井夫杰推拿治療小兒厭食經驗

戎 姣，李 鏡，井夫士，井夫杰

（1.山東中醫藥大學針灸推拿學院，山東 濟南250014；2.濰坊市中醫院，山東 濰坊261000；3.莒縣人民醫院，山東 日照276800）

小兒厭食又稱惡食，是以較長時間食欲不振、見食不貪、甚至不思飲食為主要臨床表現的一種疾病[1]，為兒童常見病。若不及時治療將造成患兒營養不良、免疫力低下，可導致佝僂病、貧血、壞血病等，嚴重影響患兒的生長、智力發育和心理健康[2]。現代醫學認為小兒厭食與胃動力不足、腸胃黏膜結構改變、微量元素缺乏、食欲調節因子異常、腸道菌群失調、喂養不當等因素有關[3-4]，多采用補充益生菌、微量元素（如鋅和維生素制劑），口服消化酶制劑、促胃腸動力型藥物，心理療法等對癥治療，但療效不甚理想，而且某些藥物還具有明顯的不良反應[5-7]。井夫杰教授，博士生導師，從事臨床、科研、教學工作二十余載，對推拿治療小兒厭食有獨特的見解與治療經驗。筆者師從井夫杰教授，有幸跟其臨證學習，受益匪淺，現將井夫杰教授推拿治療小兒厭食的經驗總結如下。

1 謹守病機，立足整體

小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，但發育迅速，對營養物質需求尤為迫切，與“脾常不足”的生理特點相矛盾，又乳食不知自節，寒溫不知自調，若喂養不當、飲食不節、情志失調或病后失養易損傷脾胃，使脾胃失健，納化失和而成厭食。故小兒厭食病在脾胃，治療以調理脾胃為主。然井教授強調五臟雖不同，但同屬一體，多相互影響，或多臟合病，指出小兒厭食雖病在脾胃，但與肝、肺、腎的功能密切相關，治療時應兼顧其他臟腑的影響。

井教授認為過食零食、生冷、油炸、肥甘厚味及高營養的滋補食物易致乳食停滯中脘，日久化熱傷津，津虧滯礙，脾運失健，食物更不得運化，長期惡性循環致其食量減少，見食不香。故井夫杰認為厭食初起食滯為先，多為實證；繼之脾運失健與食積共存，本虛標實，虛實夾雜；后期則無積滯征象，多見虛證。因此在臨床治療厭食中，井教授謹守小兒厭食脾胃失健，納化失和的病機，以調理脾胃為主，分期論治小兒厭食，并立足整體，重視肝、肺、腎對脾胃運化的作用，仔細分辨厭食輕重程度及所累積臟腑，靈活采用疏肝健脾、補肺調脾、溫腎健脾之法。

2 以推拿代藥，分期論治

井教授善于以推拿代藥，分期論治小兒厭食之疾。其選取穴位時，按照辨證、分期及穴性進行選穴，選穴少、專、精，且不拘泥于小兒特定穴，靈活運用十四經穴及經外奇穴，并結合君臣佐使組方配伍理論，使推拿處方嚴謹清晰。操作時要求嚴格按照推拿手法操作規范，結合患兒年齡大小、病情輕重、體質強弱及耐受力選擇適宜的手法及刺激量。井夫杰以《理瀹駢文》中“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥”為理論基礎，辨證選用推拿介質，以提高療效，保護小兒皮膚。

2.1 厭食初起，消積導滯厭食初起，食滯為先，有滯當消，正所謂“不消其滯則其疾不平”，但應顧護脾胃，不得攻伐太過，中病即止。癥狀多見不欲飲食，食量減少，脘腹脹滿，疼痛拒按，或伴有口氣臭穢，噯腐吞酸，夜寐不安，大便干結，舌紅，苔黃厚或膩，指紋紫滯，脈滑數。治法：消食導滯，佐以健脾和胃。推拿介質：消食運脾膏，即將蒼術、茯苓、陳皮、砂仁、神曲、雞內金、山楂等藥物烘焙研制為細末過篩，將藥粉與凡士林按照1∶1的質量比例，攪拌均勻，每次取適量藥膏涂于穴位處。取穴：清補脾經，清胃經，清肝經，清板門，掐揉四橫紋，順時針方向摩腹，按揉中脘、足三里，捏脊。夜寐不安者加清小天心，大便秘結者加清肺經，清大腸，揉龜尾，推下七節骨；手足心熱者加清天河水。

