基于“木郁達之”探討疏肝健脾法對乳腺癌骨微環境的影響*

楊璦竹，李然，劉立萍

遼寧中醫藥大學，遼寧沈陽110032

“木郁達之”最初見于《黃帝內經》，為五郁治則之一。“木郁達之”受中醫理論五運六氣的影響，對疾病的防治有重要的臨床指導意義。后世醫家不僅運用“木郁達之”理論來防治五氣郁閉、運氣失常的外感病，還運用“木郁達之”的治則來防治臟腑氣機郁痹的內傷雜病。可見，基于“木郁達之”探討疏肝健脾法對乳腺癌骨微環境的影響具有重要意義。

1 五運六氣與木郁達之

中國古代研究天時氣候變化的最初理論是五運六氣，并探討了天時氣候變更對人體帶來的轉化，含有豐富的時間醫學內涵，具有周期性的時間變更規律。五運之氣化太過或不及，勝復之變化，郁極乃發，機體內外環境的和諧被打破，從而引起疾病的發生與發展。導致人體病理變化和氣候、物候變化的正是這種郁發之氣。五運之氣的郁發情況多是因太甚或不能而產生變化。五郁的診治規則最早在《素問·六元正紀大論》中提到，書中有古代醫家對自然氣候變化的觀察。歲運太甚之年，郁發的狀況大多比較兇猛，病況常常比較嚴重；歲運不能之年，郁發狀況相對來說較為慢而緩，導致病情纏綿、遷移不愈。依據五行的勝復和制化規律，歲運之氣被勝氣抑制太甚，就會導致復氣的產生，為“五郁之發”。

五郁是指木、火、土、金、水對應風、熱、濕、燥、寒，它主要體現在郁滯引起人體五臟之氣發生病理改變［1］。木郁，是指肝的疏泄功能失常，導致全身氣機升降失調，表現為肝氣郁結、肝氣橫逆、肝郁化火等癥狀，由此引發疾病，甚至變生他病。肝氣疏泄功能失調，可引發情志活動異常，若受到強烈或長久的情志打擊，亦可引發機體氣機失調，導致肝氣郁結或肝氣上逆。《類經》云：“達，暢達也。”肝屬木，通于春氣，有萬物蓬勃之象，有條達之性，位居于東方，為世間萬事發生之始。木之為變，木之郁也。肝木被郁，氣機不暢。木氣具疏暢通達之性，木郁治當順應木性，暢達以療木郁。

2 骨微環境紊亂是乳腺癌骨轉移發生的重要影響因素

乳腺癌手術后會出現復發和轉移，可在骨、肺、肝等部位轉移，尤以骨轉移多見。人體細胞能夠保證正常生長代謝以及功能活動，依賴于骨微環境。“土壤和種子”學說提出骨微環境在腫瘤細胞轉移過程中給予了營養，即靶器官適宜血液中傳播腫瘤細胞的存活微環境是腫瘤發生的主要條件［2］。骨的正常代謝平衡，依賴于源自髓系造血干細胞的破骨細胞和原始骨干細胞增殖分化形成的成骨細胞活性的動態平衡。這些細胞形成多種因子［3］，炎癥因子可以誘導乳腺癌細胞的增殖，加速乳腺癌骨轉移的進程。骨具有造血功能，血液中各類血細胞由骨髓里大量骨髓干細胞誘導分化而成，血細胞中含有中性粒細胞、淋巴細胞等免疫細胞。T淋巴細胞對骨髓造血重建有促進作用［4-6］。醫道繁雜，然皆可用陰陽概括，證有陰陽，氣血亦分陰陽，氣屬陽，血為陰，人之氣血互為根本，以護正氣。人之防御，多賴于衛氣營血。干細胞多具有先天之精的特性，中西醫對于血液的化生功能有相同的見解。在人體整個造血系統里，造血干細胞起著至關重要的作用。造血干細胞是先天之精的一部分，是精生髓、生血的完美執行者。造血干細胞屬于中醫“營血”范疇［7］。血液在脈管中流動，散布整個機體，以滋養臟腑四肢，全依賴氣的固攝推動功用。營血中的水谷精微物質滋養營氣，使其營養固攝作用得以發揮。實際上，從當代生理與解剖的概念上來看，血漿和血細胞構成了血液。中醫傳統思想中的精微物質的功能與紅細胞、血小板以及其載體的血漿功能表述相同。免疫功能與造血有著頗為緊密的聯系，造血細胞與免疫細胞共同來自于造血干細胞，之后逐漸分化為各系祖細胞，并且增殖發育成熟。這個過程類似于中醫傳統理論中的營血“清”“濁”化生的過程，故血細胞內的多種免疫細胞屬于中醫“營中有衛”范疇。

