中醫藥改善卵巢儲備功能下降的研究進展

侯秀麗，鄭 晶

（1.山東中醫藥大學臨床醫學院，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬煙臺市中醫醫院，山東 煙臺 264000）

卵巢儲備功能下降（decreasing ovarian reservation，DOR）是指女性在40歲以前，卵巢產生卵子的能力減弱，卵母細胞數量減少或質量下降[1]，其可致女性生殖內分泌紊亂及生育能力減退，最終發展為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）[2]。近些年，隨著晚婚晚育人群的增加，以及對生殖生育的高質量需求，人們對于卵巢儲備功能的認知度逐漸升高，DOR已經成為生殖醫學領域研究的熱點問題。目前本病的病因及發病機制尚未完全明確，主要與遺傳學因素、免疫性因素、卵巢破壞性因素、環境因素、心理因素等有關[3]。主要治療方法有激素補充替代治療（HRT）、誘導排卵治療、輔助贈卵治療、卵巢冷凍移植等[4]，但存在一定的局限性，可能增加子宮內膜病變、乳腺癌等疾病的發病風險，容易增加患者的顧慮，影響患者治療積極性和依從性。而中醫在診療過程中以整體觀念和辨證論治為基礎，發揮了“未病先防”“既病防變”“病愈防復”的特色，可調節整體氣血陰陽，使人體恢復陰平陽秘的狀態，達到提高卵巢儲備力的效果。本文對近些年中醫藥改善DOR的相關研究進行綜述如下。

1 中醫藥對血清激素水平的影響

卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、抗苗勒管激素（AMH）是臨床上評價卵巢功能的常用指標。FSH和LH是腺垂體分泌的糖蛋白激素，相互協同拮抗作用于卵泡的生長發育成熟，FSH與卵泡數量成負相關，FSH升高表明收集卵子減少[5]。AMH由卵巢小卵泡分泌，可以抑制育齡婦女原始卵泡的募集和竇卵泡的發育，防止卵泡提前衰竭，能反饋小卵泡數量，評估備孕女性生育能力[6]。中醫藥可以依據患者處在不同的月經周期進行分期論治調節不同時期的激素水平，卵泡期早期雌激素、孕激素處于低水平，是轉變的重要時期，此時血清FSH水平閾值最低的卵泡優先被選擇發育，而中醫藥能夠降低FSH閾值，使優勢卵泡達到旺盛狀態，為排卵蓄勢，促進卵子的排出，改善卵巢功能。

陸星星等[7]研究發現資癸益沖方（熟地黃、炙黃芪、山萸肉、紫河車、當歸、女貞子等）可以改善環磷酰胺所誘導DOR大鼠的血清激素水平，降低FSH、LH水平，升高AMH水平，減輕卵巢氧化損傷，恢復受損卵巢功能。鄧行行等[8]觀察了調經促孕針法（取穴：百會、本神、神庭、肓俞等）配合溫經湯治療DOR患者的臨床療效，結果發現針刺和溫經湯均能降低FSH、LH，針藥結合能夠通過干預下丘腦-垂體-卵巢軸，調節女性內分泌水平，加強刺激卵巢微循環，有助于卵泡發育周期的正常運作，提高卵子庫存量。廖慧妍等[9]研究了麒麟丸對DOR患者的月經改善程度及對卵巢儲備功能的影響，發現麒麟丸能在增加患者月經經量，延長月經經期的基礎上，改善FSH和AMH水平，為卵泡的募集、選擇、發育提供適宜條件，改善卵巢功能。

2 中醫藥對卵巢組織形態學的影響

經陰道彩色多普勒超聲測量卵巢最大平面平均直徑（MOD）、竇卵泡數（AFC）、卵巢間質動脈峰值流速（PSV）、阻力指數（RI）、搏動指數（PI），可以作為預判卵巢功能的指標，已經廣泛應用于檢測女性生殖健康狀況[10-11]。中醫常采取針刺、艾灸等非藥物治療，以及中藥治療的方式，刺激卵巢，促進局部微循環，在增加竇卵泡的數量的基礎上，還減輕了卵巢血流阻力，展現了針藥同治的獨特優勢。

夏天等[12]通過光鏡觀察了補腎調沖方（菟絲子、熟地黃、巴戟天、肉蓯蓉、鹿角霜、紫石英等）對半乳糖致POF大鼠的卵巢形態及各級卵泡數的影響，發現使用補腎調沖方水溶液灌服的大鼠始基卵泡及竇狀卵泡數目明顯多于使用等體積生理鹽水灌服的大鼠，閉鎖卵泡數目明顯少于使用等體積生理鹽水灌服的大鼠。提示補腎調沖方能夠加速始基卵泡轉化為初級卵泡，并抑制卵泡過度閉鎖，增加卵巢儲備力。葉雙等[13]觀察比較了單純使用西藥和西藥聯合加味滋癸方（山茱萸、茯苓、女貞子、墨旱蓮、熟地黃等）對肝腎陰虛證DOR患者AFC水平的影響，發現使用西藥聯合加味滋癸方治療的患者AFC水平明顯高于單純使用西藥治療的患者，西藥聯合加味滋癸方可以更好地調節卵巢血流供應，增加竇卵泡計數，改善卵巢功能。遲艷艷[14]研究了右歸丸化裁方（附子、肉桂、山藥、熟地黃、山茱萸等）和針灸（百會、天樞、三陰交、血海等）對卵巢血流動力學的影響，結果表明針藥結合能升高AFC、MOD、PSV，降低PI、RI，促進卵巢局部微循環，刺激卵巢，提高卵巢反應性。

