通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛作用機(jī)制研 究 進(jìn) 展*

王振興，高晟瑋，劉志超，馬佳樂，王保和

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型[1]，是我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡首要原因，已成為重大公共衛(wèi)生問題[2]。通心絡(luò)膠囊為治療氣虛血瘀型冠心病的主要中成藥[3]。通心絡(luò)膠囊是以絡(luò)脈理論為指導(dǎo)的中成藥制劑，有益氣活血、化瘀通絡(luò)的功效，其組成為人參、土鱉蟲、水蛭、蜈蚣、全蝎、蟬蛻、赤芍、冰片、檀香、乳香、降香、酸棗仁等藥物，臨床上在冠心病心絞痛、動(dòng)脈粥樣硬化及缺血性腦卒中有廣泛的應(yīng)用。現(xiàn)代研究中，聯(lián)合常規(guī)西藥能明顯改善冠心病心絞痛癥狀，降低中醫(yī)證候積分，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且無(wú)不良反應(yīng)[4]。近年來(lái)，大量的研究揭示了通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的作用機(jī)制，因此全面總結(jié)通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的作用機(jī)制具有重要臨床意義。

1 心肌保護(hù)作用

1.1 保護(hù)心肌組織冠心病的發(fā)生發(fā)展與血清中總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）含量增高密切相關(guān)，通心絡(luò)膠囊可降低二者在血清中的含量，從而改善心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)及病理?yè)p傷。Krüppel樣因子4（KLF4）是一種調(diào)控因子，具有促炎因子激活心肌細(xì)胞核因子-κB（NF-κB）的功能，KLF4可能通過調(diào)控NF-κB的活化，從而促進(jìn)炎癥因子的分泌和釋放。研究表明，KLF4過表達(dá)可明顯改善骨骼肌胰島素抵抗，說(shuō)明KLF4與胰島素抵抗形成密切相關(guān)。通心絡(luò)膠囊可明顯降低TNF-α、IL-6含量及NF-κB的表達(dá)，其作用機(jī)制可能是通過上調(diào)心肌組織KLF4表達(dá)、抑制NF-κB表達(dá)和炎癥因子的分泌和釋放，改善脂質(zhì)代謝紊亂及胰島素抵抗，從而發(fā)揮心肌保護(hù)作用[5-7]。

1.2 改善心肌纖維化血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF，分為PDGFA、B）是一種具有促進(jìn)成纖維細(xì)胞與血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生有絲分裂及趨化作用的細(xì)胞因子，與血小板衍生生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）結(jié)合后產(chǎn)生作用，通過改變成纖維細(xì)胞的形態(tài)，促進(jìn)膠原的合成與增殖，從而影響細(xì)胞的發(fā)育、分化及生長(zhǎng)[8]。相關(guān)研究對(duì)40只大鼠進(jìn)行右腎切除術(shù)后分為模型組、通心絡(luò)組、阿托伐他汀組與空白組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)組和阿托伐他汀組血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF-A、B）、血小板衍生生長(zhǎng)因子受體α（PDGFR-α）明顯低于模型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[9]。故實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明通心絡(luò)膠囊和阿托伐他汀鈣均能有效地抑制模型大鼠心肌纖維化的發(fā)展進(jìn)程。通心絡(luò)膠囊減輕ISO誘導(dǎo)的心肌肥厚大鼠的心肌纖維化，其作用機(jī)制可能是與心肌內(nèi)皮型NO合酶/一氧化氮（eNOS/NO）相關(guān)信號(hào)通路的激活有關(guān)，或通過激活絲氨酸蘇氨酸激酶/一氧化氮合酶（Akt/eNOS），從而增加NO的水平，改善心肌纖維化[10-11]。

