社區臨床藥師開展慢性疾病用藥管理實踐與案例分析

李軍艷 陸斌 潘亞君 方維軍

1 上海市松江區岳陽社區衛生服務中心 201600；2 上海市松江區中心醫院藥劑科201600

隨著我國人口老齡化進程的加快及慢性疾病發病率的逐年升高，社區慢性疾病用藥問題日益突出［1］。許多老年患者常常伴隨多種慢性疾患，往往不止使用一種藥或一類藥，加上多渠道的就診，多種用藥、重復用藥的現象十分普遍［2］。有調查顯示，60 歲以上老年患者中，78%的患者至少服用5 種以上藥物，部分患者甚至十幾種，其中不合理用藥大于50%以上［3-5］。因此，社區老年慢性疾病患者多重用藥、不合理現象普遍，造成了藥物資源的浪費，也增加了醫保支付費用的負擔。對于社區慢性疾病的健康管理，以往僅限于社區家庭醫生負責制，對于患者的用藥沒有整合管理，因此社區藥師參與到社區用藥管理中顯得尤為重要，為減少不合理用藥起到了積極作用［6-7］。上海市松江區岳陽社區衛生服務中心自2016 年起多名藥師參加上海市社區臨床藥師的培訓，為慢性疾病用藥管理的服務提供了人員培養和技術支撐［8］；2018 年起上海市松江區岳陽社區衛生服務中心在區域醫療中心的帶領指導下，加入了區域慢性疾病用藥管理團隊，嘗試探索慢性疾病藥物治療管理的實踐。本文旨在對上海市松江區岳陽社區衛生服務中心的慢性疾病用藥建檔、干預、跟蹤的案例進行分析評估，發現問題總結經驗，為今后參與到家庭醫師團隊中奠定基礎［9］。

1 資料與方法

1.1 建檔對象和內容 收集2018 至2020 年岳陽街道社區衛生服務中心40 例慢性疾病用藥案例，為患有多種慢性疾病用藥較多、長期在上海市松江區岳陽社區衛生服務中心就診配藥的患者，相對穩定便于指導跟蹤，愿意配合建檔接受指導服務，有較好的依從性。40 例案例中，男16 例、女24 例；大于60 歲以上的患者占87.5%（35/40），平均年齡為73.3 歲；患有2 種以上慢性疾病占82.5%（33/40），平均患有 2.9 種疾病；大于 5 種以上用藥占80.0%（32/40），平均服用藥物6.6種。

上海市松江區岳陽社區衛生服務中心以門診慢性疾病患者作為建檔對象，建檔的內容包括：建檔日期、建檔編號、患者基本信息；主要診斷、確診時間、確診醫院、目前臨床癥狀、主要相關指標；其他診斷、其他合并癥狀、目前所有詳細用藥、藥物不良反應史、藥物過敏史、食物過敏史、其他家族史等［10］。

1.2 指導干預方法 對于建檔患者定期隨訪指導的方式和場景包括：預約來院、門診就診、上門隨訪、電話隨訪等。預約方法及準備：（1）告知患者帶好所有病歷、檢查報告、用藥記錄、藥品包裝等；（2）檔案信息整理、做好充分評估、發現已存在的問題并做好指導的充分依據與準備。

1.3 藥物重整隨訪內容 重整隨訪內容包括：隨訪狀態、隨訪方式、癥狀改善或加重情況、目前主要問題、相關實驗室檢查、其他檢查及指標、病情總體評估（明顯改善、好轉、穩定、無改善、加重）、是否按照上次醫囑方案服藥、擅自用藥情況、目前用藥明細、不良反應情況、藥物調整指導、藥物調整理由、藥物調整類型（無指征用藥停用、重復用藥停用、用法用量調整、療程調整、聯合用藥調整、溶媒調整、濃度劑量調整、藥禁忌停用、藥物相互作用拮抗、藥品缺貨、其他）、患者接受程度（完全接受、勉強接受、不接受）等［11］。

2 結 果

2.1 用藥指導干預情況 在40例建檔案例中，共計跟蹤146 例次，通過藥師指導干預，不合理用藥停用和調整共計54 例次。其中用法用量調整20 例次，占比37.0%；聯合用藥不當10 例次，占比18.5%；重復用藥8 例次，占比14.8%；療程過長8 例次，占比14.8%；指征不明5 例次，占比9.3%；不良反應2 例次，占比3.7%；相互作用1 例次，占比1.9%?？梢姡谏鐓^慢性疾病用藥中，常見的不合理用藥類型主要集中在用法用量不合理、聯合用藥不當、重復用藥、療程過長、用藥指征不明等。

