李滋平針藥相須治療周圍性面癱經驗*

黃云城，李滋平,2，彭穎君

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

針藥相須流派始于明末清初的嶺南杏林名家，經廣東省中醫院，以及針灸名老中醫林文仰、鄭宗昌等疏理與發揮，逐漸成為嶺南中醫流派中的瑰寶。李滋平教授是嶺南針藥相須流派第三代主要傳承人，全國名老中醫專家學術經驗繼承人，有著30年的臨床實踐經驗，秉承《黃帝內經》中所言“雜合以治，各得其所宜”[1]的理念，在繼承前輩們經驗的基礎上，對于周圍性面癱的治療，形成了自己的治療特色，如辨證上，從“辨病”“辨證”“辨人”“辨經”“辨勢”5個角度出發，運用多種辨證手法，全方位地闡明“理”；治療上，以飛針、穴位注射透穴注射活血通絡，以及閃罐、刺絡拔罐等特色治療方法分期進行精準治療。

1 五 辨

李滋平教授經長期臨床實踐總結出了“五辨”，從5個不同的角度，全面了解患者病情，方能進一步制定出個性化診療方案，將針藥及中醫特色療法有機結合，以期達到最佳的治療效果。

1.1 辨病清代醫家喻嘉言于《寓意草》中說：“治病必先識病，識病然后議藥?！盵1]，故治療疾病的第一步當先辨病。對于面癱的診斷，李滋平教授推崇現代醫學診斷標準，即具有口眼歪斜、閉目漏睛等癥狀，且影像學檢查及檢驗結果排除中樞神經系統病變及糖尿病等相關疾病者，為周圍性面癱。這現代化的診療手段有利于區分臨床急危重癥，并能輔助我們精準化診斷，有利于下一步的診療。

1.2 辨證周圍性面癱具有癥狀單一的特點，故其中醫的辨證一直都是臨床難點。李滋平教授認為面癱的辨證需緊扣病機，分辨病位、辨虛實、辨陰陽三步由淺入深，逐步明確其證型。第一步，明病位，李滋平教授認為面癱者，病位表淺，應為面部經脈及面部經筋，正如《金匱要略》中記載“脈絡空虛……僻不遂”[2]，其明確指出病位是絡脈空虛，賊邪阻滯所發此病。李滋平教授認為面癱患者常出現面部肌肉痙攣、癱瘓，此為經筋病變特點，筋經者為經脈對應的筋肉部分，為經脈范圍的補充。因肝在體為筋，故治療時可以適當養肝血，舒筋活絡。第二步，分辨虛實，李滋平教授認為面癱當為虛實夾雜之證。正如《黃帝內經》中言“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”[3]“經脈”為氣血運行的通道，其空虛則為人體的氣血虧虛，而人體筋經則需氣血濡養，失養則廢用，此出現后遺癥期面部的癱瘓。而面癱的邪實，李滋平教授認為風邪為其主要致病之邪，面癱之病多起于感受風寒之后，且風邪為百病之主，可開腠理，夾余邪入侵人體，正如《醫林改錯》中記載“忽然口眼口咼斜，及受風邪阻滯經絡之癥?！盵4]第三步，分陰陽，人之陰陽為其寒熱屬性偏性，熱者為陽，寒者為陰。因周圍性面癱患者除了面部癥狀外，其余顯性癥狀較少，李滋平教授認為疾病初期進展的緩急是辨別寒熱的有效途徑；面癱初起，進展迅速者，往往多為熱證，且此類患者往往伴隨耳后疼痛不適，在現代醫學中，此為病毒感染所致面神經損傷，在中醫學中此為熱邪襲絡；而寒證者，疾病初起，面肌拘緊，而后面肌拘緊漸緩，緩慢進展。經此三步，面癱之證為面部經絡受風邪夾雜余邪阻滯經絡所致病，具體經絡及夾雜之邪還需根據實情四診合參可明辨其證型。

