丹梔逍遙散合陽和湯化裁治療肝腎沖任失調型痤瘡的機理及應用探析

李 冀，何 君

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

痤瘡好發(fā)于青年男女，青春期是發(fā)病的年齡起點，青春末期多數患者癥狀減輕或痊愈，也有部分患者會持續(xù)更長時間。這說明痤瘡與青春期這個特殊階段有密切聯(lián)系。此病本屬皮膚科診治范疇，很少到中醫(yī)內科診治。因情志疾病或生殖疾病等就診者中，部分伴有痤瘡患者在相關疾病治療過程中，痤瘡意外地得到顯著的治療。這引起了筆者的注意，筆者總結這些治療經驗后發(fā)現(xiàn)這是對痤瘡的治療方法是一個有意義的補充，不僅充分挖掘了疑難病癥的辨治思路，而且展示了異病同治的范例。

1 病因病機

炙煿厚味、辛辣刺激及作息不規(guī)律為痤瘡常見病因，濕熱蘊結、郁熱化毒為痤瘡常見病機。臨床辨證分型較多，辨證為脾胃濕熱者，其立論依據主要有足陽明胃經廣泛分布于面部，為多氣多血之經，脾主肌肉，加之此類患者多有飲食失宜、調攝不慎，為臨床常見類型；辨證肺經風熱者，其立論依據主要為肺主皮毛，而痤瘡的多發(fā)生于前胸后背及面部，紅腫結硬的表現(xiàn)亦多與郁熱相關；辨證濕熱瘀毒者，其立論依據是痤瘡屬癰瘍之類，其反復發(fā)作，此起彼伏，經年難愈，符合久病多瘀、濕性黏滯的特點，此類辨證符合疾病轉歸，頗具實際意義。以上辨證多從“邪氣盛”的角度立論，在一定程度上闡釋了相關的病因病機和治則治法，也取得很好的臨床療效[1]。但“邪氣盛”的事實，也必然被存在“正氣虛”的情況，而針對此病“正氣虛”的討論、報道較少。特別是對“虛”的探討，尤有可發(fā)揮的空間。

臨床中部分病例并未表現(xiàn)出明顯“濕”或“熱”的見癥，而更多表現(xiàn)出焦慮、抑郁、失眠、月經不調或精神不振等臟腑功能的失調，在辨證時多將其辨為肝腎沖任的失調。辨證為肝腎沖任失調，在理論上有較為充分的依據。（1）從年齡上考慮，痤瘡的特殊發(fā)病時間段，處于《黃帝內經》所言之女子“二七”至“三七”之年和男子“二八”至“三八”之年。此間，最重要的變化是“天癸至”，天癸的變化與肝腎沖任的功能密切相關。（2）此間青年男女正逢生機勃發(fā)之時，性格叛逆和較大的精神壓力致使意愿難遂，故而情志受挫，如煩燥易怒，或沉默寡言等情志異常者，數見不鮮。（3）部分女性患者，月經提前或推后，甚至數月不行，且面部皮疹多在月經前常有加重趨勢；痤瘡在部位上主要分布在面部、前胸和后背，極少見于四肢，而任、督二脈分別走于頭面、前胸和脊中。故而，任督沖三脈的失調亦與本病相關。以上理論依據據和臨床事實都能支持肝腎及任督沖三脈失調是痤瘡的可能病機之一。肝腎及沖任督脈功能失調包括肝失疏泄、腎封藏太過、沖任督三脈氣機郁結等方面。肝腎功能失調主要指肝主情志和腎主生殖的生理功能與病理變化之間的相互關系失衡，繼而出現(xiàn)以肝失疏泄為基礎病機，以及以肝郁氣滯、肝郁化熱、肝氣不疏、木不疏土等肝的功能失調為主的見癥，而青春期的生機勃發(fā)與性格叛逆是肝失疏泄的重要誘因。腎藏精主生殖，天癸的生化有賴于腎精的充盛及腎陰腎陽的平衡，而天癸的生化與施泄又需肝氣疏泄所介導的氣化作用。故而，肝失疏泄與腎陰腎陽的失衡存在以氣化為樞紐的內在聯(lián)系。沖任督三脈皆源于胞中，無論是與生殖相關的沖脈，還是總督一身陰陽的任脈、督脈，其生理功能的發(fā)揮都與肝介導的全身氣化和腎精的資助密切相關。

