清熱、溫陽、養陰為消渴病三大基本治法*

屈杰，溫娜，楊景鋒，李小會，陳麗名

1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽712046；2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院，陜西 咸陽712046

消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦為主要表現的氣血津液病癥，相當于現代醫學的糖尿病［1］。現代醫學對本病的發病機制尚未完全闡明，目前治療該病主要以口服降糖藥物以及胰島素治療為主，短期降糖效果明顯，但對慢性并發癥效果較差。中醫認為，消渴病位主要涉及肺、胃、腎，其病機主要是陰津虧損、燥熱偏盛，治療以清熱潤燥、養陰生津為大法，兼顧三消病證。消渴病日久，陰損及陽，陰陽俱虛，加之消渴病日久常并發白內障、雀目、耳聾、肺癆等病，治療比較復雜［2］。目前，臨床報道多局限于某一單純治法或者方藥，缺乏從宏觀的角度理解消渴病治法產生的淵源以及發展。厘清其治法脈絡，對于細化辨證論治，提高臨床療效很有指導價值［3］。消渴病治法的產生、發展、完善經歷了漫長的學術爭鳴和臨床實踐，本文擬從以下幾個方面進行探討。

1 清熱法

消渴病的病因比較復雜，有飲食辛辣炙煿動火之物、有多服升陽金石之劑，致使內熱偏盛，胃腸燥實，消耗津液，出現消谷善饑、大便堅、小便數。誠如《金匱要略》所言：“趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即為消谷而大堅。氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴。”熱邪日久，營衛壅滯，發為瘡瘍，消渴病最易出現內障、雀目、瘡瘍、淋濁等病。治療遵循《黃帝內經》“熱者寒之”為立法依據，火熱偏盛者，苦寒折熱；熱壅毒盛者，清熱解毒。

1.1 清熱瀉火生津法清熱瀉火生津治療消渴病，其源流最早可以追溯到秦漢時期。《傷寒論》中使用石膏、知母、天花粉等清熱瀉火、養陰生津，是目前已知最早的使用清熱瀉火法治療消渴的方法。《傷寒論》第170條曰：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。”以及其他條文如第168條、第169條多次描述了外感邪氣化熱入里，津氣兩傷之消渴癥的表現是“大渴”“口燥渴”“渴欲飲水”。白虎湯是清熱瀉火、益氣養陰復方。方中石膏辛甘大寒、知母苦寒質潤，既能瀉火，又能養陰；甘草、粳米可以防止寒涼傷中。此外，《傷寒論》中的竹葉石膏湯也是清熱瀉火、養陰生津的代表方，也被后世廣泛應用于消渴病的治療中［4］。現代藥理研究證實，白虎加人參湯具有解熱、抗炎、降血糖的作用［5］。金元時期醫家劉河間闡發《黃帝內經》消渴病臟腑傳變之余緒，認為“燥熱偏盛，熱氣怫郁，玄腑閉塞，榮衛清氣，不能升降”是消渴病病機關鍵，強調從“燥熱立論”，善用苦寒泄熱、宣通玄腑之藥，如《三消論》中所載三黃丸（大黃、黃連、黃芩）主治“男子、婦人五勞七傷，消渴”，是清熱瀉火法的代表［6］。劉河間還善用石膏、寒水石、滑石、大黃、連翹、梔子、瓜蔞根等清熱瀉火治療“煩熱煩渴”以及消渴并發之“目瘴、癰疽、瘡瘍”。后世醫家李東垣傳承了其清熱瀉火法治療消渴病的經驗，提出了消渴病中消若見善食而瘦、自汗、大便硬、小便數，選調胃承氣湯、三黃丸治療。李東垣認為，以寒治熱是消渴病熱證基本治法，但必須三因制宜，若苦寒過量，可以導致“上熱未除，中寒復生”弊端。所以李東垣使用清熱瀉火之黃連、黃柏時，劑量較小，且配以地黃、知母、石膏以甘寒養陰，同時佐以炙甘草、升麻黃、柴胡、荊芥、防風等辛溫升陽，鼓舞胃氣，防止寒涼傷中，這對規范臨床使用清熱瀉火法治療消渴確有指導價值［7］。

