銀質針加熱療法治療膝關節骨性關節炎*

李振

鄭州市中醫院，河南 鄭州450000

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA），是以膝關節疼痛、腫脹、功能障礙（包括屈伸受限、關節畸形等）為主要臨床表現的慢性退行性疾病，多見于中老年人，女多于男，是影響老年患者生活質量的主要元兇之一［1］，給個人和社會造成巨大負擔。隨著我國老年社會的到來，我國KOA的發病率高達9.56%［2］，并隨著年齡的增長，其發病率成升高趨勢，我國60歲以上的人員發病率高達78.5%［3］。KOA的病因不明，可能與年齡、性別、體質量、職業、遺傳、勞損、創傷等因素密切相關。臨床治療主要分為保守和手術治療，保守治療包括口服藥物（營養軟骨、非甾體藥物等）、局部封閉、物理治療等；手術包括截骨、關節置換等，臨床效果不一，療效差異較大。中醫學認為KOA屬于“痹證”范疇中的“骨痹”或“膝痹”，治療方法多樣。近年來，以軟組織外科理論為指導的銀質針療法備受學者關注，其以軟組織疼痛點選穴，是現代針刺療法的重要分支，具有快速鎮痛、改善炎癥的作用?；谝陨侠碚摚瑧勉y質針加熱療法治療KOA效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2018年8月至2019年9月，鄭州市中醫院住院治療的符合納入標準的單側KOA患者（kellgren-LawrenceⅢ期），共80例，以隨機數字表法分為試驗組40例和對照組40例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 診斷標準

1.2.1 臨床診斷標準參照中華醫學會骨科分會2007年版的《骨關節炎診治指南》［4］制定，具體如下：①近1個月內膝關節反復疼痛；②站立位或負重位X線片示：膝關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關節緣骨贅形成；③關節液穿刺結果為清亮、黏稠（至少2次），白細胞計數＜2 000·mL-1；④中老年患者，年齡≥40歲；⑤膝關節晨僵≤30 min；⑥膝關節活動時有骨摩擦音（感）。

綜合臨床及輔助檢查，符合組合①+②或組合①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥者，可診斷膝關節骨性關節炎。

1.2.2 放射學診斷標準參照Kellgren-Lawrence（K-L）［5］放射學分級標準制定，具體如下：①0級：正常，無改變；②Ⅰ級：關節間隙可疑變窄，可能有骨贅；③Ⅱ級：關節間隙可疑狹窄，有明確骨贅形成；④Ⅲ級：關節間隙明顯狹窄，有大量骨贅形成，伴有軟骨下骨硬化形成；⑤Ⅳ級：大量明顯骨贅，關節間隙狹窄嚴重，嚴重軟骨下骨硬化、囊性變和畸形存在。

1.3 病例納入標準①年齡50～60周歲；②符合上述KOA的診斷標準；③自愿簽署知情同意書并參加試驗；④放射學分級為kellgren-LawrenceⅢ期的患者；⑤未服用其他試驗藥物或參加其他試驗者。

1.4 病例排除及中止試驗標準①不符合以上膝關節骨性關節炎的診斷標準者；②合并嚴重肝、腎、免疫、血液、代謝系統疾病者；③孕、乳期及嚴重懼針者；④出現嚴重不良事件、意外事件者；⑤自動或被動退出者。

1.5 研究方法

1.5.1 試驗組采用銀質針加熱療法。

器具準備：醫用銀質針YZ型（規格：1.1 mm×6 cm、1.1 mm×8 cm、1.1 mm×10 cm、1.1 mm×12 cm、1.1 mm×15 cm、西咸新區聚鑫醫療器械有限公司）；銀質針導熱巡檢儀（型號：SNHT32，西咸新區聚鑫醫療器械有限公司）；鹽酸利多卡因注射液5 mL（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20043676）；醫用棉簽（新鄉市華西衛材有限公司，豫械注準20152640021）；潔瑞牌注射器5 mL（山東威高集團高分子制品股份有限公司，國械注準20163151593）；佶爾牌醫用酒精（鄭州吉爾康消毒制品有限公司，豫衛消證字2007第0005號）；吉爾碘（鄭州吉爾碘消毒制品有限公司，豫衛消證號2007第0005號）。