2 血管保護(hù)作用

2.1 抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡血管內(nèi)皮的凋亡可增加血管壁對(duì)炎癥細(xì)胞和脂質(zhì)的通透性，刺激單核細(xì)胞及血小板趨化黏附病變，激發(fā)血管內(nèi)皮平滑肌增殖，引起血栓及粥樣斑塊的形成[12]。李紅蓉等[13]研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊及其組方成分人參皂苷Rb1能減少氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞趨化、黏附分子的分泌及單核細(xì)胞上相應(yīng)受體的表達(dá)，抑制單核細(xì)胞向病變血管內(nèi)皮的趨化和黏附。M1型細(xì)胞具有分泌炎癥因子的主要巨噬細(xì)胞，與炎癥斑塊的穩(wěn)定密切相關(guān)，近期研究發(fā)現(xiàn)，通過巨噬細(xì)胞條件培養(yǎng)基干預(yù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的方法，空白組及M2組人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞株（HUVEC）細(xì)胞凋亡率及內(nèi)皮細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（Caspase-3），Bcl-2相關(guān)X蛋白（Bax），B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2（Bcl-2）蛋白表達(dá)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；M1組結(jié)果顯示可上調(diào)Caspase-3，Bax蛋白的表達(dá)，抑制Bcl-2蛋白的表達(dá)；表明通心絡(luò)膠囊能通過抑制單核細(xì)胞向M1型巨噬細(xì)胞極化，減少炎癥因子產(chǎn)生，并抑制M1型巨噬細(xì)胞培養(yǎng)基所致的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[14-15]。位庚等[16]研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊可能通過激活磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）/絲氨酸蘇氨酸激酶（Akt，PI3K/Akt）信號(hào)通路抑制Hcy誘導(dǎo)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激（ERS）致大鼠心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。

2.2 增強(qiáng)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞功能通心絡(luò)膠囊可改善冠心病患者內(nèi)皮祖細(xì)胞功能，其作用機(jī)制可能與上調(diào)趨化因子受體4/Janus蛋白酪氨酸激酶2（CXCR4/JAK-2）信號(hào)通路有關(guān)。丁美琳等[17]對(duì)60例冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)膠囊增強(qiáng)冠心病患者內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPs）功能與上調(diào)CXCR4/JAK-2信號(hào)通路相關(guān)，研究者使用CX-CR4的中和抗體和JAK-2的拮抗劑AG490，使得EPs遷移、黏附功能明顯減弱，JAK-2磷酸化水平受到抑制。結(jié)果顯示使用常規(guī)治療加通心絡(luò)膠囊后能明顯提高JAK-2磷酸化水平和EPs遷移、黏附功能，且作用效果優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 抑制血管內(nèi)皮的氧化應(yīng)激和功能障礙通過同型半胱氨酸（Hcy）誘導(dǎo)大鼠心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞線粒體功能損傷，發(fā)現(xiàn)高劑量的通心絡(luò)膠囊可使細(xì)胞內(nèi)活性氧簇（ROS）明顯降低，從而改善線粒體功能。ROS是氧元素氧化還原反應(yīng)的產(chǎn)物，其過多的表達(dá)會(huì)產(chǎn)生氧化應(yīng)激，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷和功能障礙，ROS還作為信號(hào)分子放大和疊加氧化損傷。ROS的主要作用靶點(diǎn)是線粒體，故Hcy誘導(dǎo)細(xì)胞損傷后，線粒體也會(huì)隨之損傷，使用通心絡(luò)膠囊可降低ROS水平，改善線粒體功能，降低氧化損傷[18]。劉紅利等[19]研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊可抑制活化血小板對(duì)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞株（HUVEC）的損傷，其作用機(jī)制與抑制白細(xì)胞分化抗原40配體-白細(xì)胞分化抗原40（CD40L-CD40）軸的免疫激活有關(guān)，CD40L-CD40系統(tǒng)在動(dòng)脈粥樣硬化各個(gè)病變時(shí)期均發(fā)揮重要作用，其可使白細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板聚集并向受損內(nèi)皮處黏附，通過配體受體結(jié)合，加重內(nèi)皮功能障礙。同時(shí)，本研究亦闡明通心絡(luò)膠囊可通過保護(hù)線粒體功能、降低血小板活化、減輕炎癥，從而保護(hù)活化血小板誘導(dǎo)的HUVEC損傷。

