唐奇志運用化濁祛毒涼血通絡法辨治早期2型糖尿病周圍神經病變經驗*

徐斌彬，陳 聰，唐奇志

（1.廣州中醫藥大學附屬廣東中西醫結合醫院，廣東 佛山 528200；2.廣東省中西醫結合醫院，廣東 佛山 528200）

國際糖尿病聯盟最新數據顯示[1]，2019年全球20～79歲人群糖尿病患病率為9.3%（4.63億人），并預測2045年可能突破10.9%（7億人）。2型糖尿病及其慢性并發癥已經成為嚴重威脅人類健康的重大問題。糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的慢性微血管并發癥之一，不僅增加了患者出現糖尿病足等慢性并發癥的風險，而且對患者的生活質量和預后產生巨大影響。現代醫學認為，DPN發病機制包括氧化－抗氧化失衡、終末糖基化產物形成、蛋白激酶激活、山梨醇途徑等多個病理途徑[2]。現代醫學對DPN缺乏針對性治療，在臨床中往往難以取得滿意的療效。中醫學認為本病屬于消渴痹證范疇，以中醫理論為指導，運用內服中藥、針灸等治法進行辨證施治，往往能顯著減輕患者臨床癥狀，改善病情。

唐奇志，教授，碩士生導師，佛山南海名醫，全國名老中醫姚樹錦學術繼承人，從事中西醫結合內科內分泌代謝疾病的臨床和科研工作三十余載。唐奇志提出，糖尿病引起的早期周圍神經的損傷，因其病程短，末梢神經損傷的程度相對較低，通過中醫辨證論治，不僅能明顯改善患者的臨床癥狀，還能在一定程度上逆轉糖毒性帶來的神經損害。唐奇志根據中醫經典理論及現代人生活方式的改變合，提出“從脾治消，濁毒困脾”的新理念，認為濁毒困脾為2型糖尿病發病的始動因素，濁毒內蘊損傷臟腑氣血陰陽則變證叢生，以此為指導，運用化濁祛毒涼血通絡法治療早期2型糖尿病周圍神經病變，效果顯著。筆者有幸跟師學習，現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

《靈樞·本臟》載：“脾脆，則善病消癉而易傷。”《素問·奇病論篇》又云：“歧伯曰：此五氣之溢也，故曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”可以看出脾臟在糖尿病的發生與治療過程中扮演了重要角色[3]。現代2型糖尿病患者的發病年齡不斷提前與人們生活方式的變化相關，2型糖尿病發病與患者飲食不節，嗜食肥甘厚膩等生活習慣關系密切。唐奇志結合現代人的生活方式及當代2型糖尿病患者的臨床特點，提出濁毒困脾，脾胃運化物功能受限，中焦壅塞，氣機失常，濁毒難解，內蘊血分，損傷臟腑脈絡，是當代2型糖尿病患者發病及逐漸出現包括周圍神經病變在內的諸多并發癥的關鍵病機所在。

1.1 濁毒困脾，升降失常唐奇志認為人體疾病之所生，無論因于外感，源于內傷，皆責之于正不勝邪，臟腑失調，氣血不和，氣機逆亂，陰陽失衡，其總病機不離陰陽升降，即清陽之氣不升或升發太過，濁陰之氣失降或降下過度。當代2型糖尿病患者多存在飲食不節，嗜食肥甘厚膩等不良生活習慣，加之生活工作壓力，情志不調，肝失疏泄，木乘脾土，進一步影響脾胃功能。過食之水谷無法正常運化為精微，反而壅滯于中焦，內濁由此而生。《金匱要略心典》[4]載：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”內濁久蘊不解則化毒，由此而成濁毒困脾之象。濁毒困脾，壅塞中焦，清陽不升，濁陰不降，氣機升降失常，清陽之氣無法升發而達四末，四末經絡失于榮養出現麻木疼痛等癥狀，則發為消渴痹證。

1.2 濁毒內蘊，入血阻絡近年來，越來越多醫家認可糖尿病“濁毒”理論，認為“濁毒內蘊”在糖尿病及其各種慢性并發癥發生發展過程中有著重要的地位。唐奇志認為，濁毒內蘊于里，久不能解，必入于血。濁毒入血，一則壅塞于周身經絡，經絡瘀結不通，氣血運行不暢；二則濁毒與血搏結，膠結難化，限制血液濡養周身經絡之用。在此二者的影響下，2型糖尿病患者逐漸出現經絡的損傷并不斷加快和加重。王東軍等[5]提出，消渴痹證會經歷由濁致毒、濁毒入絡、濁毒內蘊等過程，在濁毒病機轉化的過程中又會不同程度地與痰、瘀血相互膠著而產生變證。唐奇志還提出，濁毒入血，除了影響氣血運行之外，還可因久蘊不解而生內熱，血熱則有耗血傷津之弊，進一步降低血液及津液濡養四肢百骸之功效。此理念與范冠杰提出的觀點一致，在DPN漫長的病程中，肝氣郁久必致化瘀化熱，在使用活血化瘀藥物時要考慮配合滋陰清熱涼血藥物[6]。