1.3 辨人體質與其所患疾病密切相關，體質不僅決定著患者的疾病易感性，同時也影響其所患疾病轉歸，甚至會制約治療手段。針對面癱患者的體質辨別，李滋平教授認為可從體型及環境特點入手。體型為體質最外在的表現，“瘦人陰血虛而多火”，故面對消瘦的面癱患者，應注意瀉火存陰、養血榮筋；而肥胖者多痰濕，此類患者注意兼顧祛濕[5]。李滋平教授主要行醫于嶺南地區，于此地生活者，脾胃多虛[6]，遣方用藥之時，李滋平教授慎用峻猛傷胃之品。其余地區根據實際情況，四診合參，辨證施治，故此辨人并非單純顧及其標，應著眼于患者整體的臟腑經絡，此為遣方用藥之時的重要依據之一。

1.4 辨經藥法需以辨證論治為基，而針法亦不例外，故辨經當為選穴施治的前提。正所謂“經脈所過，主治所及”，《靈樞》中記載的六條陽經及經筋均循行于面部，故在論治面癱之時，醫者多從陽經論治。但李滋平教授在治療面癱患者之時除了六陽經外，還從肝論治，厥陰肝經于《靈樞》中記載：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額……從目系下頰里，環唇內”[3]，而且肝主筋，經筋病多與肝有關。

1.5 辨勢勢指病勢，為疾病轉歸的趨勢，醫者治療時需先知其發展趨勢，方能明其輕重緩急，才能判斷預后。李滋平教授推崇以H-B量表進行判斷。輕度表示患者H-B量表評級為Ⅰ～Ⅱ級，此類患者癥狀比較輕，具有自愈性；中度表示評級為Ⅲ～Ⅳ級，患者額部、患側口角等輕中度活動障礙，此類患者需1～3個月的治療才能緩慢恢復；重度表示評級為Ⅴ～Ⅵ級，面部表情肌活動不能，此類患者治療過程往往需要3個月的療程，且往往難以完全恢復[7]。

2 緊扣病機，據機施治

經此“五辨”全面掌握患者病情，方能進行個體化、精準化治療。李滋平教授將面癱分為急性期、恢復期、后遺癥期三大階段，三者特點均不一致。急性期，為疾病初起，邪正交爭的階段，具有變化迅速特點，但是此階段不應太強刺激，故療法應少；恢復期，為邪實漸去，而經脈久受邪阻滯而瘀血內生，當加強活血通絡；后遺癥期，為久病正虛且絡脈瘀阻，當以扶正與活血通絡并重。除此之外，面癱病位在絡脈，其內在病機主要為各種病因所導致的絡脈阻滯不通，故面癱治療的全過程均離不開疏通經絡，李滋平教授善用特色技術飛針進行調神通絡及穴位注射進行穴位刺激，二者合用貫穿整個面癱治療過程。

2.1 針藥相須之飛針技術面癱三期治法均離不開疏通經絡，針灸善于疏通經脈氣血，而且取效較快。吳燦等[8]研究發現在面神經麻痹急性期，針刺更能加快炎癥局部淋巴及血液循環，改善受損神經營養狀況，促進水腫吸收，改善神經受壓缺血。李滋平教授認為治療面癱時應采用刺激量小的針刺手法，尤其是急性期，強刺激手法容易加重面癱的病情。而飛針恰好具有快速進針，迅速得氣的特點。飛針在治療上，醫者需專注針下感覺，心神合一，利用手指的旋轉捻力及手腕爆發力，迅速破皮進針，此種手法可做到迅速無痛，能很好減少針刺的刺激。而嶺南特色飛針技術要取得較好的療效，李滋平教授認為還需做到以下兩個要點：首先為“調神”，《靈樞》中記載“凡刺之法，先必本于神”[3]，因此本流派在治療之時尤為重視神的調護?！靶闹餮}，脈舍神”，故患者心神狀態會影響血脈，進而影響針刺的治療效果。正如《黃帝內經》記載“是故用針者，察病人之態，以知精神魂魄之存亡得失之意”[3]，故在治療之時，醫者還需體察患者反應，運用飛針進針避免了因疼痛而產生的恐懼，可令其保持良好心態。與此同時，李教授常常配伍上百會與神庭穴調神定志，手法與穴位相結合，以達到調神之功。其次為“淺刺通絡”，“病在表者，淺而疾之”，面癱之病位于脈絡，屬于病位表淺，故在進針之時當淺刺。有研究表明淺刺可以促使炎性滲出物的吸收，并能改善受損面神經以及面肌營養狀況，從而有利于恢復受損的面神經功能[9]。選穴上，李滋平教授主張以局部取穴為主，即以患側攢竹、陽白、四白、顴髎、頰車、地倉等為主穴，輔以遠端取穴，即以雙側合谷、手三里、太沖為輔穴，遠近相配，以達到通經活絡，疏調面部經筋作用。“面口合谷收”，合谷為四總穴之一，是治療面癱的要穴。手三里穴為李滋平治療面癱經驗用穴，出自《針灸甲乙經》，屬手陽明大腸經，陽明經者為多氣多血之經，且《黃帝內經》中記載大腸經循行“從缺盆上頸貫頰，入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔?！盵3]故其可舒筋活絡，祛風散寒，行氣止痛。太沖穴是李滋平教授從肝論治的主要選穴，其為足厥陰肝經原穴、輸穴，具有疏肝理氣、調暢氣血之功，對面癱病的治療起著重要作用。

