陳霞基于“精歸化，化生精”理論辨治圍絕經期潮熱經驗

牛若男，陳 霞

（1.南京中醫藥大學研究生院，江蘇 南京 210000；2.南京市中醫院，江蘇 南京 210000）

絕經是每個女性必須經歷的生理階段。在絕經前后的特殊時間段內出現的各種精神及身體功能紊亂的臨床癥狀，統稱為絕經先后諸證，現代醫學又稱圍絕經期綜合征。女性隨著卵巢功能的逐漸衰退，體內雌激素水平波動下降，全身多系統出現衰退變化。其中潮熱汗出是圍絕經期綜合征最顯著最具特征性的癥狀，嚴重影響著了圍絕經期女性的生活[1]。此癥以絕經前1～2年最為明顯，甚時每日可發作數十次，平均持續1～5年，個別可持續10～15年之久[2]。雖然臨床采用激素替代治療（HRT），能有效緩解潮熱出汗的癥狀，但由于其使用的局限性及使用后的諸多不良反應，使女性更傾向于接受非激素的方法治療[3]。在非激素治療中中醫綜合治療可以說是最優選擇。中醫古籍中早就對“汗證、內傷發熱、郁證、臟躁、百合病”等絕經相關癥狀做出具體論述，辨證清晰，治療多樣，特色明顯，療效可觀，值得學習及進一步探討。

陳霞教授（以下簡稱陳教授），江蘇省名中醫、全國中醫繼承工作指導老師，從事中西醫婦科醫、教、研工作40余年，在絕經先后諸證的治療上積累了豐富的經驗，并形成了獨到的見解。陳教授以《黃帝內經》中“精歸化，化生精”理論為指導，認為本病的發生雖主要責之于陰精虧虛，但陽的氣化不足普遍存在，不容忽視。在疾病發展的不同階段應首辨陰陽多寡，養陰同時不忘化氣生精[4]。治療上以清補為主，溫清并用，時時滋陰，兼顧溫陽，適當清熱。著重調理心腎二臟，擬創滋腎清心及溫腎寧心兩方，其診療思想及組方特色，值得廣大中醫學者砥志研思。筆者有幸跟師學習，受益頗豐，現將陳教授的經驗整理介紹如下。

1 理 法

1.1 年四十，而陰氣自半也《素問·陰陽應象大論篇》有云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”中醫學者普遍認為，此句闡述了人至中年，陰精衰竭至半的規律[5]。陳教授根據“精氣一元論”學說，認為此句中“陰氣”包括陰精與陽氣二者，并非單指陰精，結合女子“五七陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白”，總結出女子機體功能由盛壯轉衰落，是從多氣多血之經——陽明經，最先開始的[6]。隨后六七，三陽皆衰。漸至七七，才走到沖任虧損，天癸衰竭的地步。陰陽者，氣血之男女也；氣屬陽，血屬陰。綜上可見，人體在40歲以前，陰陽便開始虧損至半，此時還不易察覺；之后陰精與陽氣損及大半，氣血皆虛，三陽衰敗；到了七七，陽損及陰，陰精亦衰竭至極，氣血已無法支持經潮，出現絕經。人體的陰陽本是同時衰退的，但由于“陽化氣，陰成形”的特點，導致日久陰精的虧損較陽氣的不足更加顯而易見。