2 治法方藥釋義

丹梔逍遙散合陽和湯化裁具體方藥如下：北柴胡15 g，白芍20 g，當歸10 g，白術15 g，茯苓20 g，炮姜5 g，甘草6 g，梔子15 g，牡丹皮20 g，薄荷20 g，麻黃6 g，肉桂6 g，生地黃30 g，白芥子15 g，菟絲子30 g。即以生地黃、菟絲子替熟地黃、鹿角膠。該方治療痤瘡切合肝腎失調的病機，亦能體現(xiàn)宣透消散的表法原則。本方切中肝失疏泄這一中心環(huán)節(jié)，肝郁氣滯和肝郁化火兩個方面于此證皆宜丹梔逍遙散。逍遙散疏肝解郁，是該方的重要療效基礎[2-8]。牡丹皮和梔子既有清泄肝火之意，亦可入血分以清解血分郁熱，且二者又有一定化瘀消腫功效利于皮疹的消退[9]。丹梔逍遙散尚有健脾燥濕和清熱利濕之功，兼顧了肝郁脾虛所致之氣郁、濕郁、熱郁。對陽和湯的化裁使其寒熱趨于平衡，但仍不失陽生陰長之義以達陰陽平衡[10-11]。生地黃、菟絲子滋養(yǎng)腎陰，協(xié)同肝氣疏泄的氣化作用以化生腎精，使疏泄與封藏協(xié)調而天癸化生、施泄正常[12]。同時，亦寓滋水涵木之意以資肝氣生發(fā)。白芥子消痰散結，透達皮里膜外[13]，合麻黃、肉桂、薄荷等辛散宣透之品是對消法與汗法的變通應用，有利于皮疹的消退[14-15]。全方辛溫與辛涼同用，宣通不助熱，清解不伏邪，是該方配伍的重要法則；滋陰養(yǎng)血與健脾利濕同施，體現(xiàn)扶正不礙邪的配伍原則；全方體總體上是表里同治和標本兼顧的配伍思想。

3 應用要點與注意事項

應用要點：皮疹顏色暗紅呈粒狀分布，質地較硬，反復發(fā)作，頭面垢膩，精神抑郁或煩躁，女性多伴月經失調及經前乳房脹痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦或弦數。

注意事項：（1）此證型有部分病例體質偏寒，治療時須先改善體質后再用上述治法方藥，更易收效；（2）皮疹較多且急性發(fā)作時，宜先清熱解毒，可予本方善后使用；（3）濕熱或寒濕明顯者，均不宜首先使用本方；（4）兼有明顯氣血虧虛者，配伍益氣養(yǎng)血、活血之品，可提高療效。

4 驗案舉隅

患者，女，20歲，2020年1月18日初診。主訴：痤瘡近3年。左、右面部及后發(fā)際暗紅色皮疹，大小不一，觸摸質地堅硬，月經前明顯加重。月經后期，量少、顏色偏暗，神情憂郁，面部油膩。舌淡紅，苔博白，脈弦細。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)辨證：肝郁血虛，沖任失調。治法：疏肝解郁，調理沖任。擬方丹梔逍遙散合陽和湯化裁，處方：北柴胡15 g，酒炒白芍20 g，當歸片15 g，麩炒白術10 g，茯苓10 g，生甘草10 g，牡丹皮20 g，梔子15 g，菟絲子30 g，薄荷（后下）20 g，麻黃10 g，肉桂（后下）10 g，炒白芥子15 g，生地黃30 g。3劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2020年1月25日，患者精神狀態(tài)明顯好轉，皮疹較之前明顯增多，舌脈如前。予上方加黃芪30 g，白芷15 g，以助其透散。3劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

3診：2020年2月1日，患者皮疹減少、質地變軟、顏色變淺，面部油膩消失。予2診處方去黃芪、白芷、麻黃、肉桂、白芥子，加益母草20 g，川芎5 g。5劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

4診：2020年2月20日，患者面部皮疹基本消退，期間月經來潮，血塊較多。予3診方，囑其于月經后服藥1周，連服3個月經周期以資鞏固。后期隨訪，痤瘡至今未發(fā)，月經亦正常。

按語：本例為尋常痤瘡，病程較久，癥狀上并無特別之處，“面部油膩”常為濕熱征象，而舌脈皆不支持濕熱診斷。月經及精神狀態(tài)均能支持肝郁血虛及沖任失調的診斷，皮疹暗紅而堅硬難消，不宜再投清熱解毒之品，使其難解難消，而消透之品則可助其消散，托其外出。此即選丹梔逍遙散和陽和湯之義，服藥后皮疹增多，是邪有出路。加黃芪、白芷是師透膿散立法之意，方中生地黃、牡丹皮、梔子亦無辛溫助熱之弊，而能托其外出。3診去麻黃、肉桂等透散之品，是邪已外透再無攻逐之理。加益母草、川芎，與原方成四物湯結構，此外益母草尚有解毒透疹的功效，于此頗合病機。