2 治法方藥

唐奇志提出，當代2型糖尿病患者，發病多與其飲食不節，嗜食肥甘厚膩的不良生活習慣有著巨大的關系。這類患者除了血糖升高外，往往還伴有血脂、尿酸水平的升高。血漿中過高的血糖、血脂、尿酸及其他由此而產生的損傷血管神經功能的炎癥因子，即是內瘀血分之濁毒。著眼于此類患者，唐奇志提出，濁毒是引起胰島素抵抗、損傷胰島β細胞功能的始動因素和源頭；濁毒內蘊血分，損傷經絡血脈，耗損氣血陰陽，則是引起包括糖尿病周圍神經病變在內的各種并發癥的關鍵病機所在。《醫宗必讀》[7]云：“經曰：治病必求于本。本之為言根也、源也。……故善醫者，必責根本”，針對此類患者，化濁祛毒是治療的基礎，需要貫穿治療過程的始終；在此基礎上，著眼于血分，輔以涼血通絡法進行辨證施治。

遣方用藥上唐奇志以自擬化濁祛毒涼血通絡湯加減，具體方藥如下：佩蘭15 g，薏苡仁20 g，土茯苓15 g，蒼術15 g，蠶砂15 g，黃芪15 g，丹參15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，川芎12 g。方中佩蘭、蒼術、蠶砂主入脾胃經，功能化濁辟穢，燥濕醒脾，共為君藥。黃芪補益脾氣，薏苡仁健脾利水滲濕，土茯苓利濕解毒，三藥相合助君藥醒脾益脾，化濕祛濁，共為臣藥。丹參、赤芍、牡丹皮清熱涼血通絡，川芎行氣活血，與蠶砂、土茯苓、薏苡仁配合可除去內蘊血分之穢濁之氣，俱為佐藥。《本草經疏》[8]云：“蘭草辛平能散結滯，芬芳能除穢惡，則上來諸證自廖，大都開胃除惡，清肺消痰，散郁結之圣藥也。”佩蘭歸脾、胃、肺經，有醒脾化濁之力。蠶砂，性味甘溫，入肝、脾、胃經，有燥濕、和胃化濁、活血定痛之功，《本草拾遺》[9]云其“炒黃，袋盛浸酒……去皮膚頑麻痹”。蒼術能燥濕健脾，《神農本草經》[10]載其“主風寒濕痹死肌”。黃芪性味甘溫，有補氣健脾、行滯通痹之功。丹參，性味苦微寒，歸心肝經，具有活血涼血、通經止痛之功，《重慶堂隨筆》[11]云其“降而行血，血熱而滯者宜之”。牡丹皮、赤芍性味皆苦微寒，均具有清熱涼血、活血化瘀之功，《本草綱目》[12]云牡丹皮“和血、生血、涼血，治血中伏火”，《神農本草經》[10]載赤芍有“除血痹”之功。現代藥理研究發現，佩蘭、蠶砂等化濁解毒中藥不僅能明顯改善2型糖尿病大鼠的胰島素抵抗和糖脂代謝[13]，而且能夠改善其氧化應激狀態[14]；蒼術、黃芪具有降糖、改善微循環、促進受損神經修復等作用[15-16]。

