膏等)；在肺胃實熱證時使用清瀉實熱湯(知母、石膏、天花粉、黃連、黃芩、甘草等)。程益春[2]在治療脾虛肺胃蘊熱型時，常采用健脾降糖飲加減(黃芪、山藥、太子參、葛根、黃連、天花粉、知母、石膏、桑白皮)，內亦含石膏、知母清熱生津。林蘭[3]將糖尿病分為3型(陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛)，在治療陰虛熱盛型的肺胃熱盛證時，用白虎湯合消渴方加減。祝諶予[4]在治療糖尿病血糖不降時，喜用降糖對藥方(黃芪配生地黃、蒼術配元參、丹參配葛根)加人參白虎湯。遲華基[5]認為糖尿病與過食肥甘厚膩密切相關，脾胃積熱為糖尿病早期的主要病因，治療以清利濕熱控制發展。王耀獻[6]認為糖尿病腎病初始病機常為熱邪，臨床常出現多食易饑、煩渴多飲、口干舌燥等陽明熱象，治療上予以清瀉陽明胃熱，早期劑量宜大。陳晶等[7]研究表明：人參白虎湯可以顯著降低T1DM小鼠血糖，改善多飲多食多尿、體質量減輕等癥狀，促進胰島功能恢復。

糖尿病患者好飲多食，積滯釀熱，陽明經熱盛，迫津外泄，故蒸蒸汗出，心胃火旺，心煩易急，大食易饑；熱劫津液，故口渴、便干溲黃；舌紅苔黃少津，脈滑數，系陽明熱盛之征。糖尿病早期的患者常有熱盛津傷的表現。上方中石膏辛甘大寒，入肺胃氣分，尤善清陽明氣分大熱，清熱不傷陰，亦能止渴除煩，為君藥；與苦寒質潤之知母相須為用，為清陽明氣分熱盛之最佳配伍。當代醫家在治療糖尿病的熱盛津傷時，以清熱生津、益氣養陰為法，常用白虎湯加減，治療糖尿病前期的患者。

2 溫陽化氣，利水滲濕

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》言：“脈浮，小便不利，微熱，消渴者，宜利小便，發汗，五苓散主之。”此乃病發于表，水停于中，表邪未去而發熱，氣化不利則為消渴，宜用五苓散治療。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。腎氣丸從陰中溫養其陽，使陰陽合，腎氣生，上蒸津液以制消渴。孫建新等[8]使用“小四五六湯”在臨床治療糖尿病中獲得了較好的療效，此方由小柴胡湯、四君子湯、五苓散、六味地黃丸組成，其中的小柴胡湯、五苓散便出于仲景之手，六味地黃丸也源于《金匱要略》中的腎氣丸。熊曼琪[9]認為糖尿病的中晚期常出現排尿困難，排尿時間延長的癥狀，屬于糖尿病神經源性膀胱炎，應及早采用五苓散加黃芪治療。熊曼琪亦善用腎氣丸治消渴是下消陽虛之證，腎陽虛甚者，用肉桂以強溫陽之功；小便頻者，加金櫻子、炒芡實；氣虛者，予大量黃芪補氣。南征[10]在治療糖尿病下消之腎陽不足時，用金匱腎氣丸溫腎固攝，治療糖尿病的心腎陽衰時，也常用五苓散合生脈散及葶藶大棗瀉肺湯溫陽化氣利水。閻曉萍[11]在治療糖尿病腎病導致的慢性腎功能衰竭患者時，考慮因濁毒內生、腎絡受損、精微失泄而致，常用六味地黃丸加減。姚國召等[12]在治療消渴陰陽虛于下、虛火炎于上時，常用柴黃二仙丹，于陰中求陽，陰陽并補，寒而不滯，溫而不燥。龐國明[13]認為脾失健運，谷精壅滯化為“糖濁”，腎虛則聚濕為濁，氣虛無力運血而為瘀，濁瘀相遇，發為痹證，治療重在補益脾腎。徐書[14]從三陰論治糖尿病，認為其趨勢是陽氣由盛到衰，基本治法為溫陽護陽，兼以和解透熱。馬鴻杰[15]認為糖尿病腎病的病機為氣陰虧虛、痰熱郁瘀，傷及臟腑，終致腎元虛損，治療上以益氣養陰、祛瘀通絡為法，以六味地黃丸為主方，兼用活血化瘀藥治療。劉志龍[16]在治療2型糖尿病時重視維護脾腎陽氣，臨床用藥強調溫補脾腎，鼓舞氣機升降流動，從而促進患者代謝紊亂修復能力。

腎氣虛弱是糖尿病腎病的基本病機，糖尿病患者先天稟賦不足，后天消渴，病損及腎；或失治誤治，損傷腎中精氣，導致腎精虧虛、腎氣不固，則精微下流；或腎氣虛弱，氣化不暢、開闔失司、濕濁停聚，因此可見蛋白尿、夜尿頻、氮質血癥等表現。此法多適用于糖尿病腎功能失代償期及尿毒癥期。