1.2 精歸化，化生精“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形。”出自《素問·陰陽應象大論篇》，其系統闡述了藥食氣、味與人體精、氣之間相互化生的關系[7]。人體陰精依賴氣化功能產生，陽氣的溫煦又是推動機體氣化作用的源泉。由此可推，陰精若要源源不竭，首先要保證陽氣溫煦氣化作用的正常。陳教授認為，雖然人體衰老以陰陽同時虧損開始，但鑒于男女生理特征的不同，相對于男性而言，女性屬陰，其一生經、帶、胎、產，數傷于陰血，故任何年齡段的女性，機體內陰精虧損比陽氣的不足更明顯，到了圍絕經期才表現出陰虛內熱之象。當代醫家有的堅持腎陰虛論，認為更年期潮熱多汗癥屬肝腎陰虛，陰虛不能內守，陽氣浮越汗出[8]。而也有醫家認為此癥主要與腎陽虛有關，陽氣虛衰不固，體表衛氣不足，腠理開合失常，加之陰火內生，陽虛陰火轉化不及而出現的[9]。陳教授則總結兩方之說，認為“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”，陰陽之間，精氣之間，互根互用，本不可單獨論之。本病中陰虛固然明顯，滋陰固然重要，但溫陽化氣生精亦不可忽視。治陰必增陽守，化氣必滋其源[10]。陳教授臨證時，曾見圍絕經期女性雖有潮熱汗出、頭暈耳鳴等癥，但其舌體淡胖舌質紫暗，舌邊齒痕明顯，如此若一昧滋腎清肝寧心，不用溫煦氣化之品資助，僅大補陰精，而不化其源頭，陰只能為死陰，無法發揮“陰成形”的作用，必然收效甚微。

1.3 治病必求于本，本即陰陽盡管陰陽一體，一榮俱榮，一損俱損，但在疾病發展變化過程中，機體陰陽兩者虧損程度卻在不斷變化，由此配伍溫煦氣化之品也應有所差別。陳教授就醫門八法而論，認為本病治療應以清補為主，溫清并用為原則。早期常見手足心熱，手足心汗，偶有夜間盜汗，未見明顯潮熱，此時以陰虛為主，治療可在滋陰同時少佐性平或性涼益氣之品，不僅推動陰精滋生，更可發揮固表斂汗之功。中期患者潮熱愈加明顯，甚者日作十余次，可同見急躁易怒及失眠等癥，此階段陰虛漸重，出現心肝內熱，這種反常亢烈的內熱同時消耗著人身之氣，所謂“壯火之氣衰、壯火食氣”[11]，故在滋腎基礎上著重清肝寧心，同時可加一兩味溫陽氣化之品，一求從陽引陰，二對應中醫治未病思想，可概括為“見陰之病，知陰及氣，當先益氣”。晚期潮熱癥狀較前緩解，汗出不顯，反見疲乏倦怠，小便頻數，手足冰涼，此時機體已表現出明顯的陰陽兩虛，而陽虛占主導，故此用藥側重溫補腎陽，同時兼顧滋陰寧心。

2 方 藥

陳教授在巧妙結合清、溫、補三法的基礎上，創立滋腎清心及溫腎寧心方，分別用于陰虛火旺型和陰陽兩虛型圍絕經期綜合征。心腎兩者五行分別對應火與水，若心為陽，那么腎就可看做是陰，交通心腎其根本是調和陰陽[12]。陰平陽秘是人體的生理狀態，也是中醫治療疾病的目標，對于絕經前后諸癥的治療亦是如此[13]。