2.4 抑制血管內(nèi)膜增厚冠心病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制與持續(xù)的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，炎癥因子是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)核心因素[20]。李軍英等[21]研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊可降低血清TNF-α、CRP和IL-6水平，其作用機(jī)制是TNF-α主要通過直接細(xì)胞毒作用，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，引起內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)炎癥介質(zhì)CRP和IL-6的分泌，造成血管壁增厚。郎艷松等[22]研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊可明顯減少血管外膜單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）的表達(dá)。炎癥因子可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞分泌大量MCP-1，使得滋養(yǎng)血管內(nèi)的單核細(xì)胞經(jīng)血管壁游出，并聚集到動(dòng)脈外膜，形成巨噬細(xì)胞，大量的MCP-1被釋放，引起細(xì)胞遷移至內(nèi)膜下，促使大量炎癥因子聚集在血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚。通心絡(luò)膠囊可通過抑制MCP-1的表達(dá)，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增厚的作用。亦有研究表明通心絡(luò)膠囊可通過磷脂酰肌醇3激酶/絲氨酸蘇氨酸激酶（PI3K/Akt）信號(hào)通路調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞Krüppel樣因子的表達(dá)和翻譯后修飾抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增生[23]。

2.5 抑制早期外膜微血管新生血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）是促血管新生的細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)MCP-1的表達(dá)，血管外膜上可見PDGFβ的表達(dá)，故有相關(guān)專家指出通心絡(luò)膠囊能通過抑制血管外膜炎癥及干預(yù)外膜滋養(yǎng)血管新生，從而達(dá)到延緩動(dòng)脈粥樣硬化的作用[22]。劉美之等[24]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)增生狀態(tài)的微血管內(nèi)皮細(xì)胞可能產(chǎn)生大量的超氧陰離子（O2-·），模型組微血管外膜組織中的O2-·和p-p38MAPK蛋白水平較正常組顯著升高，實(shí)驗(yàn)組高、中劑量的通心絡(luò)，血管外膜的O2-·和p-p38MAPK蛋白明顯降低，但各組間p-p38MAPK總蛋白表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明通心絡(luò)超微粉抑制外膜微血管新生作用機(jī)制可能與降低外膜氧化應(yīng)激水平，抑制p38MAPK信號(hào)通路的激活有關(guān)。郎艷松提出“金三角（ATS）”（他汀類藥物、阿司匹林、通心絡(luò)聯(lián)用）方案，結(jié)果顯示三藥聯(lián)用能明顯減少VEGF/VEGFR-2基因和蛋白的表達(dá)，優(yōu)于三藥單用，且副作用小，能減少血管外膜新生滋養(yǎng)血管數(shù)量及炎性因子進(jìn)入血管壁的途徑，但具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究[25]。

3 舒張血管

通心絡(luò)膠囊可改善血管非內(nèi)皮依賴性舒張功能，其可能的作用機(jī)制是通心絡(luò)膠囊將大電導(dǎo)鈣激活鉀通道（BKCa）激活后，使得血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的鈣泵敏感性通道得以開放，鉀離子外流，促使細(xì)胞膜超極化，降低鈣離子內(nèi)流及細(xì)胞內(nèi)鈣離子的釋放，抑制電壓依賴性的鈣通道，改善血管內(nèi)皮非內(nèi)皮依賴性舒張功能，使得血管平滑肌舒張，達(dá)到舒張血管的作用[26]。尹玉潔等[27]通過對(duì)48只新西蘭大鼠研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)中、高劑量能明顯上調(diào)PI3K蛋白的表達(dá)，增強(qiáng)AKT蛋白的磷酸化，從而激活PI3K/AKT通路，減少血清內(nèi)皮素-1（ET-1）的表達(dá)，增加一氧化氮（NO），使得NO/ET-1達(dá)到平衡，改善離體動(dòng)脈環(huán)的內(nèi)皮依賴性舒張功能。