術前準備：患者仰臥治療床，患側膝關節腘窩下墊軟墊，使體位舒服放松，膝關節屈曲約30°，在患膝前選取壓痛點，并用龍膽紫標記，圍繞標記點作出針距約為1 cm的進針標記點，為銀質針進針做好準備。

具體操作：膝關節大面積消毒，鋪設無菌巾，露出標記進針點部位；利多卡因注射液在進針點進行麻醉，皮球直徑約6 mm，因銀質針較普通針刺針直徑更大，局部麻醉后進針可減少進針時的疼痛不適，另一方面也可減輕銀質針加熱時對皮膚產生的灼燒感；選用長度適當的醫用銀質針，從標記的進針點皮膚向深層刺入，方向根據情況做斜刺和直刺，以促使形成扇面圍刺，進針深度為軟組織下的骨膜層，不要進入骨質，患者產生較強酸脹沉麻感；針與針之間皮膚用干棉球覆蓋，防止加熱時皮膚灼傷；連接銀質針導熱控溫巡檢儀，在銀質針尾端加上竹筒式加熱探頭，使探頭與皮膚距離保持在4 cm左右，防止加熱時對皮膚造成灼傷；巡檢儀溫度設定為110℃，進針點的局部皮溫控制為44℃～46℃，若患者感覺局部皮膚灼熱，適當調節溫度，以患者舒適為度，加熱治療20 min，停用機器后待銀質針冷卻后再行起針；碘伏消毒針孔，無菌紗布壓迫止血包扎。3 d內避免針孔部位接觸水液，以防止針孔處軟組織感染。治療結束囑患者臥床休息，避免膝關節負重活動（上下樓梯、蹦跳、搬重物等），行床頭股四頭肌功能鍛煉。3 d后進行下一次治療，2次治療為1個療程，間隔10 d后進行第2個療程，共治療2個療程。

1.5.2 對照組采用溫針灸療法。

器具準備：杏林牌無菌針灸針（規格：0.35 mm×40 mm，0.35 mm×50 mm，天津億朋醫療器械股份有限公司）；棉簽（同治療組）；體積分數75%醫用酒精棉球；純艾灸條（南陽市臥龍漢醫艾絨廠）做成2 cm左右的小段，中心處扎深孔便于套針行溫針治療。

穴位選擇：參照《針灸治療學》［6］關于該病的治療選穴加減，選穴：內膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、血海、足三里。并根據患者的癥狀適當增減穴位。

針刺前準備：患者仰臥位，腘窩下墊軟墊，使體位舒服放松，膝關節屈曲約30°。

具體操作：在膝關節周圍內膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、血海、足三里等穴位處，常規酒精棉球消毒，選用不同規格的針灸針刺入，根據患者的寒熱虛實施以不同的補瀉捻轉手法，針刺得氣后，將艾條段插到針柄尾部，點燃艾條，共加熱20 min，在更換艾條時行針，留針30 min。為防止艾條脫落造成燙傷應在艾條燃盡之前及時更換，每天1次，每周治療5 d，間隔2 d后進行下一次治療，治療10次為1個療程，共治療2個療程。治療結束，囑患者防風保暖，避免膝關節負重活動，行床頭股四頭肌功能鍛煉。

1.5.3 意外事件處理銀質針和針刺治療過程中出現局部血腫、暈針、彎針等不良事件及時處理，及時記錄、反饋。

1.6 觀察指標膝關節疼痛評分，采用視覺模擬評分（visual analog scale，VAS），在紙上畫一直線，自左向右依次分為10份，標記為0、1、2……10，以0分為無痛，10分為劇烈疼痛，患者于治療前后對自己的疼痛程度評分。

兩組治療后鎮痛起效時間和維持時間，分別記錄患者疼痛明顯減輕的時間和首次治療后疼痛減輕的維持時間。

兩組治療前后的超聲指標變化，采用我院飛利浦iu22超聲儀器，骨骼肌肉條件，探頭頻率10 MHz。記錄膝關節伸直位時膝關節髕上囊關節積液的深度和滑膜的厚度。

以WOMAC（western ontario and McMaster universities osteoarthritis index）指數來評價KOA患者病情變化程度。此量表是評價骨性關節炎的可視化量表，包括疼痛程度、僵硬程度、功能評分和總體評價等部分。記錄患者評分結果并進行綜合評價。

