國醫大師鄒燕勤治療慢性腎功能衰竭經驗*

劉曉靜，鄒燕勤，沙鑫，黃萍，孟令棟，劉珂

1.揚州市中醫院，江蘇 揚州 225002； 2.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029

鄒燕勤教授師從其父中醫腎病先驅鄒云翔教授，系全國名老中醫，中醫傳承博士后導師，全國名老中醫師承指導老師，在2017年被評為第三批“國醫大師”。鄒燕勤教授在中醫內科疾病、老年病、疑難雜癥等方面頗有建樹，特別擅長診治中醫腎系疾病。作為孟河醫派費伯雄之第四代傳人，鄒燕勤教授在診治上繼承并發展了該醫派“醇正和緩”[1]的特點。

筆者有幸參加了第三批江蘇省中醫臨床優秀人才研修項目培訓班，并師從國醫大師鄒燕勤教授，侍診左右。現將鄒燕勤教授以孟河學術思想為基礎，推陳出新，治療慢性腎功能衰竭的學術經驗總結如下。

1 維護腎氣、顧護脾胃

中醫學在古代文獻中并未提及慢性腎功能衰竭這一病名，可歸于“水腫”“癃閉”“腎風”“腎萎”“溺毒”“關格”等范疇[2]。鄒云翔先生引經據典，結合現代醫學理論，提出“傷甚為虛，虛極為勞”之觀點[3]。嚴重的慢性腎臟疾患，可稱之為“腎勞”。慢性腎功能衰竭的病變之本是腎元虧虛，因虛致實，產生水濕濁毒、血瘀等病理產物，又成為誘導腎功能衰竭發展的病理因素，如此循環往復，最終形成本虛標實之危重證候。鄒燕勤教授尊崇 “有胃氣則生，無胃氣則死”[4]的古訓，認為“治病必求于本”(《素問·陰陽應象大論》)，提出“維護腎氣，顧護脾胃”是治療慢性腎功能衰竭的首要治療原則[5]。孟河醫派主張“補益培本莫重于脾腎”[6]。鄒燕勤教授補后天以充養先天，遣方用藥中往往忌用敗傷胃氣之方藥[7]。脾胃功能盛衰為病變進退之樞機，清者上經脾胃，化生氣血精微，輸布并濡養全身；濁陰下降腸道，經由腸腑分清泌濁后，糟粕濁毒隨二便排出體外。鄒燕勤教授還指出，慢性腎衰往往腎病及脾、脾病及腎，常致脾腎同病，本虛證中脾腎氣虛、脾腎陽虛、脾腎氣陰兩虛者較多，故需脾腎兼顧，治法包括補氣、溫陽、氣陰雙補等。有時根據病情而專治脾胃為主，如慢性腎臟病中脾氣受損、脾虛濕困、中虛氣滯、胃氣上逆、肝胃不和、脾胃虛寒、濕熱蘊中等證候均需注重治理中焦，分別采用健脾益氣法、運脾芳化法、補中理氣法、和胃降逆法、調肝扶脾法、溫中益胃法、清胃和中法、健脾滲濕法、通腑調暢法等而獲效。

2 和法緩治、攻補兼施

“和法緩治”倡導用藥治病以“和緩”為貴[8]。正如丁甘仁所言：“和則無猛峻之劑，緩則無急切之功”[9]，選用性味平和的方藥，緩緩圖治，以調和臟腑氣血陰陽[10]，進而解除病邪，達到扶正祛邪的目的。鄒教授認為，慢性腎功能衰竭往往虛實夾雜[11]，純虛、純實者少，邪因虛致，扶正亦可祛邪，祛邪亦至正安，往往扶正祛邪、攻補兼施方可得其真要。治法以平為上，滋膩太過則有礙胃之弊，攻逐之品易損傷正氣。所以使用時，必須掌握分寸，根據病情輕重、原發疾病、病程長短、個體差異等，辨明正虛邪實孰輕孰重后再靈活運用。鄒教授主張慢性腎功能衰竭早期病位在脾腎，本虛以氣虛為主，標實有瘀血、濕濁，可取益腎健脾補氣、活血和絡瀉濁法辨治。慢性腎功能衰竭中、晚期則正虛邪實俱盛，本虛更甚，水濕、濕熱、濕濁、濁毒等邪兼夾，濁毒相當于現代醫學的尿毒癥毒素[12]，其多少也決定了病情的輕重淺深，此時應扶正祛邪并重，取平補平瀉之法。邪甚時，可緩泄以通腑瀉濁，亦可短期祛邪為主，急則治標，略加扶正，使邪去正安。