3 中醫藥對顆粒細胞凋亡相關因子的影響

卵巢顆粒細胞是卵巢的主要功能細胞，參與卵泡的募集、選擇及生長調節，影響甾體激素分泌應答，顆粒細胞大量增殖分化代表卵泡快速發育生長，而顆粒細胞功能減退最終會導致卵泡閉鎖[15]。卵巢顆粒細胞的凋亡往往不是短期形成的，而是長期積累形成的，中醫藥能夠從“治未病”的角度抑制顆粒細胞的過早凋亡，通過調控靶向信號蛋白盡早干預顆粒細胞分化方向和分裂進程，有效改善顆粒細胞狀態，防止卵泡提前閉鎖。

3.1 降低腫瘤壞死因子-α和干擾素-γ表達腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是一種促進顆粒細胞增殖分化的炎癥因子，TNF-α水平過高，會誘導顆粒細胞凋亡與分化，加速卵泡閉鎖，引發卵泡過早衰亡[16]。干擾素-γ（IFN-γ）通過影響生殖軸細胞因子的合成釋放，使顆粒細胞受到損傷，導致排卵障礙[17]。TNF-α與IFN-γ相輔相成共同作用于顆粒細胞，能夠加速卵泡衰竭。姚敏等[18]研究發現，分別在排卵期前（取穴：關元、歸來、太沖、太溪等）和排卵期后（取穴：次髎、十七椎、肝俞、腎俞等）進行針刺，其IFN-γ、TNF-α水平降低，可以使顆粒細胞的凋亡過程放慢，卵巢功能衰退延遲。徐文君等[19]通過檢測組織切片中TNF-α及IFN-γ表達的積分光密度值，發現低、中、高劑量的補腎調沖方（菟絲子、黃精、熟地黃、肉蓯蓉、巴戟天等）可降低POF大鼠卵巢組織中IFN-γ、TNF-α的表達，優化卵泡募集、選擇，抑制卵泡過度閉鎖，促使卵巢顆粒細胞恢復正常。

3.2 調節Bcl-2和Bax蛋白表達抑凋亡基因B淋巴細胞瘤-2（Bcl-2）和促凋亡Bcl相關x（Bax）蛋白都屬于Bcl-2蛋白家族，其中Bcl-2能夠阻止顆粒細胞凋亡，促進顆粒細胞生存，相反Bax會加速誘導顆粒細胞凋亡[20]。有研究[21-22]顯示抑凋亡Bcl-2與促凋亡Bax兩者結合形成二聚體，可誘導卵巢不良細胞的凋亡，保護卵巢健康細胞。陳思等[23]實驗發現滋腎育胎丸可以上調DOR大鼠Bcl-2蛋白和下調Bax蛋白，增加優質卵泡的數量，防止顆粒細胞過度損耗。萬云慧等[24]實驗發現使用益經湯灌胃后卵巢功能減退模型大鼠的AMH及Bcl-2蛋白明顯升高，而Bax蛋白顯著降低，說明益經湯可以通過調節顆粒細胞上的Bcl-2、Bax蛋白表達，減輕卵巢間質纖維化，從而改善原始卵泡的數量和質量。盧巖等[25]探討了隔物灸（自制藥膏：肉蓯蓉、淫羊藿、不老草、肉桂等）對卵巢早衰模型大鼠卵巢組織Bcl-2和Bax蛋白表達的影響，結果表明隔物灸組大鼠Bcl-2蛋白在各級卵泡顆粒細胞及黃體細胞中均有表達，并且Bax蛋白在各級細胞中的表達范圍明顯縮小。提示隔物灸可促進顆粒細胞分裂，抑制卵泡過度閉鎖，緩解卵巢凋亡。

4 中醫藥對相關信號傳導通路的影響

與DOR相關的信號通路眾多，其中最重要的為磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）/蛋白激酶B（AKT）信號通路和轉化生長因子（TGF）-β1/Smad信號通路。不同的患者信號通路調控的方式也不同，中醫藥能夠辨證與辨病相結合，根據患者的不同體質針對性調整用藥進而改變信號通路的調控特點，使信號通路的蛋白完成優質表達，加快卵泡激活，達到提高卵巢儲備力的效果。