1.2 清熱解毒法清熱解毒法作為治法體系出現于秦漢時期，代表方藥是葛根芩連湯、白頭翁湯、黃芩湯等，當時主要用于濕熱下利或熱毒下利，仲景尚未將清熱解毒法用于消渴病治療中。劉河間提出了消渴病的并發癥為：“周身熱燥郁，故變為雀目、內障、癰疽、瘡瘍。”在甘寒養陰、生津潤燥的治療基礎上，常加入黃連、大黃、梔子、薄荷、連翹、天花粉等清熱解毒之品。劉河間特別擅長使用天花粉。《神農本草經》謂：“天花粉，味苦寒無毒，治消渴、身熱。”后世也用天花粉解毒排膿，所以天花粉一藥兩用。此外，清熱解毒之良藥黃連，也有治療消渴的作用。如《神農本草經》中載其“止消渴、大驚……治口瘡”。后世醫家張子和在《世傳神效諸方》中載“治消渴黃連二兩，水煎頓服，立止”，為后世從清熱瀉火解毒治療消渴病奠定了基礎。朱丹溪常在甘寒養陰基礎上加用黃連、天花粉以瀉火止渴［8］。仝小林教授擅長大劑量使用清熱解毒之黃連及其復方如葛根芩連湯、黃連解毒湯、半夏瀉心湯等治療糖尿病［9］。李東垣在《脾胃論》中詳細記載了“三黃丸”適應證，其中包含了消渴病火毒熾盛導致的口瘡、癰癤瘡痍，為后世應用清熱解毒法以及三黃丸治療消渴并發癥指明了方向［10］。研究表明，葛根、黃連、天花粉等藥具有較好的降血糖作用，其機制與改善胰島素抵抗、增強胰腺分泌功能、調整機體內環境有關，此外，上述藥物還有抗感染、抗細菌毒素等廣泛藥理作用，對于糖尿病及其并發癥如感染（肺部、膀胱）也有較好的治療作用［11-13］。

2 溫陽法

消渴病的病機主要是陰津虧損、燥熱偏盛，治療以清熱潤燥、養陰生津為大法，兼顧三消病癥，所以溫陽法并不是消渴病治療大法。但是，消渴病病程較長，患者體質不一，再加上治療不當等，仍有陽虛的情況［14］。溫陽法在消渴病中主要有溫補脾陽法、溫補腎陽法。

2.1 溫補脾陽法脾是后天之本，主運化，為胃行津液。若脾陽不足，不能消磨水谷，津液無從化生，亦能發為消渴病。此時若單純潤燥生津，不僅不能解渴，反而加重脾虛。從文獻來看，溫補脾陽法治療消渴出現較晚，是由清朝陳修園提出。陳修園認為：“人體津液不能自化，一由脾氣運化，一由腎陽火化，若見渴止渴，徒選養陰生津之藥，最為誤事，若能使用七味白術散、理中丸等健脾氣，溫脾陽，則津液自生［15］。”清代醫家程鐘齡在《醫學心悟》中認為，對于中焦虛寒而見小便頻數者，可以使用理中丸加益智仁健脾溫中，收澀縮尿治療。后世醫家單純使用溫補脾陽治療消渴的較少，多溫清并用。如現代中醫學家朱進忠對上燥下寒、濕郁不化之消渴善用經方柴胡桂枝干姜湯以潤燥溫脾治療；對于中焦虛寒之消渴癥見胃脘痞滿、脈浮緊、舌苔薄，服用清熱養陰藥無效者，選用附子理中湯合五苓散溫運脾陽獲效［16］。筆者在臨床上對脾陽虛之痰飲病患者（癥見口渴、喜熱飲、苔白滑、脈沉細）多使用苓桂術甘湯加天花粉健脾益氣，生津潤燥獲效。

2.2 溫腎助陽法溫腎助陽法始于張仲景之腎氣丸。《金匱要略》云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”該法開創了從溫補腎氣治療消渴病之先河，但是金元時期，以燥熱立論盛行，不少醫家反對使用溫陽法治療消渴病。如劉河間在《三消論》中言：“凡見消渴，便用熱藥，誤人多矣。”直到明清時期，隨著溫補學派興起，腎氣丸為代表的溫腎法重新受到了重視。張景岳在《景岳全書》中言：“夫命門為水火之宅，凡水虧證固能為消為渴，而火虧證亦能為消渴。”進一步解釋道：“水火失調，水不濟火，火游于上可以發為消渴或陽不化氣，水精不布，有降無升，直入下降，小便頻數。”也可以導致消渴，闡明了腎陽不足致渴的原理。張景岳主張使用八味地黃丸、右歸丸等溫補腎氣，陰中求陽治療。之后的醫家趙養葵等進一步闡發了腎氣丸治療消渴病的機理，認為“桂枝、附子辛熱壯少陰之火，灶底加薪，枯籠蒸溽，槁木得雨，生意維新”，即腎氣丸不是單純的溫陽藥，而重在滋腎以化氣，以滋化源［17］。使用腎氣丸溫腎化氣，蒸津上潤治療消渴病自此受到了許多醫家的高度重視，體現了消渴病治法向經典的回歸。此后如俞昌、尤在涇、沈金鰲等積極倡導此說。現代醫家桑景武在溫陽法的影響下，對于久用養陰清熱治療消渴無效而見舌淡齒痕、苔滑白、脈沉細之陽虛消渴者，善于使用真武湯、四逆湯等溫里藥治療，認為此法有“不生津而津自回，不滋陰而陰自充”之妙［18］。