血清白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的含量。分別于治療前和治療結束后抽取患者空腹靜脈血3～5 mL，采用用ELISA法（酶聯免疫吸附法）測定其水平。

安全性評價指標：記錄治療過程中出現的意外事件及處理情況。

1.7 臨床療效判定標準參照2002版《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］中關于KOA的療效評價標準制定，以VAS和WOMAC評分總分之和為積分依據，以百分比表示（尼莫地平法）。治愈：膝關節疼痛消失，活動范圍正常，改善率≥90%；顯效：膝關節疼痛消失，活動范圍基本正常，90% ＞改善率≥70%；有效：膝關節疼痛基本消失，活動范圍輕度受限，70%＞改善率≥30%；無效：膝關節疼痛癥狀無改善，活動范圍沒有變化，改善率＜30%。

臨床改善率＝（治療前積分-治療后積分）／治療前積分／n×100%

有效率＝（治愈+顯效+有效）／n×100%

1.8 統計學方法所有計量資料采用均數±標準差（±s）表示，符合正態分布的資料，對同組治療前后數據比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，兩組臨床療效比較采用秩和檢驗。利用SPSS 20.0統計軟件分析數據，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS比較治療前，兩組VAS比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩組具有可比性。治療后，兩組分別與治療前VAS比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明兩種治療方案都能降低KOA患者的疼痛程度；組間比較，治療后兩組VAS比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且試驗組VAS減低程度比對照組大，說明試驗組在改善KOA患者疼痛方面更突出。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別n 治療前 治療后對照組40 7.56±2.86 4.12±1.78＃試驗組40 7.31±3.25 2.74±2.09＃*

2.2 兩組患者鎮痛起效時間和維持時間比較兩組鎮痛起效時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），試驗組優于對照組，說明銀質針加熱療法能迅速改善KOA患者的疼痛程度，以最短的時間達到鎮痛效果；兩組鎮痛維持時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且試驗組維持時間大于對照組，說明試驗組在維持KOA患者鎮痛方面更突出。試驗組在鎮痛起效時間和維持時間上均優于對照組。見表3。

表3 兩組患者鎮痛起效時間和維持時間比較 （±s）

表3 兩組患者鎮痛起效時間和維持時間比較 （±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別n鎮痛起效時間（t／d） 維持時間（t／h）對照組40 10.28±2.24 11.33±4.52試驗組40 3.52±1.37*27.62±5.36*

2.3 兩組患者治療前后超聲指標比較治療前，兩組在髕上囊關節積液深度、滑膜厚度方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組分別與治療前髕上囊關節積液深度、滑膜厚度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明兩種治療方案都能減少髕上囊關節積液，減輕滑膜水腫程度。治療后組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且試驗組較對照組改善程度更大，說明試驗組在改善KOA患者髕上囊關節積液程度和滑膜厚度方面更突出。見表4。

表4 兩組患者治療前后超聲指標比較 （±s，mm）

表4 兩組患者治療前后超聲指標比較 （±s，mm）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別n 髕上囊關節積液深度滑膜厚度治療前 治療后對照組40 13.02±5.04 5.16±1.55＃0.41±0.20 0.22±0.15治療前 治療后＃試驗組40 12.25±4.11 2.51±1.14＃*0.40±0.11 0.09±0.02＃*

2.4 兩組患者治療前后WOMAC評分比較治療前，兩組WOMAC總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組分別與治療前比較，WOMAC總分降低，差異有統計學意義（P＜0.05），說明兩種治療方案都能降低KOA患者的WOMAC總評分。治療后兩組WOMAC總評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且試驗組評分減低程度比對照組大，說明試驗組在改善KOA患者WOMAC總評分方面更突出。見表5。