3 調和腎絡、活血化瘀

《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”氣血行于絡脈[13]。因此，腎臟的氣血行于“腎絡”，腎絡的通暢與否與腎中瘀血息息相關[14]。慢性腎功能衰竭往往病程長，久病入絡，痼疾必瘀，現代醫學的腎小球硬化、腎間質纖維化、血管內微血栓形成等均與血瘀密切相關[15]。對此，可通過調和氣血、活血化瘀之法，使不和之絡脈舒暢通達。誠如《素問·調經論》云：“經絡支節，其病所居，隨而治之，病在脈，調之血；病在血，調之絡。”鄒教授在辨證論治的基礎上視瘀象輕重來選取活血藥對[16]，如桃仁配紅花，破血但不傷血；當歸伍赤芍，清熱活血、化瘀生新；澤蘭配益母草，疏通經絡，兼顧滲濕利水；牡丹皮合丹參，清熱涼血活血；三棱伍莪術，氣血雙施、活血破血、行氣化瘀。而對于糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期大量蛋白尿、重度水腫、膜性腎病經激素、免疫抑制劑治療無效者，可用蟲類藥以祛風活血、破血逐瘀，如僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍、水蛭、蟲、蜈蚣，亦用成藥大黃蟲丸，往往可以取得奇效。

4 用藥平淡輕靈，“輕藥重投”

孟河醫家以和法緩治為宗旨，在臨證遣方用藥時多用輕靈之品，少用或不用重濁厚味、剛勁強烈之屬[17]。費伯雄在《醫醇義·重藥輕投辨》中首次提出輕藥重投的觀點。鄒燕勤教授將費伯雄所倡的“輕藥重投”運用于臨床，特別適用于慢性腎功能衰竭伴有水腫者。鄒燕勤教授提出，慢性腎功能衰竭病程久，其本在虛，因虛致實，釀生水濕、濕熱、濕毒之邪，而脾腎虛損，再取開鬼門、潔凈府[18]之法雖或可取一時之效，但勢必戧伐脾腎之氣，水濕、濕熱毒邪留戀復發，使得腎病遷延難愈，所以鄒教授認為，只可緩圖，不得驟取，徐徐圖之，方可獲效。這里所說的輕藥，是指藥味清淡、藥性平和、作用輕緩、不傷正氣的藥物，而非輕揚宣散的輕宣之劑；重投，是指藥物劑量大，如茯苓皮30～50 g，生薏苡仁15～30 g，豬苓常用30～40 g，澤瀉20 g，車前子(包煎)30 g，葫蘆瓢50 g，玉米須30 g等。若大便秘結者，予制大黃通腑瀉濁，雖瀉下力緩，但不易傷及正氣，再配以黃芪、炒白術，可利水而不傷正；太子參兼顧陰分，該法起到顧護正氣、淡滲利濕瀉濁的作用。

5 中醫內外治法相結合

1959年，鄒云翔先生的腎病團隊首次開展大黃搶救尿毒癥[19]，并撰寫專著《嚴重尿中毒中醫治療一得》，而后首創了以大黃為主的中藥復方高位結腸灌洗技術治療慢性腎功能衰竭。鄒燕勤教授師從鄒云翔先生，對慢性腎功能衰竭的治療從中藥內服、灌腸、穴位貼敷等方面進行綜合施治，使得中醫內外治法相結合，臨床療效明顯提高。