臨證加減方面，若患者脈絡瘀滯明顯，唐奇志常加用雞血藤、地龍等藥物以增強方藥活血通絡之功；若患者兼有肝郁氣滯的證候，則適當加用柴胡、香附等具有疏肝行氣解郁功效的藥物；若患者兼有脾腎不足，則可分別適當加用白術、黨參、山藥、熟地黃、桑寄生、續斷、杜仲、菟絲子等藥物。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1患者，女，53歲，2019年9月12日初診。主訴：發現血糖升高5年余，四肢末端麻木1個月余。患者于2014年6月至當地醫院體檢時發現血糖明顯升高，確診為“2型糖尿病”，后規律服用二甲雙胍片和沙格列汀片控制血糖，平時血糖控制較差，空腹血糖7 mmol/L左右,餐后2 h血糖13 mmol/L左右。自訴體檢血脂、尿酸水平長期偏高。2019年8月，患者開始出現手足遠端麻木，至醫院查四肢神經肌電圖提示：上下肢多發性周圍神經病損（腓淺神經軸索性損害明顯），診斷為“糖尿病周圍神經病變”，口服甲鈷胺片1個月余，自感肢端麻木等癥狀緩解不明顯。為求中醫診治，2019年9月12日求治于唐奇志。刻診：手足末端麻木，下肢癥狀比上肢明顯，怕熱，周身困重乏力，食后乏力癥狀加重，大便黏膩不爽，口干，間有手足心發熱，體型偏胖；舌紅，舌下絡脈迂曲，苔膩，脈細滑數。中醫診斷：消渴痹證，證屬濁毒困脾內瘀血分，灼血傷津。治法：化濁祛毒，涼血通絡。擬方自擬化濁祛毒涼血通絡湯加味。處方：佩蘭15 g，薏苡仁20 g，土茯苓15 g，蒼術15 g，蠶砂15 g，黃芪15 g，丹參15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，川芎12 g，雞血藤15 g，天麻10 g，地龍15 g，牛膝15 g。15劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2019年9月28日，四肢末梢麻木感減輕，精神好轉，大便正常，舌質暗紅，苔稍膩，脈細數。患者諸癥減，但舌脈象仍提示濁毒困脾之象，詢問患者近期飲食情況，患者訴服中藥后胃口好，進食肥甘之品較多。囑患者控制飲食，適當運動，守原方，續進15劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2019年10月12日，患者訴肢端麻木癥狀已經十去八九，精神較佳，無困重乏力，無口干，納可，二便正常，舌暗紅，苔薄白，脈濡。服中藥至今1個月余，體質量降低3 kg。復查糖脂代謝指標、尿酸水平均較前改善。患者糖脂代謝及肢端癥狀均改善明顯，濁毒困脾之象已消，以健脾化濕之劑善后。后期隨訪，患者訴血糖控制穩定，無四肢末端麻木，諸證消，療效顯著。

按語：患者為中老年女性，體型偏胖，平素常感口干、手足心發熱。四診合參，此為素體陰虛，加之飲食不節，中焦濁毒壅塞，內蘊血分，灼血傷津，絡脈痹阻所致。針對此類患者，唐奇志以化濁祛毒、涼血通絡為法，以自擬化濁祛毒涼血通絡湯加味治療。方中佩蘭芳香化濕，醒脾開胃；薏苡仁、土茯苓利水滲濕解毒，通利關節除痹；蒼術、蠶砂燥濕健脾，和胃化濁；黃芪利水健脾，行滯通痹；佩蘭、薏苡仁、土茯苓、蒼術、蠶砂、黃芪合用，共奏燥濕健脾、化濁解毒之功，可解脾胃之困。丹參活血涼血通經；赤芍涼血散瘀，通經止痛；牡丹皮涼血活血化瘀；丹參、赤芍、牡丹皮三藥合用，共奏涼血散瘀、活血通經之效，可消濁毒內蘊，入血化熱，耗血傷津之憂。川芎、雞血藤、天麻、地龍四藥合用，活血祛瘀，通經活絡，可改氣滯血瘀之勢。古有“無牛膝不過膝”之說，該患者下肢麻痹顯著，唐奇志遂加用一味牛膝，既加強全方活血化瘀之功效，又可引藥直達下肢。其遣方用藥之細致精明，可見一斑。2診時患者各癥狀有所減輕，但因仍未自覺控制飲食，肥甘之品進食多，舌苔仍膩，濁毒困脾之象未解，唐奇志續以原方化濁祛毒，益氣健脾，涼血通絡，囑患者加強飲食控制。3診時患者諸癥皆消，實驗室各項指標改善明顯，體質量管理上亦有獲益，此時患者舌脈象提示濁毒困脾內蘊血分之象已解。該患者為典型的代謝綜合征患者，唐奇志以姚樹錦經驗方姚氏芪薏四君子湯[17]善后，健脾益氣利濕，是為尋求進一步患者改善胰島素抵抗及糖脂代謝，減輕體質量，使患者獲得更為長久的獲益。縱觀整個診療過程，藥證相符，療效顯著，防微慮遠。