表5 兩組患者治療前后WOMAC評分比較 （±s，分）

表5 兩組患者治療前后WOMAC評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

治療前 治療后組別n對照組40 54.62±17.85 29.37±13.29＃試驗組40 55.21±18.47 20.66±15.35＃*

2.5 兩組患者治療前后IL-1、IL-6含量比較治療前，兩組IL-1、IL-6含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組分別與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明兩種治療方案都能降低外周血中IL-1、IL-6的含量。治療后組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且試驗組較對照組改善程度更大，說明試驗組在改善KOA患者外周血中IL-1、IL-6的含量作用更突出。見表6。

表6 兩組患者治療前后IL-1、IL-6含量變化比較 （±s，μg·L-1）

表6 兩組患者治療前后IL-1、IL-6含量變化比較 （±s，μg·L-1）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

IL-1 IL-6組別n治療前 治療后對照組 40 0.027±0.014 0.021±0.010＃ 0.034±0.015 0.030±0.012治療前 治療后＃試驗組 40 0.025±0.015 0.016±0.004＃* 0.035±0.016 0.020±0.008＃*

2.6 兩組患者臨床療效比較試驗組有效率97.5%，對照組有效率85.00%，兩組療效經秩和檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），說明試驗組有效率優于對照組。見表7。

表7 兩組患者臨床療效比較 例

2.7 兩組患者不良事件比較兩組患者均未出現不良事件，說明治療方案安全可靠。

3 討論

3.1 中醫學和西醫學對KOA的認識膝關節骨性關節炎中醫學沒有專一的病名與之對應，屬于“痹證”“骨痹”范疇，又進一步根據其病變部位細分為“膝痹”。中醫學古代醫典有很多關于此病的記載。如《黃帝內經》所述：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！本褪菍Ρ圆〔∫虻慕浀涿枋?。《金匱要略》中將痹病分為濕痹、血痹、歷節病，其中對于其治法也有所總結，如“病歷節，桂枝芍藥知母湯主之”。中醫學對于膝關節骨性關節炎病因、病機、臨床表現和治法有深刻的認識和描述，中醫學認為此病的病因為外感風寒濕邪氣，臟腑氣血虧虛，內外相合而為病，其病機為本虛標實，正如《張氏醫通》所述：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者?！闭龤鈨忍撌罟堑淖虧櫋㈠︷B作用，是發病的內在原因。風寒濕等邪氣自肌膚侵襲人體，氣血瘀滯，筋脈不通是外在的因素，故其治則為祛邪通絡，兼以補虛，扶本治標為其基本原則。西醫學對其病因病機有很多學說，但具體不明，膝關節骨性關節炎可分為原發性和繼發性，可能與年齡、性別、體質量、職業、遺傳、勞損、創傷等因素密切相關。在治療方面，主要有物理康復治療、藥物治療和手術治療等方法。常用藥物主要為非甾體抗炎藥、阿片類止痛藥、激素類藥物，配合營養軟骨類的鹽酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素，長期服用多易產生不良反應。手術治療包括截骨術、關節置換術等，但費用高，并發癥多，適應證窄。中醫學對此認識歷史長久，治療上具有經濟、方便、不良反應小等優點，越來越受到學者的關注，特別是銀質針對于KOA的療效，也越來越被認可。

