刁娟娟辨治兒童反復發作性過敏性紫癜經驗*

孫冬冬，于欣田，胡紅蕾，李兆睿，刁娟娟

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東 濟南 250014；2.山東省中醫院，山東 濟南 250010）

過敏性紫癜（henoch-schnlein purpura，HSP）是兒童時期常見的系統性IgA血管炎，以非血小板減少性紫癜、關節炎或關節痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現[1]。中醫學將該病劃分為“血證”“發斑”范疇[2]。大約三分之一的過敏性紫癜會累及腎臟，表現為紫癜性腎炎（henoch-Schnlein purpura nephritis，HSPN）。HSP總體預后良好，然而國內相關研究表明HSP患兒約67%有復發傾向[3]，ALFREDO C S等[4]發現約14.4%的HSP患兒有復發傾向。胡海玉等[5]報道，186例HSP患兒中復發組50例，其中腎臟受累者占34.0%。有關資料表明，過敏性紫癜復發率高，且病情易反復，至今無特效療法[6]。刁娟娟教授從六經辨證切入，認為反復發作性HSP可從“少陽為病”角度思考，伏邪內陷少陽為病機之要——少陽樞機不利，氣血津液失調，與伏邪相和，阻滯三焦，產生瘀血、痰凝等病理產物，也可病及他經引起其他病變。

1 從少陽辨證反復發作性HSP

反復發作性HSP患兒發病前可有上呼吸道感染或服食某些食物、藥物等病史[7]。近年來亦有一些循證醫學的研究表明呼吸道感染常常是HSP發生和反復的觸發因素[8]。臨床以清熱祛濕、涼血化瘀、利水消腫等角度論治該病時，療效不盡如人意[9]。刁娟娟教授提出少陽樞機不利來論治反復發作性HSP。從臟腑角度，膽與三焦統稱少陽。若外邪內侵入少陽，樞機不利，木郁化火，常合并膽腑病變，三焦亦受波及；若樞機內蠹，木火自燃，同樣易病及三焦。三焦又名之元氣別使，元氣與津液于其中游行。三焦通行受阻，氣機、津液則受其刑，無法暢行?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證第一》言：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注?！笨梢钥闯鋈雇ㄐ性獨猓忌⑷?，達腠理以抗邪，運行諸氣以調節氣機[10]。三焦氣郁痰瘀，致使衛氣宣發不暢，體表衛氣相對不足，呈現出太陽相對不足之態，機體易于感受外邪，故常表現為反復上呼吸道感染。三焦又可視作人體氣血運行的通道，氣血循行不暢，內自郁閉，便見氣郁及化火之象。患兒飲食失節，脾胃升降失調，中焦郁而不行，加重三焦郁閉的情況，故飲食不節也可影響少陽樞機的運轉。小兒為純陽之體，感邪后迅速入里化熱[11]。小兒易出現肝陽亢盛、肝陰不足的病變，脈管失于柔潤，加之熱邪入血，血液燥動，脈管受損，則見紫癜。少陽樞機不暢，導致邪氣留于三焦，亦可稱為伏邪。清代劉吉人提出，“內有伏邪為病者十居六七，其本臟自生之病，不兼內伏六淫十僅三四”[12]，伏邪成巢，易導致虛勞，而虛勞之人免疫力低下，邪氣容易潛伏于機體，病程遷延不愈[13]。臨床觀察亦發現，HSP患兒病前常有熱毒、濕熱、食積等邪氣伏于體內，其皆屬廣義伏邪的范疇。可以認為，HSP以伏邪為基礎，后每遇過敏性因素而誘發，常有反復，不易痊愈[14]。少陽樞機不利，三焦氣機不暢，不能為邪氣的排除提供通道。和解少陽，促進三焦氣化，可遏制郁火與痰濕的生成，伏邪無處可藏，從本源治療反復發作性HSP?！秱摗吩疲骸吧訇栕C但見一證便是，不必悉俱”，HSP患兒具有“反復發作性”的特點，以及易伴見咽紅、流涕、納差、容易積食等癥狀，符合其少陽主證“往來寒熱、默默不欲飲食”之論述。故以此法運用于臨床，其效顯著。

2 和解疏利，方用小柴胡湯

小柴胡湯以辛開、苦降、甘緩為原則，為和解少陽之要方。方中柴胡透發少陽經中氤氳邪熱，黃芩清泄膽腑郁熱，柴芩相和，經腑并治，使氣郁得透，火郁得發；半夏與生姜本是藥對，生姜可解半夏毒，合用倍增二者和胃降逆、祛痰化飲之功；人參、甘草、大棗相配，助正抗邪、甘溫補中。小柴胡湯同時亦具疏利三焦之功?！秱摗费裕骸瓣柮鞑。{下硬滿，不大便而嘔，舌上苔白者，可予小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！睆埩钌刈⑨屨f：“不大便者，下焦不通，津液不得下也；嘔者，中焦不治，胃氣不和也；舌上苔白者，上焦不通，火郁于上也，可予小柴胡湯，調和三焦之氣，上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃氣因和而嘔止，三焦通暢，氣機旋轉，汗出而解也?！毙〔窈鷾枥梗倥判皻?，導利濕熱瘀血?，F代藥理研究亦表明，柴胡、黃芩、人參、甘草、大棗均具有顯著的免疫藥理活性，其作用趨向是抑制變態反應，增強防御性免疫反應[15]。刁娟娟教授常采用小柴胡湯作為基礎方劑進行加減治療反復發作性HSP。