2.2 針藥相須之穴位注射技術針藥相須流派治療周圍性面癱強調針刺與藥物的結合，其中一大特色即采用中藥制劑穴位注射技術，其雜糅了藥物本身的作用及穴位埋線的原理。李滋平教授以丹參注射液作為“線”，以注射器為針，刺入穴位后推注丹參注射液，以達到刺激穴位的作用，同時也充分發揮出藥物本身的作用。且因為藥物吸收是一個緩慢地過程，這個過程會持續刺激穴位，達到一種長效刺激的治療效果?！队耖彼幗狻分杏涊d丹參“破宿血，生新血，落死胎，疏通血脈，治腳膝痿痹。走及奔馬，行血之良品也。”[10]將其注射進穴位之后，直接作用于受阻滯之經脈，且在注射液被緩慢吸收的過程中，穴位也不斷受到刺激以達到針刺效果，藥與穴位的結合充分發揮了其活血通絡之效。對于穴位的選擇，李滋平教授以局部選穴為主，選擇癥狀嚴重部位附近的腧穴，因面癱者多以口角歪斜，目不能閉，額紋消失等為主要癥狀，據此選擇地倉、四白、太陽等穴以通患絡。除此之外，李滋平教授在進行穴位注射之時還重視“得氣”，“得氣”是針刺氣至病所的標志。《靈樞》中記載“刺之要，氣至則有效”[3]，所謂“氣至病所”是針刺治病的關鍵，在臨床上非常注重手法調氣，崇尚“針游于巷”，氣至而有效，在推注藥物手法上，李滋平教授經過長期臨床實踐總結出具有流派特色六種手法：探尋注藥法、分層注藥法、快推刺激法、柔和慢注法、退針勻注法、透穴注藥法。治療面癱之時，李滋平教授推崇退針勻注法，即勻速緩慢退針的同時，均勻地推注藥物直至淺部，退針與推藥要同步協調，行走成一條直線，保持平穩，推藥要有連貫性，不可時斷時續。此手法可以使作用范圍擴大，而且層次分明，增強其對穴位的刺激以及藥物的擴散，進而加強活血通絡效果。

3 分期而治

李滋平教授強調急性期治療以祛風散邪通絡為治則；恢復期以疏通經絡、活血化瘀為治則；后遺癥期以扶正補虛、疏經通絡為治則。

3.1 急性期面癱發病2周以內，為疾病初起，邪正交爭的階段?；颊邥霈F患側的口眼歪斜、舌體麻木及耳后疼痛等癥狀，且癥狀會隨著面神經損傷加重而逐步加重。此時除針刺及穴位注射外，還需中藥湯劑進行輔助治療。

中藥方面，李滋平教授認為面癱急性期病位尚淺，以外邪襲絡為主要病機，其中以風邪為主，故以祛風散邪通絡為主。自擬處方僵蠶、桂枝、羌活、防風、刺蒺藜、丹參、甘草、延胡索、黃芥子，方中桂枝、羌活、防風、刺蒺藜祛風解表；丹參、延胡索活血通絡；若為風寒襲絡證加麻黃、葛根加強辛溫解表之效；風熱入絡證加黃芩、石膏增強其清熱之力。