3.2 銀質針為主對膝關節骨性關節炎治療的研究進展銀質針是以人體軟組織外科學理論為指導的新療法，屬于現代針灸學的一個重要分支，具有類似手術治療的特點。其加熱方式主要有傳統的艾絨和電子巡檢儀兩種，電子巡檢儀較艾絨具有加熱穩定，溫度控制簡便、均衡，清潔無煙等特點，受到越來越多的偏愛。銀質針加熱療法起源于中醫學的溫針灸，與溫針灸有異曲同工之妙，在祛風散寒、溫經通絡的同時，利用其溫熱特點，激發人體正氣，起到祛邪扶本的療效。其治療方法也多種多樣：①單獨銀質針加熱治療。莫勇山等［8］報道利用銀質針密集布針法治療56例KOA患者，利用艾絨在針柄加熱，全部患者治愈31例，顯效15例，有效10例，無效0例，且無傷口感染發生。劉建成等［9］報道，治療組采用銀質針治療，針尾用艾絨加熱，每周1次，對照組用毫針針刺（足三里、陰陵泉、陽陵泉、承山、委陽、犢鼻、膝關等），留針30 min，每周5次，4周后，治療組有效率為94.0%，與對照組78.0%，VAS、WOMAC評分比較，治療組優于對照組（P＜0.05）。李浩煒等［10］將KOA患者分為銀質針治療組和玻璃酸鈉關節腔注射對照組各130例，經過5周治療后，治療組在WOMAC骨關節炎指數、生活質量WHOQOL-BREF量表評分方面優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組有效率為92.37%，優于對照組的77.69%（P＜0.05）。②銀質針為主的二聯療法。李端芳等［11］報道治療組應用銀質針導熱療法結合膝關節腔玻璃酸鈉注射，對照組應用溫針聯合玻璃酸鈉，療程結束后，治療組在膝關節Lysholm評分、步長、步速、膝關節內收力矩（EKAM）峰值、社會功能、心理功能、軀體功能等方面與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。鄒億城等［12］報道，觀察組采用銀質針導熱療法聯合中藥外敷，方藥組成：川草烏、伸筋草、透骨草、紅花、桑枝、獨活、木瓜、延胡索、乳香、沒藥等中藥。每次1劑，熱敷膝關節0.5 h，5次為1個療程，共治療2個療程，對照組僅使用銀質針導熱療法。觀察組有效率為92.5%，遠高于對照組80.0%（P＜0.05）。觀察組膝關節Lysholm評分高于對照組（P＜0.05），VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。朱濤［13］應用銀質針結合獨活寄生湯（藥物組成：獨活、桑寄生、杜仲、懷牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風、川芎、黨參、當歸、白芍、熟地黃、甘草）為治療組，對照組僅使用銀質針加熱治療，治療組屈伸活動度為（116.92±4.38）°，對照組為（110.76±3.65）°，二者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組的VAS評分為（4.55±0.68）分，遠高于對照組的（5.99±0.93）分（P ＜0.05）；治療組有效率96.15%，高于對照組76.92%（P＜0.05）。③銀質針為主的三聯療法。吳振華［14］報道對照組應用玻璃酸鈉關節腔內注射治療，治療組采用銀質針密集療法、臭氧和玻璃酸鈉注射聯合的治療方案，結果治療組優良率為86.67%，優于對照組的56.67%（P＜0.05）。姬成茂等［15］應用銀質針加熱療法，結合腹針、三氧注射，治療膝關節骨性關節炎效果滿意。綜上所述，銀質針在治療膝關節骨性關節炎方面效果滿意。

3.3 銀質針加熱療法治療KOA的依據和意義銀質針的成分構成主要是85%的白銀，結合銅、鉻等金屬，是在“大針”“長針”的基礎上結合現代技術演變發展而來的，因其直徑較普通針刺針直徑更大，其刺激強度更大，且不易折曲、斷裂，質地柔軟，柄身更長，更適合關節周圍的治療操作。自運用于臨床以來，共治療約20 000余例腰腿痛患者，治愈率高達90%［16］以上，療效神奇。銀質針導熱巡檢儀是王福根教授發明的與銀質針配套使用的加熱設備，溫度恒定，操作簡便，二者配合使用，療效更好。經過臨床試驗證實，具有改善血供，緩解痙攣，減輕炎癥的作用［17-19］。結合中醫學對于KOA病機“本虛標實”的認識，其病位在筋骨，選用銀質針治療可以達到“以針代刀”手術式的治療效果，提高患者膝關節的活動度［20］。本研究臨床試驗結果也與上述結果相一致。

綜上所述，以銀質針和加熱巡檢儀治療膝關節骨性關節炎，能針對KOA的病因病機對癥治療，改善KOA患者的VAS，縮短鎮痛時間并延長維持時間，減少膝關節腔內積液和滑膜水腫程度，提高膝關節WOMAC評分，減低血清中IL-1、IL-6的表達，減輕炎癥反應，從而整體改善患者的臨床癥狀，其臨床有效率高達97.5%。銀質針加熱療法具有操作簡便、療效確切、不良反應少等優點。