2.2 干預采納及效果 臨床藥師在跟蹤指導用藥過程中，對不合理用藥共干預85 次，共采納54 次，采納率為63.5%，其中醫生采納23 次，患者采納31 次；40 例案例中，建檔干預前用藥品種數為262 種，干預后用藥品種數234種，品種數下降10.7%（28/262）；干預前后藥品費用下降9.68%?？梢?，通過初步探索，藥師對不合理用藥的糾正與指導，能基本得到醫師和患者的認同和接受；藥師對慢性疾病用藥的跟蹤指導帶來了一定的價值，糾正了部分用藥錯誤，減少了不必要的用藥，降低藥品費用，提高了患者的治療依從性。

3 案例分析

3.1 重復用藥、濫用中成藥的干預 老年男性，85 歲，有冠心病、腦梗死疾病史。建檔前用藥情況：丹參片2 ?？诜? 次/d），麝香保心丸1 ?？诜? 次/d），培元通腦膠囊3 粒口服（3 次/d），銀杏葉片 1 ?？诜? 次/d），腦血康膠囊1 粒口服（3 次/d），腦心通膠囊3 ?？诜? 次/d），穩心顆粒1袋口服（3次/d），速效救心丸急性發作時含服，阿司匹林腸溶片100 mg 口服（每天1 次），共9 種藥，其中長期服用7 種中成藥。因患者曾有過腦梗死，誤認為活血化瘀的藥用的越多越好，且有多種藥物是在多家不同的醫院配置；通過藥師對患者的宣教及指導，逐漸停用了重復功效的中成藥丹參片、腦血康膠囊、腦心通膠囊等，并在隨訪過程中，發現患者有血壓長期偏高（155/85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、皮疹皮膚瘙癢等癥狀［12］，分析皮膚過敏的原因可能是濫用中成藥引起的，與醫生溝通后給予珍菊降壓片和西替利嗪片治療，血壓（150/80 mmHg）和皮膚過敏現象均好轉。通過藥師的多次跟蹤隨訪、指導干預，停用了重復用藥，發現并控制著高血壓，皮膚過敏癥狀得到了緩解，且藥品費用也下降了14.39%。

3.2 根據血糖跟蹤適時調整用法用量及療程 老年男性，74 歲，患有糖尿病、高血壓、冠心病、關節炎等慢性疾病。建檔前用藥情況：格列齊特片80 mg口服（2次/d，早、晚飯前半小時），二甲雙胍片0.5 g 口服（3 次/d，飯中吃），阿卡波糖片50 mg口服（2次/d，第一口飯時嚼服），左旋氨氯地平2.5 mg 口服（2 次/d，早晚飯前半小時），銀丹心腦通軟膠囊2?？诜?次/d）。起初空腹血糖6.5 mmol/L、糖化血紅蛋白6.6%；經2個月治療后，空腹血糖維持在5.9 mmol/L左右，與醫師溝通后建議停用阿卡波糖；1個月后隨訪空腹血糖維持在5.5 mmol/L 左右；囑咐患者每天3 次測血糖值、復查糖化血紅蛋白，根據血糖變化，調整二甲雙胍的用量和頻次，并逐漸停用觀察。在跟蹤指導過程中，建議規范左旋氨氯地平的用法，改為每天1 次口服，并監測血壓情況；同時關節炎的治療加用硫酸氨基葡萄糖膠囊0.5 g 口服（3 次/d）。通過6 個月的跟蹤指導，患者血糖血壓控制穩定，減少了藥物品種、優化了治療方案、控制了用藥療程，關節酸痛也得到一定的治療和緩解。

3.3 監測藥物不良反應與療效之間的權衡利弊 老年女性，88歲，患有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病。建檔前用藥情況：苯磺酸氨氯地平片5 mg 口服（1 次/d）、纈沙坦膠囊40 mg 口服（1 次/d）、富馬酸比索洛爾片2.5 mg 口服（1 次/d）、麝香保心丸1 粒口服（每晚1 次）、丹參滴丸 10 ?？诜? 次/d）、格列吡嗪控釋片 5 mg 口服（1 次/d）、阿司匹林50 mg 口服（1 次/d）、鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g 口服（1 次/d）。首次建檔時血壓130/80 mmHg，詢問發現患者出現眼簾水腫已久，考慮可能長期使用氨氯地平所致；且患者空腹血糖9.1 mmol/L，與醫師討論后給予調整用藥方案：停用氨氯地平和富馬酸比索洛爾片，換用酒石酸美托洛爾片25 mg 口服（2 次/d），并晚餐加用二甲雙胍0.5 g，囑咐患者每日記錄血糖和血壓；方案調整后，空腹血糖趨于好轉降至7.2 mmol/L，眼簾水腫改善，但血壓控制不理想（162/104 mmHg）；故將降壓方案改為口服酒石酸美托洛爾25 mg（2次/d）+纈沙坦膠囊40 mg（1次/d）+非洛地平緩釋片5 mg（1次/d），血壓下降明顯（135/79 mmHg），但又出現了腳腫；再次停用非洛地平緩釋片，調整方案為口服酒石酸美托洛爾25 mg（2 次/d）+纈沙坦膠囊80 mg（1 次/d），血壓再次反彈至166/97 mmHg；第4 次調整降壓方案：口服酒石酸美托洛爾25 mg（2次/d）+珍菊降壓片1粒（2次/d）+硝苯地平控釋片30 mg（1 次/d）后，血壓控制平穩（131/80 mmHg），水腫也得到明顯改善。整個過程考慮不良反應與降壓效果之間的權衡利弊和藥物選擇，進行了4 次方案調整，逐漸得到相對平衡穩定的方案。