3 緩肝調中，滋陰瀉熱

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中，第一條為：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止”。此條文列于仲景消渴篇之首，提綱挈領，亦可見于《傷寒論·厥陰病》。清代陳修園在《金匱要略淺注》中指出兩條文只三字不同，其義迥別。厥陰風木遇少陰相火，風火相煽，燒灼津液，則病為消渴，宜用烏梅丸治之。方中人參、烏梅生津止渴的能力也適用于消渴病。李賽美[17]辨證糖尿病神經源性膀胱炎，采用烏梅丸治療后臨床療效顯著。王行寬[18]認為糖尿病病因之本在心肝火旺，標在肺胃燥熱，腎病常為果，治以清肝瀉心、滋陰潤燥、補益肝腎為法。朱德增[19]認為T2DM患者過食肥甘之物，脾之運化受損，遂體內積聚甘濁之邪。“酸入肝，酸克甘，木克土”，其重用酸性藥物，一方面達到酸克甘濁之效，另一方面寓意制肝以健脾。朱章志[20]認為消渴病痹證雖基于六經中的三陰，但宜從陽論治消渴病痹證，立足“陽主陰從”，溫諸陽、療諸陰以治本，兼燥濕化痰行瘀以治標。魏子孝[21]在治療無癥狀糖尿病時，認為核心在于抑胃健脾、清養胃陰，常用沙參麥冬湯、益胃湯，健脾可選六君子湯。馮興中教授常用四逆散組方，意在透邪解郁、疏肝理脾，黃柏、知母清熱養陰，生薏苡仁健脾化濕，懷牛膝滋補肝腎，黃芪、當歸益氣活血，諸藥共奏養陰清熱之功[22-23]。

此法實為調氣，從肝著手，調脾胃氣機升降之樞，以達疏肝理氣、活血舒郁、清熱祛痰的目的，從而治療糖尿病氣機失調、痰熱瘀郁引起的各種糖尿病慢性并發癥。

4 活血化瘀，生津止渴

《金匱要略》云：“病者如有熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之 ”。此為久病及瘀，郁而化熱，以致燥渴。熊曼琪[24]認為“瘀熱互借在里”為糖尿病腎病的重要病機，常選桃核承氣湯，以達瀉熱逐瘀，津液自行，諸癥自愈之效。仝小林[25]認為瘀血貫穿于糖尿病的全過程，并隨著病情的發展，致瘀因素越來越多，瘀血也越來越重。臨床上常用用抵當湯、抵當丸加桃仁、水蛭、三七粉、蟲等活血化瘀藥物辨證施治。查玉明[26]認為“久病必有瘀”，其一久病入絡，傷津熬血致瘀；其二氣陰兩虛，氣虛無力運血，血停成瘀，還包括陰損及陽，陽虛寒凝致瘀。在治療糖尿病時，并發心血管疾病采用血府逐瘀湯加減；并發腦血管病以補陽還五湯為主；并發末梢神經炎用桃紅四物湯加減。倪青[27]臨證時根據舌下絡脈青紫辨糖尿病兼證瘀血，在治療主證基礎上加入川芎、桃仁、紅花、水蛭、赤芍以活血化瘀。彭萬年[28]在治療糖尿病血瘀證時，善用通大于補的三七，取其活血養心不傷正之用，亦加丹參、雞血藤、枸杞、黨參等益氣活血之品，諸藥并行，以趨平和。吳深濤[29]治療消渴病痛痹時，認為瘀血阻滯經絡貫穿病程始終。王玉林[30]治療消渴合并耳聾，以化瘀活絡通竅為法，主以注射相關穴位并輔以藥物治療。接傳紅[31]認為血瘀是糖尿病視神經病變的重要病機，目絡瘀阻，目中陰陽不相維系，發而為病，久病常致氣陰兩虛，臨床上運用益氣養陰通絡法療效較好。劉喜明[32]認為糖尿病久病入血分，以陰虛為基礎兼見“血虛”“血瘀”“血脈不利”等，運用進退四物湯加減治療各類糖尿病并發癥多有療效。周紹華[33]認為糖尿病周圍神經病變的病機常為“營衛虧虛，久病傷氣血”，選用“風血同治”法治療。劉懷珍[34]認為痰瘀互結是糖尿病合并非酒精性脂肪肝的關鍵病機，需要慎重權衡瘀血痰濁之輕重，活血化瘀與祛濕化痰相結合，才能取得滿意療效。

5 小結

糖尿病患者多有陰虛內熱，由于熱盛于內，血熱受灼，壅于脈中，從而形成瘀血。糖尿病日久，傷津耗氣，氣陰兩虛，氣虛無力推血運行，陰虛則血脈滯澀，亦致血脈運行不利，形成瘀血。瘀血既是糖尿病的病理產物，又是糖尿病的致病因素。血氣瘀滯一方面郁久化熱，耗傷氣陰，導致糖尿病的發生，另一方面瘀血影響津液的輸布和吸收，亦可發為消渴。此法多用于糖尿病腎病合并血管病變或神經病變的患者。