3 少陽兼證，治療當加減

少陽為樞，臨證往往非獨少陽癥見，而常兼夾它邪，或與他經同病。

3.1 少陽夾濕熱濕熱之邪侵襲人體，相互搏結，熱以濕為屏障，則熱邪不能透轉外泄，熱灼血脈致血瘀，濕邪重著且凝滯，留而不去，致皮膚紫癜反復且遷延難愈[16]。皮膚表面反復出現瘀點瘀斑，關節周圍尤著，同時可伴見關節腫痛灼熱，四肢沉重，偶見腹痛、尿血，舌紅，苔黃膩，脈滑數或脈弦數。方選大柴胡湯加減。在小柴胡湯的基礎上，減去人參、甘草等補藥，因人參之補、甘草之緩，反非所宜，故去之。于方中加入枳實、芍藥、大黃等瀉下藥，枳實破結氣消脹滿，芍藥略緩下，大黃推陳致新、攻堅破積，這三味藥能解中下焦之實結，打通通路[17]。濕重配合四妙散加減，熱重加犀角地黃湯加減。

3.2 少陽夾瘀反復HSP發作，瘀血不僅是發病過程中的病理產物，亦為導致紫癜反復的致病因素，故活血化瘀法應貫穿于過敏性紫癜治療的始終[18]?！鹅`樞·癰疽》曰：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱”?！堆C論》曰：“經遂之中，既有淤血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走”。但無論其表象如何，“血瘀證”在過敏性紫癜患者中普遍存在，并且伴隨發生、發展的整個病理生理過程[19]。臨床表現為病程遷延，出血反復不止，面色晦黯，皮膚暗紫色紫癜，或有腹痛，便血，或有關節腫痛，舌質紫黯，有瘀點，舌下脈絡粗長顯露，脈沉澀。用藥多以小柴胡合桂枝茯苓丸加減。桂枝茯苓丸源于張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，由桂枝、牡丹皮、茯苓、芍藥、桃仁組成。桂枝為君藥，可溫通經脈，行氣化瘀，桃仁、芍藥、牡丹皮三者合而為臣藥，同奏活血破瘀之功。茯苓為佐藥，健脾利水，促進瘀血排除，諸藥合用，共奏活血祛瘀、緩消癥塊之功。現代藥理研究表明，本方具有抗炎、改善微循環、降低血液黏度、抑制血小板聚集等作用[20]，能促進炎性滲出物的吸收和血腫包塊的消散[21]。小柴胡配合桂枝茯苓丸可消散瘀血、促進敗血吸收。兩方相須為用，瘀血消則三焦暢達，加強小柴胡湯和解之功。小柴胡湯調暢氣機，氣行則血行，可提高桂枝茯苓丸的作用。

3.3 太陽少陽合病外邪侵襲，已入少陽，而太陽之證未得盡解，邪氣留戀在太少之間，臨床表現起病急，皮膚見鮮紅色瘀點瘀斑，略高出皮膚，可伴腹痛、關節腫痛，或有癢感，伴有發熱，流涕，鼻塞，口苦，痰少色白或黃等癥，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數。方選小柴胡湯合銀翹散加減，銀翹散是吳瑭遵循葉天士提倡的“溫病邪氣在肺部，外合皮毛，方選辛涼解表劑，以輕劑最好”的治療方法[22]。小兒有“陽常有余”之生理特點，與邪相合易于化熱，風熱證在臨床最為常見。銀翹散與小柴胡湯合用，前者透散表邪，后者和解少陽樞機，可使太少之邪兩清。