2.1 從心、肝、腎論治，滋陰清熱為主，兼顧溫陽化氣滋腎清心方顧名思義以清補為主，重在滋腎陰以安心神，安心神助滋腎陰。本方以鉤藤、黃連、蓮子心安心神、除煩燥、交心腎為主，充分體現“欲補腎者寧心，心寧則腎自升，心靜則腎亦靜”的治方理念[14]。臣以山茱萸、枸杞子、鱉甲以滋腎養陰，益腎填精。另外由于此證患者常有肝火上炎，急躁易怒之征象，陳教授習慣加用炒牡丹皮、炒赤芍、丹參等清熱涼血同時養血活血，前兩者炒用以便降低寒涼礙胃之性。最后方中一味淫羊藿為點睛之筆。淫羊藿味辛、甘、性溫，歸肝、腎經。藥食五味以辛甘發散為陽，加之性溫，陳教授常用其補腎壯陽，強筋骨。現代藥理研究也證實，淫羊藿具有性激素樣作用，可延緩卵巢的衰老[15]。陳教授認為，本病患者雖系腎陰虧虛，方中并用大量滋陰之品，補腎之陰精，但陰不可以無陽，非氣無以成形也。淫羊藿配在眾多寒涼藥中實為去性取用，取其氣化陰精之用。且滋陰清熱之品，有傷人體陽氣之虞[16]。常有患者用藥后大便稀溏，一日大便數次，此時方中可加少許炒白術、焦山楂、焦神曲等顧護脾土，結合淫羊藿可同時溫護脾腎之陽。臨床上若患者汗出較多，可加浮小麥、煅牡蠣等斂汗，《金匱要略論注》載：“小麥能和肝陰之客熱，而養心液，且有消煩止汗之功。”若患者夜寐欠佳，予百合、合歡皮、酸棗仁安神助眠。大便秘結者，可加柏子仁、炒枳殼，并改丹參為當歸，養血同時潤燥通便。陰虛內熱明顯者，加炒梔子配合炒牡丹皮清肝火，或加麥冬、生地黃養陰寧心。

2.2 溫腎助陽同時不忘滋陰，調和氣血對于陰陽兩虛的患者，雖仍要滋陰，但需溫陽滋陰。溫腎寧心方便是側重溫補兼調和氣血，配以寧心的組方。方以淫羊藿、巴戟天溫腎助陽為主，同時用熟地黃滋養陰精，使陰得陽以溫化，陽得陰以化生。臣以黃連、肉桂交通心腎。鉤藤，是陳教授臨床中最常用的清心寧心之品，因其味甘性涼，清熱同時不傷正，加之入肝與心包經，清木火之熱，而寧心安神。正如《本草綱目》云：“鉤藤，手、足厥陰藥也。足厥陰主風，手厥陰主火，驚癇眩運，皆肝風相火之病，鉤藤通心包于肝木，風靜火熄，則諸癥自除。”若心陽上亢明顯，可配伍蓮子心，加強清心安神之力，若肝火旺盛，急躁失眠，可同菊花、牡丹皮共用，清肝瀉肝同時，配合菊花升發之性，取“火郁發之”之意[17]。此方中鉤藤助黃連清心寧心，沉降心神，交通心腎。且二者于眾溫補之品中，可佐制其溫燥之性。配伍丹參養血活血，茯苓健脾益氣，和氣中之血藥郁金，以行氣活血。使全方溫而不熱，補而不滯。夜寐欠佳，多夢易醒加遠志、酸棗仁；汗出偏多可用浮小麥、五味子收澀斂陰；還可用一味煅牡蠣，一則重鎮安神，二則固澀收斂。服藥后若患者口干失眠，可加重黃連用量，改熟地黃為生地黃，或加少量麥冬、五味子以增強滋陰斂陰之功；若患者日間出汗，動則亦甚，予生黃芪補氣固表聯合太子參益氣養陰；若患者抑郁寡歡，悲傷欲哭，可用佛手、綠萼梅、玫瑰花等理氣解郁之品，但同時應配伍白芍滋養肝之陰血；須發早白、脫發嚴重者加制何首烏、桑葚等益腎填精；視物昏花，雙目干澀者加菟絲子、決明子等。