揚州市中醫院腎病科尊崇鄒燕勤教授的學術思想，在治療慢性腎功能衰竭的臨床工作中采取了多途徑給藥，中醫內外治法相結合。口服方藥為“保腎合劑”[20]，組方由生黃芪30 g，白術10 g，茯苓 15 g，桑寄生10 g，續斷15 g，懷牛膝15 g，茵陳15 g，六月雪15 g，黨參10 g，鳳尾草15 g，制大黃10 g，積雪草15 g，當歸10 g，赤芍10 g，僵蠶10 g，生蒲黃 15 g，五靈脂15 g，金蟬花10 g組成。方中君以生黃芪補氣健脾，兼顧利水，攻補兼施；黨參補中益氣、養血生津，兩藥補氣健脾生津而不溫燥。白術益氣健脾、燥濕利水；茯苓甘淡滲濕、健脾利水，兩藥養后天以補先天之腎，且祛水濕。金蟬花素有“治百病虛，專補命門”之功。桑寄生、續斷均為平補腎氣之品，桑寄生可祛風濕、通經絡；續斷擅調血脈。上五味均為臣藥。茵陳、積雪草清化濕熱之邪；鳳尾草、六月雪淡滲利濕、迫邪下泄；當歸、赤芍、生蒲黃、五靈脂調和腎絡、活血化瘀。通腑瀉濁不可過于攻逐，宜緩瀉濕濁，防峻猛之劑損傷正氣，可取制大黃配伍，以上均為佐使藥。全方攻補兼施，標本兼顧，共奏補氣健脾益腎、和絡利濕瀉濁之效。

腎衰灌腸方保留灌腸，由生大黃30 g，巴戟天30 g，生牡蠣30 g，六月雪30 g，蒲公英30 g，生龍骨30 g，紅花30 g，槐米炭30 g組成，由揚州市中醫院制劑室制成灌腸液200 mL，高位保留灌腸，每日1次，每次保留1～2 h，兩周為1個療程，共1個療程。腎衰外敷方：由生大黃、川芎、附片、冰片等混合研成細末，調和制成，外敷雙側腎俞、雙內關、關元、中脘穴，每日1次，貼敷4～8 h取下，兩周為1個療程，共1個療程。耳穴壓豆：取腎、脾、神門、輸尿管4個穴位進行埋豆，每日1次，兩周為1個療程，共1個療程。

6 病案舉隅

李某，女，48歲，2018年8月8日初診。患者發現腎功能不全13年，一直口服中藥、尿毒清治療。既往病史：痛風。來診時，面色晦暗，惡心納差，夜尿2次、夾尿沫，久立后腰酸，苔黃、舌質淡，脈細。2018年8月7日輔檢示：血常規：血紅蛋白 85 g·L-1；血生化：尿素32.75 mmol·L-1，血肌酐467.4 μmol·L-1，鉀4.07 mmol·L-1，二氧化碳結合率18.8 mmol·L-1，尿酸672.6 μmol·L-1。辨證：脾腎虧損、瘀濁內聚。治以健脾和胃、補氣養血、和絡瀉濁法。處方：生黃芪30 g，炒白術10 g，薏苡仁30 g，茯苓30 g，茯神30 g，全當歸15 g，赤芍 15 g，枸杞子20 g，骨碎補10 g，續斷15 g，槲寄生 15 g，炒谷芽、麥芽各20 g，山藥20 g，茵陳30 g，土茯苓50 g，丹參20 g，積雪草30 g，五靈脂(包煎)30 g，白花蛇舌草30 g，紅棗10 g，甘草5 g，車前子(包煎)30 g，煅磁石(先煎)30 g，黨參20 g，紅花10 g。水煎服，日1劑，早晚溫服。通過近5個月治療，病情逐步好轉，服藥至2019年1月，血肌酐由 467.4 μmol·L-1降至178.2 μmol·L-1，面色晦暗、納差、腰酸等不適也逐步緩解。

按語：本例患者以惡心納差癥狀最為明顯，實乃因虛致實，濁毒蘊于中焦，中焦脾胃升降失常，胃氣上逆所致。辨證為脾腎虧損、瘀濁內聚。治以健脾和胃助運為先，兼顧補腎益氣養血，佐以祛邪瀉濁之法。此案體現了治腎不拘泥于腎，注重脾腎同治，對于脾胃癥狀嚴重，表現為惡心納差、甚則嘔吐者，應抓住脾胃，通過調理后天脾胃之氣，使脾升胃降，以達養先天腎氣之目的，再以平淡輕靈之品瀉濁解毒，從而獲效。

7 結語

鄒燕勤教授在治療慢性腎功能衰竭時，強調補腎健脾，兼顧他臟，注重整體調攝，攻補兼施，視標本緩急、病情深淺、瘀象輕重而分主次先后治之；治法崇尚和法緩治，平補平瀉，攻補兼施；久病者必和絡活血，瘀象重者可予蟲類藥破血逐瘀；淡滲清利之品可加大劑量，重投以治療水腫；重視中醫內外治法相結合，綜合治療，多途徑給藥。以上有助于病情穩定，延緩慢性腎功能衰竭進展。