3.2 恢復期發病2周以上、3個月以內，為邪實漸去，而經脈久受邪阻滯而瘀血內生，正氣亦有損傷，但以經絡瘀阻不通而出現筋脈失養為主要病機。此時癥狀趨于平穩，開始緩慢恢復。

3.2.1 中藥方面 李滋平教授認為恢復期以絡脈瘀阻為主，當以活血通絡為主，擬桃紅四物湯加減，藥用桃仁、紅花、川芎、當歸、芍藥、地黃、蜈蚣、雞血藤、全蝎。桃紅四物湯是在四物湯養血活血的基礎上加入桃仁、紅花破血祛瘀，以增強其活血通絡功效。李滋平教授善用蟲類藥，加入蜈蚣及全蝎增強其通絡之能，且《本草經集注》中記載蜈蚣具有“去惡血”之功?！讹嬈聟ⅰ分杏涊d雞血藤“祛瘀血、生新血、流利經脈”[11]。桃紅四物湯經化裁后切中病機，對證對因，療效肯定。

3.2.2 針藥相須之刺絡拔罐技術《素問·血氣形志篇》載：“凡治病必先去其血”[3]，《臨證指南醫案》云：“積傷入絡，氣血皆疲，則流行失司”[12]，對于面癱，其病機為外邪阻滯絡脈或氣血不足而無力推動，導致絡脈瘀堵，進而的筋脈失于濡養，面部肌肉弛緩不易恢復，故治療面癱當去其血。對于放血療法，李滋平教授推崇刺絡拔罐療法。刺絡放血能促進局部血液循環，并且可以促進受損的局部神經組織再生，修復受損的神經組織[13]。拔罐療法具有活血通絡的功效，拔罐通過負壓作用，可以加快體內的瘀血及實邪排出，火罐的溫熱作用也可以改善血液循環，二者相合可刺激皮表穴位,達到活血散瘀、陰陽調和功效[14]。于穴位選擇上，李滋平教授獨取大椎，其受益于大椎的獨特的位置和穴位作用。大椎位處頸后，為后循環入腦供血的重要通道，于此處拔罐有明顯的改善后循環的作用。在《針灸甲乙經》中記載：“三陽、督脈之會”[15]，為陽脈之海，面癱病人阻滯之經皆為陽經，于此刺絡拔罐可通調督脈及六陽經所轄之病絡。

3.2.3 針藥相須之閃罐技術《素問·皮部論篇》中記載：“是故百病之始生也，必先于皮毛。邪中之，則腠理開，開則入客于絡脈，留而不去，傳入于經，留而不去，傳入于腑，廩于腸胃”[3]，故閃罐通過此皮毛、絡脈、臟腑系統引導體內之營衛，到達暢通經絡、平衡陰陽和調暢氣血的效果，從而祛病以療疾。選穴位置為患側顴髎、頰車、地倉等穴位。流派特色的閃罐療法最大的特點在于操作者的手法，這是取得較好療效的關鍵，閃罐法將罐吸拔于應拔部位，立即取下，反復吸拔多次，動作要求快速、連貫，一氣呵成，至皮膚潮紅為止。此方法適合用于面癱恢復期以后，合并患側面部麻木、僵硬感及患側面部淺表感覺功能減退的癥狀者，在面部閃罐，直接作用于人體的皮毛，通過“以動代靜”的作用，以達到疏風通絡、運行氣血的作用[16]。從現代醫學角度而言，面部閃罐如同走罐一樣，對神經和血管具有興奮作用，可加速局部淋巴和血液的循環，改善組織缺血缺氧狀態[17]。

3.3 后遺癥期此階段為發病3個月后，正所謂“久病必虛”，加之經絡瘀滯不通日久，久瘀可礙新血生化，故此時患者正虛明顯，正虛與經絡瘀阻并存，故當以扶正與活血通絡并重，使脈絡充盈，且通暢，使氣血得以上榮頭面，以改善癥狀。此時癥狀表現常見為面部筋肉萎廢失用，或面部肌肉痙攣，或面肌聯帶運動，“久病必虛”，故將該期病機歸為氣血虧虛、陽氣失運，致使面部脈絡瘀阻難復，經筋脈絡失濡養。