3 驗案舉隅

患者，女，51歲，2020年10月17日初診。主訴：烘熱汗出間作1年。現病史：患者年逾七七，月經紊亂近1年，期間烘熱汗出間作，平均4～5次/d，平素自覺疲乏無力，昏昏欲睡，心慌胸悶。末次月經：2020年8月。刻下癥：帶下量少，納食可，小便頻數，無尿急尿痛，大便如常。舌淡紫，胖大有齒痕，苔薄白，脈細。查性激素：FSH 114.16 IU/L，E2 19.21 pg/mL，TSH 2.194 μIU/mL。中醫診斷：經斷先后諸證，腎陰陽兩虛證；西醫診斷：圍絕經期綜合征。治法：溫腎益精寧心。方藥：淫羊藿10 g，巴戟天10 g，肉桂3 g，黃連3 g，全當歸10 g，丹參10 g，郁金10 g，茯苓10 g，鉤藤（后下）10 g，太子參10 g，麥冬10 g，炙黃芪10 g，醋五味子6 g，浮小麥（包煎）30 g，煅牡蠣（先煎）30 g，佛手6 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。還少膠囊口服，5粒/次，2次/d。

2診：2020年11月2日。患者訴諸證好轉，偶有潮熱汗出，數日1次，心慌胸悶伴頭暈，月經仍未潮，納寐二便調。舌淡紫有齒痕苔薄，脈細。前方去麥冬、五味子，加生地黃10 g、紅花6 g增強養血活血、滋腎養陰之功。14劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。坤泰膠囊口服，3粒/次，3次/d。

3診：2020年11月20日。患者訴無明顯潮熱汗出，無頭暈等不適，心慌胸悶明顯好轉，納寐二便如常。舌淡苔薄，脈細。恰逢霜降節后，進補之時，予膏方綜合調理。方藥：炒太子參15 g，麩炒白術15 g，茯苓10 g，丹參10 g，赤芍10 g，景天三七15 g，醋春柴胡10 g，郁金10 g，梅花6 g，木香10 g，焦山楂10 g，沉香曲6 g，枸杞子10 g，酒山茱萸10 g，淫羊藿10 g，續斷10 g，桑寄生10 g，炒牡丹皮10 g，煅牡蠣10 g，大棗6 g，炙甘草3 g。制成膏方，每次1勺，早晚溫水沖服。

按語：該患者51歲，月經紊亂，結合臨床潮熱汗出的癥狀，西醫診斷為圍絕經期綜合征，中醫診斷為經斷先后諸癥。腎陰漸虧，天癸將竭，故經水漸少甚或停閉不行，陰精不足，虛熱內擾，迫津外出可見潮熱汗出。原本陽氣虧損不顯，但陰虛日久，陽無以化，氣無所載之形，則故氣愈虛，陽愈虧。漸至無以養神，無以實四肢肌肉，出現疲乏無力，昏昏欲睡，氣虛不固則小便頻數。心陽不足，則心慌胸悶。腎陰陽俱虛，與心失交，導致心神不寧。治以溫陽為要，同時養陰寧心，益氣養血，方選陳霞教授經驗方溫腎寧心方加減。方中淫羊藿、巴戟天共為君藥，重在溫腎陽，助氣化，配麥冬、太子參養陰，以氣化生精，陰陽同補。合用交泰丸，交通心腎，肉桂溫腎陽以助心陽，黃連再加上鉤藤清心之力更強，清心寧心安神。當歸、丹參養血活血，炙黃芪、茯苓益氣健脾還可固表，郁金一味活血行氣，使補氣養血同時，助氣血運行。五味子和浮小麥酸收斂汗。牡蠣重在鎮降以安神，與清心藥同用，使心神寧，心氣降。該患者來診時表情淡漠，查促甲狀腺素未見明顯異常，考慮肝氣不舒，遂予加佛手配合郁金疏肝解郁。如此全方標本兼顧，陰陽氣血同補，心腎同治，同時不忘顧護脾胃，疏肝解郁共奏交通心腎之功。而3診時該患者病情穩定，癥狀均較前好轉，此時正值冬藏之際，陳教授認為“人以天地之氣生，四時之法成，若治不法天之紀，不用地之理，則災害至矣。”人類順應自然，調理機體，則百病不生。故予膏方滋補調理，其法仍以滋腎溫陽，益氣養血為主，同時解郁安神，以期達到陰平陽秘的狀態。