推拿處方中清補脾經為君，以健脾消食、增食欲；清胃經、清板門為臣，以消宿食，降胃通腑氣；掐揉四橫紋、揉中脘、順時針摩腹為佐，消食理氣導滯；清肝經與捏脊均為使穴，清肝經可調暢氣機，捏脊可通經絡，和臟腑，調陰陽，理氣血。且現代醫學認為捏脊可以調節腸道菌群，提高微量元素，調節胃腸道運動，增強免疫力[8-10]。大便秘結及手足心熱為食積化熱的表現，應佐以通便清熱。“外治之藥即內治之藥”，故推拿介質選用消食運脾膏，其中蒼術、茯苓燥濕運脾，陳皮、砂仁理氣助運化，雞內金、山楂、麥芽、神曲開胃消食，化積導滯，以上藥物在推拿的促進下可直接通過皮膚，傳至經絡臟腑，直達病所，發揮健脾消食助運之功。

2.2 厭食遷延，健脾化滯厭食遷延，脾運失健與食積共存，本虛標實，虛實夾雜，則應消食化滯治其標，健脾助運治其本。癥見食欲不振，多食或強迫飲食后脘腹脹滿，噯氣不適，形體偏瘦，面色少華，但精神尚好，大便不調，舌淡紅，苔薄白或膩，指紋淡紅，脈滑。治法：健脾助運，佐以消食化滯。推拿介質：同上。取穴：補脾經，補胃經，運內八卦，揉板門，推四橫紋，順時針方向摩腹，按揉中脘、足三里、脾俞、胃俞，捏脊。噯氣、脅脹，脾氣急躁不安者加清肝經。

補脾經、補胃經為君，可健脾胃，促進納運；運內八卦、揉板門、推四橫紋、順時針摩腹為臣，以寬胸理氣，健脾助運，消食導滯，使補不宜過盛，以免壅中；按揉中脘、足三里、脾俞、胃俞為佐可健脾消食，捏脊為使。以上諸穴配合消食運脾膏使脾運滯消，則飲食自香。

2.3 厭食日久，健脾養胃厭食日久，脾胃虛弱，氣血化生不足，應健脾養胃培補正氣，防其罹患它病。癥見不思乳食，面色萎黃，精神倦怠，形體偏瘦，肢倦乏力，大便質稀，并夾有不消化食物，或食后即泄。舌淡紅，苔薄白，脈無力。治法：健脾助運，養胃和中。推拿介質：健脾益胃膏，藥物組成為太子參、茯苓、白術、甘草、陳皮、神曲等，制備及使用方法同消食運脾膏。取穴：補脾經，補胃經，補腎經，推三關，揉外勞宮，推四橫紋，按揉足三里、脾俞、胃俞，捏脊。若出現口干多飲，五心煩熱，舌紅少苔，為胃陰不足，處方應去推三關，揉外勞加清天河水、揉二人上馬、清肝經。

補脾經、補腎經為君，補腎健脾助運，即培補先天以資后天；補胃經、推三關、揉外勞為臣，以開胃消食、溫陽益氣；推四橫紋，按揉足三里、脾俞、胃俞為佐，以調中行氣、消食助運，捏脊為使，以振奮脾陽。若出現胃陰不足之證，揉二人上馬、清天河水、清肝經可滋陰補腎，調暢氣機，平衡陰陽。推拿介質選用健脾益胃膏，其中太子參、甘草健脾益氣，養胃護陰；茯苓、白術健脾燥濕；佐以陳皮理氣助運。藥物與推拿手法協同發揮作用，可增強健脾益氣的療效，并起到保護小兒皮膚的作用。

3 多措并舉，雜合以治

傳統中醫治療方法多樣，各有所長，治病亦各有所側重，故井教授推崇推拿，但不為推拿所制，擅長運用多種外治療法，根據患兒的體質、病情、年齡、癥狀等，辨證協同應用推拿、針刺、耳穴等治療方法，或單一應用某一種方法，或結合應用，綜合治療，達到“治所以異而病皆痊”，以提高臨床療效。正如《素問·異法方宜論篇》所言：“雜合以治，各得其所宜。”