3 養陰法

養陰法，又稱為滋陰法，主要是針對陰津不足，燥熱內生，虛火不降而設。消渴病多見口渴干燥，渴喜冷飲，舌紅少津等陰虛燥熱之象，所以根據《黃帝內經》“熱則寒之”“燥則濡之”以及“壯水之主，以制陽光”治法，常選甘寒養陰生津之麥冬、天冬、生地黃、百合或佐以天花粉、葛根、黃連等養陰降火止渴。而消渴有三消之分，上消在肺，中消在胃，下消在腎，所以治療有所偏重，分述如下。

3.1 養肺陰肺主一身之氣，為水之上源，燥熱灼肺，肺熱為急，則見口渴多飲，氣短乏力，小便頻數，治療以養陰潤肺，兼以清熱生津為主。張仲景之白虎加人參湯、竹葉石膏湯開創了養陰生津治法的源流。元代朱丹溪麥門冬飲子（麥冬、天花粉、知母、甘草、五味子、生地黃、葛根、人參）是滋補肺陰代表方藥。此外，朱丹溪之地黃飲子（甘草、人參、生地黃、熟地黃、黃芪、麥冬、天冬、澤瀉、石斛、枇杷葉）、玉泉丸（麥冬、人參、茯苓、黃芪、烏梅、甘草、栝樓根、葛根）也是養肺陰代表方藥，而且還能補肺氣、滋腎陰，為后世從“金水相生”治療本病提供了思路。程鐘齡所創之二冬湯是補肺養陰之良方。后世單純使用本法較少，多與清熱瀉火、滋補腎陰、益氣健脾結合起來使用。

3.2 養脾陰脾胃同居中焦，升降相應，燥潤相濟，消渴病中焦實火責之于胃，虛火責之于脾，脾能胃行津液，養脾陰也是治療消渴病的重要方法。其淵源應是仲景創立的竹葉石膏湯、白虎湯治療傷寒熱病所致肺胃津氣兩傷。劉河間創立的人參散（石膏、寒水石、滑石、甘草、人參）以及錢仲陽之七味白術散以及后世張錫純之玉液湯皆能體現出健脾養陰，潤燥止渴的治法。現代著名中醫學家施今墨治療消渴病，以健脾益氣，養陰生津為主，善用生脈飲、增液湯、黃芪、山藥、蒼術、玄參等，醫林所稱道，其中蒼術善于燥濕健脾，玄參善于養陰生津，堪稱經典配對［19］。

3.3 滋腎陰腎主水，藏真陰真陽，久病及腎，出現小便渾濁如膏，伴腰酸乏力，頭暈耳鳴、脈細數，古人將此類消渴病又稱為“腎消”。所以滋補腎陰也是消渴病特別是下消常見的治法。滋腎法治療消渴病的代表方是六味地黃湯，最早由金元醫家李東垣提出，其言：“下消者，燥煩引飲，耳輪焦干，小便如膏，以六味地黃丸治之［20］。”朱丹溪、張景岳、趙養葵均積極倡導。趙養葵認為，水火失調、氣血失養發為消渴，治療不應局限于三消之說，以治腎為急，當選六味地黃湯滋水降火，突出了從滋補腎陰治療消渴病的思路。清代著名醫學家程鐘齡善用地黃湯生脈散合用治療下消病，滋腎潤燥，補肺益氣，金水相生，使腎水得養，肺氣充沛，津氣化源不絕，發展了滋腎潤燥法，為后世從“滋化源”治療本病奠定了基礎［21］。

4 總結

消渴病的治法除了以上清熱、溫陽、養陰以外，還有行氣、收斂、活血、祛風等法［22-23］，但是以上3種治法是治療消渴病的基本大法。誠如李東垣所言：“雖方士不能廢其繩墨而更其道也。”也反映了中醫對消渴病病機與治法的主流觀點。熟悉消渴三大治法產生的時代背景、源流、發展歷程、代表方藥對我們全面繼承古代中醫學治療消渴病的精華，指導臨床辨證施治，新藥研發，防病治病以及理論創新等都具有重要的意義。但是通過文獻學習，應該注意到，消渴病有本病、有并發癥，患者病機多虛實夾雜，臟腑相連，若徒受一病一法，一病一方，則執一不通，病不能除［24］。在古代社會，醫療條件、技術相對落后，消渴病呈現自然病程變化，“三多一少”癥狀十分突出，所以古代以“三消”立論，治療重在瀉火養陰為主［25］。隨著科技發展，醫療條件改善，得益于早期發現和早期治療，目前我國消渴病大部分“三多一少”典型癥狀不多。近年來，消渴病患者并發癥日益增多，其病機往往虛實夾雜，病理因素常有陰虛、氣虛、濕熱、絡瘀等，需要謹守病機，知常達變，靈活施治。在消渴病的治療中，單純的治法較少，而以益氣養陰、滋陰清熱除濕、滋陰溫陽、益氣活血等復法較為常見。