3.4 少陽少陰合病正氣的多少是伏邪從少陽出入少陰的關鍵。臨床發現，三分之一以上的紫癜性腎炎會出現咽喉的不適或紅腫，易于從此處轉入少陰。故亦需注意咽部的治療[9]。從三經論治咽痛，各有其特征：太陽咽痛，為肺熱熏灼咽喉，紅腫程度重，表邪散盡，咽痛即除；少陽咽痛，時發時止，疼痛不甚，紅腫較輕，表證不著；少陰咽痛，為陰火熏灼，咽部嫩紅漫腫伴干燥不潤之感。陰陽合抱，腎陰不足，所載腎氣亦少，氣化不利，邪氣入腎?！端貑枴り庩杽e論篇》進一步提出“一陰一陽結，謂之喉痹”，一陰指的是少陰，一陽指的是少陽。肝腎位于下焦，為陰臟，寒濕邪氣易藏其中，故以“溫”為大法，兼以清除致病因素。方選小柴胡湯合麻黃附子細辛湯加減。小柴胡湯以疏利之法驅散伏于咽喉的邪氣。麻黃附子細辛湯源于《傷寒論》，麻黃功能透邪發表，但因邪氣深陷于內，需用少陰引經藥細辛引麻黃入于少陰，散出陷里之邪；附子溫少陰，內固腎陽，津液內守，不至亡陽，并助麻黃以透邪出表[23]。對于邪氣深伏少陰的HSPN患兒，小柴胡湯和解少陽，扶正祛邪，麻黃附子細辛湯從陰出陽，兩者組方，方證對應。

4 驗案舉隅

患兒，男，8歲，于2020年8月8日初診。主訴：雙下肢及臀部反復瘀斑瘀點1個月余，加重7 d?，F病史：患兒1個月前無明顯誘因出現雙下肢及臀部散在瘀斑瘀點，色鮮紅，高出皮膚，伴瘙癢，偶腹痛，無關節疼痛，尿常規：潛血（-）；蛋白（-），經靜脈滴注“維生素C、甲潑尼龍（具體用量不祥）”、口服“西替利嗪”治療，癥狀未見明顯緩解。近7 d癥狀加重，雙下肢及臀部可見大量瘀斑瘀點，撫之礙手，伴瘙癢，左下肢內側部分瘀斑破潰，可見血痂，偶腹痛，無關節痛。納眠可，大便干，3日未行，小便調。舌紅，苔黃厚膩，脈弦數。既往史：患兒3歲過敏性紫癜病史。查體：扁桃體Ⅰ°腫大，雙下肢皮膚紫癜，色澤鮮亮，高出皮面，壓之不褪色，伴瘙癢，左側小腿內側瘀斑瘀點，皮膚潰破，可見血痂。余查體未見異常。輔助檢查：血常規、凝血功能、尿常規均正常。診斷：紫癜?。駸醾j證）；治法:和解少陽，清利濕熱；擬方大柴胡湯加減。方藥組成：柴胡9 g，黃芩9 g，清半夏9 g，枳實9 g，芍藥12 g，川牛膝15 g，蒼術12 g，黃柏12 g，生薏苡仁30 g，連翹12 g，牡丹皮12 g，生大黃6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。紫癜破潰處予復方黃柏液外涂，1次/d，適量。忌食蝦、蟹等海鮮，忌辛辣刺激及發物，囑7 d后復診。

2診：2020年8月15日，患兒皮膚瘀斑瘀點消退，可見色素沉著及零星新起瘀點，無瘙癢，破潰出結痂，無腹痛、無關節痛，咽輕度充血，舌質紅，舌尖可見兩處瘀點，苔黃膩，脈滑。納眠可，二便調。前治療原則加以活血化瘀，方選大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減，方藥組成：柴胡9 g，黃芩9 g，清半夏9 g，枳實9 g，芍藥12 g，川牛膝15 g，桂枝9 g，紫草15 g，牡丹皮12 g，茯苓15 g，桃仁12 g，薏苡仁24 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服，囑7 d后復診，注意事項同前。

3診：2020年8月22日，患兒皮膚無新起瘀斑瘀點，無腹痛關節痛，咽略紅，納眠可，二便調。舌淡紅，苔白，脈沉。查尿常規：未見異常。治以通利三焦，補氣固表，預防復發。方選小柴胡湯加減，方藥組成：柴胡9 g，黃芩9 g，清半夏9 g，黨參9 g，麥冬9 g，茯苓12 g，陳皮9 g，炒白術12 g，當歸12 g，白芍12 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。囑調整飲食，定期復查尿常規，有癥狀及時復診。1個月后電話隨訪，患兒病情無反復。

按語：患兒紫癜反復發作，皮膚癥狀明顯，下肢為主，且伴有潰破滲出，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數，大便干?？紤]患兒少陽夾濕為主，伴有熱像。首診治以通利三焦，清熱祛濕。三焦暢，濕熱祛，氣血調暢，出血減少，癥狀減輕。2診時仍有少量瘀點、瘀斑，色暗，不易消退，舌苔脈象未凈，仍求祛邪務盡，治以調暢三焦、清熱利濕、活血化瘀。3診時無新起紫癜，舌苔凈，咽不紅，方選小柴胡湯善后，通利三焦，促進衛氣宣暢，補足正氣，預防復發。

從少陽論治屬于六經辨證方法之一，在臨床中以柴胡劑加減治療兒童反復發作性過敏性紫具有深刻的指導意義。