3.1 刺四縫四縫穴是經外奇穴，最早見于明·董宿《奇效良方》：“四縫四穴，在手四指內中節。是穴用三棱針出血，治小兒猢猻勞等癥。”[11]現臨床廣泛應用四縫穴治療厭食、疳積、便秘、咳喘等病[12-14]。有研究發現四縫穴可促進腸道胰脂肪酶、胰淀粉酶及胰蛋白酶的分泌，降低血清瘦素水平，促進脾胃消化功能，增強食欲，改善患兒厭食癥狀[15-16]。井教授常規消毒四縫穴，避開血管，使用一次性無菌采血針迅速點刺該穴，擠出少許黃白色黏液或血液后按壓止血，點刺多快速輕淺準確。針刺結束后囑患兒勿玩泥沙、污物，以防感染。病情輕者，多為清白或黃白色黏液，夾有少量血液；病情重者血液多，夾有少量淡黃色黏液。且井教授常根據患兒病情、耐受程度及所累及臟腑，針刺三縫（示指、中指、無名指三指掌面，手指第一指關節橫紋中央）或針刺某一指即止，不必皆刺，均取得較好效果。

3.2 壓耳穴《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也”，耳與臟腑關系密切，耳穴貼壓可持續刺激耳穴，并通過經絡的傳導，反射到相關臟腑，激發臟腑經氣，達到穩定治療效果的目的[17]。井教授治療厭食一般選取脾、胃、肝、饑點、交感、神門、皮質下、內分泌等穴進行貼壓。其中脾、胃針對病位取穴，可調理脾胃功能，肝可調暢情志，起到抑木扶土之功，饑點為治療厭食的經驗效穴，而交感、神門、皮質下、內分泌是根據西醫理論取穴，可以調節自主神經功能[18]。且井教授認為耳穴貼壓作為廣義針灸的一種，亦有補瀉之分。對于厭食初期偏實證者，采取瀉法，即運用直壓法，用拇指與示指指腹對所選穴位進行垂直按壓，刺激量大，按壓時間長，以出現脹痛感為宜。對于虛實夾雜及厭食后期以虛證為主者，采用補法，即用輕柔的旋轉按壓法，用拇指、示指指腹沿順時針方向對穴位進行輕柔按壓，刺激量小，按壓時間短，以患兒出現微微疼痛為宜。

3.3 施艾灸井教授治療厭食后期脾胃虛弱患兒，多選用足三里、中脘等穴位，進行溫和灸，即患兒取仰臥位，醫者手持清艾條，距皮膚3～4 cm，點燃后依次灸足三里、中脘。施灸時醫者將手指放在穴位旁，以感知溫度，防止溫度過熱燙傷患兒。每穴灸5～10 min，以穴位處皮膚潮紅為度。清代吳亦鼎《神灸經綸》云：“灸者，溫暖經絡，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”，足三里為胃經之合穴，“合治內腑”，且《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“食飲不下，取之三里”，中脘為胃之募穴，且為腑會，二者合用為合募配穴，可協同增強療效，艾灸可將溫和熱力透達于經脈和腧穴深部，通過臟腑經絡傳導，起到健運脾胃，補中益氣，調和氣血的作用。