因久病致虛，而正虛明顯，中藥方面，當以扶正祛瘀為法，注重整體氣血調補，進而促使面癱的恢復。李滋平教授擬方補陽還五湯加減，《醫林改錯》中指出補陽還五湯可治“半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數，遺尿不禁”[4]，藥用桃仁、紅花、川芎、赤芍、歸尾活血通絡；地龍者，善行而通絡，現代醫學研究表明地龍活性蛋白具有改善微循環、調節血壓、改善動脈粥樣硬化及血管瘤、改善血液流變等作用；補陽還五湯中重用黃芪，在《長沙藥解》中記載：“黃芪……入肺胃而補氣，走經絡而益營……虛勞里急更良，善達皮腠，專通肌表”[18]，故其有很好的益氣養營之效，而且在《本經疏證》中指出“黃芪浚三焦之根，利營衛之氣，故凡營衛阻滯，無不盡通。”[19]

4 典型案例

患者，男，58歲，初診：2021年1月4日。主訴：左側口眼歪斜1 d?，F病史：患者1 d前勞累及感受風寒后出現左側口眼歪斜，伴左眼閉合不全，露睛約4 mm，左眼流淚，左側面部肌肉緊張麻木，不能皺眉、抬眼、鼓腮等，咀嚼食物滯于左頰部。查體：左眼閉合不全，露睛約4 mm，不能皺眉，左側不能皺眉、抬眼、鼓腮，左側額紋消失，鼻唇溝變淺，口角向右歪斜。西醫診斷：面神經麻痹；中醫診斷：面癱（風寒襲絡證）。治法：祛風散寒通絡，取穴：攢竹，地倉，四白，顴髎，頰車，印堂，百會，合谷，太沖，手三里。穴位注射：丹參注射液，地倉、四白、太陽，每穴0.1～0.2 mL，隔日一次。紅外線治療患側面部。手法：平補平瀉。中藥處方：僵蠶15 g，防風10 g，板藍根15 g，桂枝10 g，羌活15 g，蒺藜15 g，天麻10 g，丹參15 g，赤芍15 g，甘草5 g，蜈蚣2 g。6劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2021年1月16日，6次針灸治療后患者左眼閉合全，左側可抬眉，左側面部可稍活動。舌紅，苔白膩，脈弦滑?？紤]此時處于疾病的緩解期，面癱癥狀可得到控制，故仍以上法治療為基礎，予加用大椎穴刺絡拔罐，加強祛風散寒通絡之效，隔日進行一次。

3診：2020年1月23日，此治療過程中，采用上述療法綜合運用，患者左側口眼歪斜癥狀明顯改善，左眼閉合全，額紋對稱，可隨意蹙額皺眉，可行吹哨鼓腮動作，左鼻唇溝稍變淺，患側口角略有不適，舌淡紅苔薄白，脈緩，并囑患者加強休息，后注意定期隨訪。

5 總 結

對于周圍性面癱的診療，李滋平教授主張以精準辨證為針藥相須的前提，以法為其治療方向，讓針藥互補，通過“五辨”全面地把握疾病的整體脈絡，以飛針調神通絡、穴位注射中活血藥與穴位刺激共同疏通面部經絡，根據病機不同進行分期治療。急性期時，正邪交爭劇烈，當以祛除邪實為法，以中藥祛邪通絡，輔以流派特色飛針療法調神通絡，穴位注射長效刺激活血通絡，三者兼用，祛邪與通絡并重，達到縮短急性期，并預防疾病進展的效果；恢復期，邪漸去，而經絡阻滯不通，氣血運行受阻而無法上榮頭面，當以活血通絡為法，中藥活血通絡，加上刺絡拔罐祛除陳血，外加面部閃罐祛除皮部之邪，疏通面部淺表經絡，針藥相須，共通阻滯之病絡；后遺癥期，以久病化瘀成虛為主，當以扶正與活血通絡并重，以中藥補益為主，并以飛針及穴位注射輔助活血通絡。各類治療均針對疾病內在病機，各司其職，合而成效。