4 穩(wěn)定粥樣硬化斑塊

通心絡(luò)膠囊能減輕動(dòng)脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)，有穩(wěn)定斑塊的作用，其作用機(jī)制可能與其抑制Toll樣受體（TLR4）的過度表達(dá)，及其信號(hào)通路下游炎性細(xì)胞因子TNF-α的分泌，從而達(dá)到穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的作用[28]。宋昱等[29]研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)可通過減少斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞含量及抑制斑塊內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶2、9（MMP2、9）的表達(dá)影響斑塊的三維應(yīng)變，穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，其穩(wěn)定斑塊的作用可通過檢測(cè)斑塊三維應(yīng)變進(jìn)行無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)。

5 改善血流動(dòng)力學(xué)

通心絡(luò)膠囊能明顯降低不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作次數(shù)及血沉（ESR）、纖維蛋白水平，改善ST段缺血癥狀能明顯改善TC、TG、LDL-C、HDL-C，全血黏度、血漿黏度，HCT、Fib，提示通心絡(luò)可改善冠心病心絞痛患者血脂、血液流變學(xué)[30-31]。其與常規(guī)西藥聯(lián)用可明顯改善血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，增強(qiáng)臨床療效。通心絡(luò)膠囊聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛能明顯降低臨床癥狀發(fā)生頻率，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[32]。通心絡(luò)膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥能降低纖維蛋白原（Fib）、平均血小板體積（MPV）明顯下降。Fib升高會(huì)刺激血管內(nèi)皮釋放炎癥因子，使其黏附的血管壁形成微血栓，通心絡(luò)膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥可預(yù)防微血栓形成[33-34]。孫遠(yuǎn)南等[35]采用通心絡(luò)膠囊聯(lián)合左卡尼汀治療86例穩(wěn)定性心絞痛（SAP），進(jìn)行療效評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)，研究組各項(xiàng)血液流變學(xué)、血小板聚集指數(shù)、血小板表面活性標(biāo)記蛋白（CD41、CD63）表達(dá)水平較對(duì)照組明顯降低，提示此治療方案可明顯改善機(jī)體血液流變學(xué)。通心絡(luò)膠囊聯(lián)合氯吡格雷能改善冠心病心絞痛患者血流動(dòng)力學(xué)，并能提高臨床療效[36]。

6 結(jié)語(yǔ)與展望

通心絡(luò)膠囊作用機(jī)制廣泛，主要是通過炎癥因子、細(xì)胞因子等作用于信號(hào)通路，抗原抗體結(jié)合，引起免疫激活等方面達(dá)到心肌保護(hù)、血管保護(hù)、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、舒張血管、改善血流動(dòng)力學(xué)等方面的作用。其作用通過多通路、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)，改善了西藥作用靶點(diǎn)單一的問題，同時(shí)，減少了西藥副作用及耐藥性的問題。然而，在通心絡(luò)膠囊的基礎(chǔ)研究及臨床研究中仍存在一些問題，網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)已經(jīng)將通心絡(luò)膠囊的作用機(jī)制研究得相對(duì)明確，但作為干預(yù)系統(tǒng)作用于人體產(chǎn)生應(yīng)答的機(jī)制仍未被完全揭示。目前對(duì)于通心絡(luò)膠囊的臨床研究主要集中在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，為臨床應(yīng)用提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但仍存在樣本量小、設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)确矫娴膯栴}。目前的臨床結(jié)果多顯示通心絡(luò)膠囊能改善冠心病心絞痛癥狀，但其能否緩解冠心病進(jìn)程循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不足。在未來(lái)的研究中，應(yīng)加大樣本量，多中心合作，開展前瞻性隊(duì)列研究及回顧性病例對(duì)照研究，以改善通心絡(luò)膠囊臨床研究及基礎(chǔ)研究證據(jù)鏈不足的研究現(xiàn)狀。