4 標本相得，防治結合

《素問·湯液醪醴論篇》曰：“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服。”此處患者為“本”，醫生為“標”，強調的是標本相得，醫患配合。朱丹溪云：“與其求療于有疾之后，不若攝養于無疾之先。”即未病先防，既病防變，愈后防復。井教授將“標本相得”及“治未病”的思想始終貫穿于整個治療過程。強調以患者為本，接診時耐心交流，悉心溝通，取得患者的信任，消除小兒恐懼之心，以全面把握病情及了解患兒身心特點，對于年齡稍大或有情志問題的患兒，可與其建立良好關系，積極尋找使患兒憂思惱怒的癥結所在，并耐心進行心理疏導以暢其志或順其意，同時配合移情易性、情志相勝的中醫特色心理療法，心身共調，促進康復。治療時修齊指甲，擦熱雙掌，分期論治，因人施治；治療后健康宣教，根據患者病情及身心特點針對性的指導患兒及家長飲食、起居及精神情志調節。未病先防，即嬰兒時期提倡母乳喂養，循序漸進添加輔食；家長應培養孩子按時定量飲食的習慣，糾正挑食、偏食；避免辛辣刺激、生冷堅硬食物，不濫服營養品及高蛋白高糖類食物，多吃蔬菜及粗糧。既病防變，即小兒病后應盡早、盡快系統治療，以把握治療的最佳時機，做到“無后其時”，且與醫者配合尋其原因，積極疏導，勿責怪、訓斥患兒；鼓勵式進食，不強迫喂食；增加食物品種，葷素搭配，菜肴講究色、香、味齊全，以促進兒童食欲，并營造良好的進食氛圍。愈后防復即指經治療痊愈的小兒，家長應做到“乳貴有時，食貴有節”，為小兒提供合理的營養搭配，糾正其不良生活及飲食習慣，注意調暢小兒情志，防治該病再次發生。

5 病案舉隅

患兒，女，6歲，2019年11月20日初診。家長代述：食欲不振2個月余。患兒于2個月余前因食物中毒腹瀉而出現食欲不振，脘腹脹滿，噯氣不適，食后更甚，且癥狀日漸加重，精神倦怠，懶言、乏力，時有惡心欲吐，平素易感冒。曾口服中藥治療，療效欠佳，遂來就診。現癥見：精神一般，面色萎黃，形體偏瘦，倦怠乏力，懶言，眠可，納差，大便溏，小便調。查體：腹部脹滿，舌質胖嫩，苔白膩，脈緩無力。西醫診斷：厭食；中醫診斷：厭食癥（脾胃氣虛），治療原則：健脾助運，養胃和中。治療方法：推拿聯合艾灸、針刺四縫。推拿操作，推拿介質：健脾益氣膏；推拿處方：補脾經300次，補胃經300次，補腎經200次，補肺經200次，推三關100次，揉外勞宮100次，推四橫紋100次，按揉足三里、脾俞、胃俞各50次，捏脊6遍。1次/d。艾條溫和灸足三里、中脘，每穴5 min，隔日1次。針刺四縫：常規消毒四縫穴，避開血管，使用一次性無菌采血針迅速點刺該穴，擠出少許黃白色黏液或血液后按壓止血，7日1次。治療期間囑患兒家長多與患兒交流，采取鼓勵式進食，不強迫喂食；增加食物品種，葷素搭配，菜肴講究色、香、味齊全，以促進兒童食欲，并營造良好的進食氛圍。治療4 d后患兒食欲明顯增加，腹脹、噯氣減輕。繼續治療6 d患兒食欲明顯好轉，腹脹消失，倦怠、乏力，惡心、噯氣明顯緩解，精神狀態佳。繼續鞏固治療4 d，患兒納食良好，體重有所增加。囑患兒家長培養孩子按時定量飲食的習慣，避免辛辣刺激、生冷堅硬食物，不濫服營養品及高蛋白高糖類食物，多吃蔬菜及粗糧，做到“乳貴有時，食貴有節”。

按語：本案厭食患兒，乃外邪傷脾，使脾胃失健，不能受納水谷所致。且厭食日久，脾胃虛弱，無法運化水谷精微，致氣血化源不足，則出現精神倦怠，懶言、乏力。脾為肺之母，脾病及肺，肺衛不固，則平素易感冒。治療時宜健脾助運，養胃和中，兼以補肺。推拿處方選取補脾經，以健脾助運，培土生金，補胃經，以開胃消食，補腎經，培補先天以滋后天，補肺經，實衛固表，推三關、揉外勞，以溫中散寒、溫陽益氣，推四橫紋，以調中行氣、消食助運，捏脊，以振奮脾陽。推拿手法配合推拿介質健脾益氣膏，協同發揮健脾益氣的作用。聯合刺四縫、艾灸共奏健脾助運，養胃和中，補肺固表之功。再佐以生活調護，則脾健胃和，飲食自香。