4 討 論

從上海市松江區岳陽社區衛生服務中心的建檔案例可見，愿意接受藥學指導和服務的慢性疾病患者大于60 歲以上的占87.5%，平均年齡為73.3 歲；患有2 種以上慢性疾病的占82.5%，主要為高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死疾病史、血脂異常等，平均患有2.9 種疾病；大于5 種以上用藥占80.0%，平均服用藥物6.6 種；這些藥物中，以降壓藥、降糖藥、抗血小板藥物、活血化瘀中成藥居多；以上數據表明，從年齡結構、疾病分布、用藥品種數及用藥特點與國內某研究的大樣本調查基本相仿［13］。造成老年慢性疾病患者用藥品種多的原因，與患者在不同醫院、不同專科就診，醫生除了開具專科治療藥物，還會開具一些輔助用藥［14-15］。而這些輔助藥物往往是藥名雖不同但功效相同，造成了品種繁多重復用藥；而患者又缺少所有用藥的整合指導，導致不合理用藥現象普遍存在。

通過用藥重整、匯總分析發現，社區老年用藥存在不合理用藥常見的有用法用量不當、聯合用藥不當、重復用藥、療程過長、用藥指征不明、潛在不良反應、藥物相互作用等，尤其以用法用量不當、聯合用藥不當和重復用藥居多［16］。比如降糖藥的用法用量不及時調整，導致血糖控制不佳；左甲狀腺素鈉片不適合餐中餐后服用，該藥應當是晨起空腹頓服；重復用藥出現較多的是中成藥和輔助用藥，比如心可舒、三七丹參片、參松養心膠囊、銀丹心腦通軟膠囊、脈血康膠囊等活血化瘀類藥物的重復疊加使用；另有癥狀已痊愈，但未及時停藥等現象，比如已無咳嗽咳痰，仍未停止使用甘草合劑、祛痰靈；血脂恢復正常已久，仍在用降脂藥；還有部分藥物導致的不良反應，患者和醫生并沒有及時發現和關注等。這些過度用藥、不正確用藥不僅造成了藥物的浪費，也給患者帶來了潛在的用藥風險，甚至直接影響治療效果［17］。

本文在整個用藥指導實踐過程中，社區藥師對不合理用藥共干預85 次，醫生和患者采納率為63.5%；40 例案例中，建檔干預前后用藥品種數下降10.7%；干預前后藥品費用下降9.68%，可以表明藥師對慢性疾病用藥的跟蹤指導帶來了一定的價值，糾正了部分不合理用藥、降低藥品費用。由于上海市松江區岳陽社區衛生服務中心在這方面的工作剛起步，在基層社區醫院藥學技術力量薄弱、人員不足的困難下，嘗試面向臨床與患者，從被動發藥到主動藥學服務，邁出了第一步，并取得了一定效果。藥師在整個跟蹤指導中，除了用藥相關的指導外還擴展了其他的服務，包括：注意事項、飲食及健康的生活管理指導、發現疾病可疑變化、指導相關檢查、指導就診、配合治療等。通過這樣專業的服務，給患者帶來非常好的被關懷體驗，患者也開始認可和接受社區藥師的指導，有些患者會定期主動來隨訪咨詢，大大提高了用藥的依從性和治療效果。因此，作為一家社區衛生服務中心的基層臨床藥師，如何開展藥學服務需要找準定位，從社區患者的慢性疾病用藥指導作為切入點［18］，可以發揮專業的特長，與醫師護士共同形成團隊進行居家慢性疾病管理的服務，彌補用藥整合指導的空白，從而減少用藥錯誤，優化用藥方案，提高用藥安全性；同時，上海市松江區岳陽社區衛生服務中心的案例實踐探索作為本區域內研究分支之一，也為區域性慢性疾病用藥管理的研究項目提供了客觀的數據。