3.2 驗案2患者，男，48歲，2019年10月9日初診。主訴：發現血糖升高3年余，四肢末梢麻痹9個月余。2019年1月因血糖控制欠佳伴手足麻痹在外院住院行系統診治。期間行雙下肢動靜脈血管彩超提示：雙下肢動脈硬化并多發斑塊形成；行上下肢神經傳導速度測定+神經電圖+肌電圖提示：上、下肢多發性周圍神經病損（累及運動和感覺神經，以脫髓鞘性改變為著；末梢感覺神經和腓總神經軸索性損害明顯）。診斷為“2型糖尿病、糖尿病外周血管病變、糖尿病周圍神經病變”，出院后規律口服降糖藥、降脂藥及營養神經藥物治療，血糖控制情況可。患者自訴2019年9月，經商失利，股票虧損，經濟壓力劇增，精神緊張，焦慮抑郁，眠差，胸悶脅脹，四肢末梢麻痹癥狀明顯加重。為減輕病痛，2019年10月9日求治于唐奇志。刻診：四肢末梢麻痹，感覺減退，口干，胸脅脹悶，精神焦慮，善太息，肢體乏力，間有頭重昏沉，納眠差；舌紅，苔厚膩，脈弦滑。中醫診斷：消渴痹證，證屬濁毒困脾，肝郁氣滯。治法：化濁祛毒，涼血通絡，解郁行氣。擬方自擬化濁祛毒涼血通絡湯合柴胡疏肝散加減。處方：佩蘭15 g，薏苡仁20 g，土茯苓15 g，蒼術15 g，蠶砂15 g，黃芪15 g，丹參15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，川芎12 g，柴胡12 g，枳殼12 g，陳皮12 g，香附15 g，郁金12 g，炙甘草6 g。15劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2019年10月25日，四肢末梢麻痹減輕，胸悶脅脹感減輕，精神狀態好轉，自訴焦慮情緒亦有所緩解，舌紅，苔稍膩，脈弦滑。諸癥減。囑患者調飲食、暢情志，在原方基礎上加黨參15 g，白術12 g。續進10劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2019年11月6日，患者訴四肢末梢已無麻痹感，無口干，無胸脅脹悶，無頭重昏沉，無肢體乏力，納眠可，精神佳，舌紅，苔薄白，脈弦。患者諸癥皆消，守原方續進10劑以鞏固療效，水煎服，1劑/d，早晚分服。

按語：患者為中年男性，經商，應酬頻繁，飲酒、進食肥甘之品較多，平素精神壓力較大，經商失利，情緒低落，長時間焦慮抑郁。四診合參，此為飲食失節，濁毒困擾中焦脾胃，加之情志失調，肝失疏泄，肝氣郁滯，郁久入血，化瘀化熱，損傷經絡所致。與案1素體陰虛之人，濁毒內蘊血分化熱不同，此患者主因濁毒困脾，肝氣郁久化瘀化熱，雖二者病機有所不同，但濁毒內蘊血分灼血傷津之勢皆成，所以治療上均需堅持化濁祛毒、涼血通絡的法則。不同點在于后者需兼顧疏肝行氣解郁。針對此患者，唐奇志投自擬化濁祛毒涼血通絡湯合柴胡疏肝散加減治療。柴胡疏肝散中柴胡主入肝膽經，功擅條達肝氣、疏肝解郁，是為君藥。香附疏肝理氣，川芎行氣開郁活血，二藥相合，助柴胡解肝經郁滯，增行氣活血之效，共為臣藥。枳殼、陳皮理氣調中，白芍、甘草養血柔肝，俱為佐藥。甘草調和諸藥，兼作使藥。患者情緒抑郁，肝氣郁滯明顯，唐奇志在原方基礎上加用郁金以增強全方疏肝解郁行氣之功。郁金，性味辛、苦、微寒，歸肝、膽、心經，可活血止痛，行氣解郁，清心涼血，《本草備要》[18]云其能“行氣、解郁、泄血、破瘀。涼心熱，散肝郁”。張鵬翔等[19]研究發現，平衡針聯合柴胡疏肝散能改善DPN患者血液流變學,抑制氧化應激反應,清除氧自由基,提高感覺和運動神經傳導速度,從而明顯改善患者的臨床癥狀。化濁祛毒涼血通絡湯可解中焦脾胃之困，散內蘊血分之毒，使脈絡暢通無虞。柴胡疏肝散可疏肝經之郁結，調暢氣血，使機體氣機升降得復。兩方合用，肝脾同治，氣血同調，相輔相成，療效倍增。2診時患者各癥狀好轉，唐奇志在原方基礎上加黨參、白術以加強健脾益氣之功。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，患者長期飲食不節，脾胃為濁毒所困已久，加之患者近期事業受挫，情志不暢，肝氣郁滯，恐有木乘脾土之憂，唐奇志在患者濁毒之象稍解之時，加強對中焦脾胃的顧護，立足整體，綜合調護。3診時患者各癥狀均消失，續進原方以鞏固療效，后期隨訪3個月余，患者病情穩定，癥無反復。

4 小 結

上訴兩位糖尿病患者就診時，糖尿病周圍神經病變的病程均在1年之內，處在糖尿病周圍神經病損的早期，唐奇志以化濁祛毒涼血通絡湯加減治療，患者癥狀均明顯緩解，神經功能均得到恢復。

名老中醫姚樹錦[20]認為，今脾之病實多虛少，隨著人民生活水平的日益改善，飲食上過食肥甘厚膩，脾病之濕成了常見病多發病的一個原因。隨著社會的發展，物質生活的改善，生活方式的變化，越來越多2型糖尿病患者的發病特點符合“濁毒困脾”的病機。唐奇志以血分濁毒困脾理念為指導，運用化濁祛毒涼血通絡之法治療當代2型糖尿病及其相關并發癥，療效顯著。