4.1 PI3K/AKT信號通路PI3K/AKT信號通路參與人體內卵泡細胞的生長、增殖、存活、遷移、代謝及凋亡。PI3K由蛋白受體激活后與AKT結合，引導AKT活化，使下游靶蛋白發生磷酸化實現完整PI3K/AKT信號通路，進而激活休眠卵泡，調節初級卵泡顆粒細胞中的卵泡生長，促進顆粒細胞成熟[26-27]。孔文娟等[28]研究發現，加減歸腎丸（菟絲子、淫羊藿、女貞子、熟地黃、北柴胡等）可以增加腎虛型DOR小鼠卵巢組織PI3K、AKT蛋白含量，調節PI3K/AKT信號通路，喚醒休眠卵泡，提高卵泡激活成功率。陸柳如[29]實驗發現，補腎活血中藥可通過上調大鼠卵巢顆粒細胞PI3K/AKT信號通路中相關信號分子PI3K、p-AKT，以及上游細胞因子IGF-1、IRS-1的表達，增強PI3K/AKT信號通路的活性，加快大鼠卵巢顆粒細胞有絲分裂信號的傳遞,促進顆粒細胞增殖，進一步促進卵泡的生長發育，提高卵巢功能。

4.2 TGFβ1/Smad信號通路TGF-β1受體激酶磷酸化后激活信號傳導，TGF-β1的信號由Smad蛋白家族介導從細胞表面傳導至細胞核，協同作用調節雌激素的生成，干預卵巢顆粒細胞的分化與凋亡，調控卵巢功能[30-31]。孫玉英等[32]研究發現，滋陰方（當歸、山茱萸、白芍等）聯合補陽方（巴戟天、續斷、補骨脂等）可以升高卵巢儲備功能下降排卵障礙性不孕大鼠TGF-β1R表達，上調Smad2和Smad3蛋白水平，下調Smad7蛋白水平，增加優勢卵泡,減少閉鎖卵泡。王春霞等[33]研究發現補腎助孕湯（菟絲子、當歸、枸杞子、川芎、牛膝等）能夠通過調節TGF-β1/Smad信號通路平衡，增加大鼠卵巢顆粒細胞中Smad3、Smad4陽性率，從而調控卵泡的發育，誘導卵子的排出。

5 中醫藥對基因水平的影響

叉頭框L2（Foxl2）基因屬于FOX超家族成員,通過調控靶基因表達，參與卵巢顆粒細胞的傳遞與通訊，對卵巢的發育及功能的維持起著關鍵性作用，若Foxl2缺失或突變，顆粒細胞轉化受損，會影響卵泡的生長發育，加快卵巢凋亡[34-35]。卵泡刺激素受體（FSHR）基因屬于G蛋白受體超家族成員，能誘導FSH產生環磷酸腺苷（cAMP），傳遞激活G蛋白信號傳導，維持卵母細胞存活，刺激卵泡發育[36]。中醫立足于整體，不僅僅局限于基因調節，還參與顆粒細胞凋亡、卵泡周期轉化、相關因子轉錄，能多角度、多靶點地建立對卵巢功能的干預。

蘇曉華等[37]實驗觀察了補腎養血方（熟地黃、當歸、白芍、川芎、菟絲子、紫河車等）防治氣態甲醛慢性染毒小鼠卵巢損傷的效果，發現干預后中毒小鼠卵巢血管豐富，各級卵泡數量顯著增多，卵巢內Foxl2、FSHR表達降低，表明補腎養血方可以清除體內自由基，使卵巢細胞的抗氧化能力增強，減緩卵巢衰老，弱化FSHR的敏感性，恢復原始卵泡募集狀態，防止卵泡庫存耗損。曹俊巖等[38]研究了自擬更年湯（巴戟天、女貞子、桑寄生、墨旱蓮、當歸、獨活等）對腎陽虛圍絕經期模型大鼠卵巢功能的影響，發現隨著更年湯劑量的增加，大鼠卵巢組織FSHR的表達逐步增強，說明更年湯能有效調整大鼠血清中FSH水平，增加大鼠卵巢組織中FSHR陽性表達，降低靶細胞結合閾值，維持卵巢功能。

6 小 結

由于社會節奏加快，生活工作壓力大，環境污染等因素，DOR呈現年輕化趨勢，加之生育政策的變化，高齡備孕人群不斷增加，DOR的發病率越來越高，其不僅是導致不孕癥的重要因素，也是體外受精—胚胎移植（IVF—ET）獲卵率及受精率低，周期取消率高的重要原因，給患者及其家庭造成了沉重的心理負擔。現代醫學對DOR尚無特效治療方法，且存在費用高、療效低等不足，而針刺、隔物灸、中藥等中醫治療不僅能夠緩解患者的臨床癥狀，調理體質，還可以通過調節血清激素水平，改善血流供應，抑制顆粒細胞凋亡，誘導相關信號通路傳導，調控靶基因等方面充分發揮其整體論治、辨證論治的優勢，因時因地因人制宜，在臨床上做到一人一方、個體化治療，充分體現了以人為本的中醫理念，不僅在增加竇卵泡數目方面療效顯著，更在提高卵泡質量方面優勢明顯，為生殖醫學領域治療不孕癥，提高獲卵率，降低周期取消率提供了新思路，更為廣大患者實現優生優育帶來了希望。但是目前中醫對此方面的臨床研究樣本量偏小，缺乏循證醫學證據，診療規范尚未統一，因此未來應從多種角度建立更全面的研究方案，使中醫藥在DOR領域發揮獨特的優勢。