《素問·生氣通天論》曰：“是以圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從。”營衛失和，使機體失去防御，免疫系統防線崩塌，無法發揮其防御作用［8］。乳腺癌細胞釋放的多種因子與骨微環境內細胞的互相作用導致骨結構的破壞。

3 肝郁脾虛是乳腺癌骨微環境紊亂的核心病機

肝主衛氣，肝郁氣滯可以降低衛氣的防御功能，衛氣的防御作用與機體的免疫穩態相通［9］。肝主疏泄，機體長期受到情緒應激反應，會出現肝郁氣滯癥狀，導致T細胞分泌的細胞因子免疫平衡失調［10］。脾胃虛弱能夠降低機體免疫能力，影響免疫細胞的增殖分化［11］。肝失條達，脾運失約，氣血不足，營衛失和，導致氣、痰、瘀、毒郁結乳絡。乳腺癌細胞生成的血管內皮生長因子和表皮生長因子的平衡被打破［12］，細胞代謝失衡，進而刺激骨及乳腺癌細胞的增殖分化。肝郁脾虛作為乳腺癌的主要發病機制，可直接影響乳腺癌的形成與進展。運氣郁發乃運氣氣化之自穩機制，郁氣可致復氣，出現郁氣及勝氣相應臟腑的病證。衛屬陽主外，具有慓疾滑利之性，與肝為剛臟之性相符；脾胃為氣血生化之源，營屬陰主內，具有營養濡潤之功。肝郁氣滯則導致營衛失和，故肝郁脾虛、營衛失和是乳腺癌骨微環境紊亂的核心病機。

《金匱要略》中，以人體整體觀為本，提出肝臟疾病最易傳于脾，故治療肝病期間，也應重視調理脾臟。肝失條達，氣機不疏，致使濕邪蘊結在脾［13］。木運太過，木勝克土，肝臟其所勝之脾臟亦病。木郁則病，木達則和。防治乳腺癌的原則為疏肝健脾，暢達氣機［14］。疏肝健脾、調和營衛，則精血化生有源，疏肝健脾法有助于乳腺癌患者骨微環境復穩。

4 逍遙散屬“木郁達之”之法

體現“木郁達之”的方劑中多含疏通暢達氣機的中藥，此類中藥對論治木郁之病有重要的臨床價值。《醫貫·郁病論》記載逍遙散治療郁證。逍遙散不僅具有疏肝作用，也實現了氣血共調，治療肝郁血虛、脾運不健證效果顯著。《太平惠民和劑局方》中載逍遙散可以治療女子陰虛血弱，榮衛不和，日久漸至骨蒸。逍遙散屬于“木郁達之”之法，具有疏肝健脾養血之功效。丹梔逍遙散組方是以逍遙散為底，加入牡丹皮、梔子兩味中藥，體現了疏通暢達氣機的基本防治準則，亦屬“木郁達之”治法。

乳腺癌屬于中醫“乳巖”范疇，氣郁絡阻是乳腺癌的核心發病機制。“木郁達之”對防治乳腺癌的發生與發展具有重要的臨床指導意義。乳腺癌因郁而生，木郁與乳絡結聚互為因果。乳腺癌形成由木郁所致，其惡性轉化導致木郁更甚。乳腺癌患者骨結構的破壞，多由肝郁氣滯、氣血虧虛導致骨髓造血能力受到影響，使多種免疫細胞失去免疫防御能力［15］。丹梔逍遙散能夠顯著抑制乳腺癌細胞的生長［16］，其機制與此方調控乳腺癌骨微環境可能存在密切聯系，其可通過影響各種骨內細胞間相互作用，加速骨轉移的產生與進展。因此，從“木郁達之”探討疏肝健脾方防治乳腺癌骨轉移具有重要的臨床指導意義。

5 小結

在中醫五運六氣理論的指導下，闡釋疏肝健脾法防治乳腺癌骨轉移具有臨床指導意義。木之郁也，郁極乃發。木郁與乳絡結聚互為因果，木郁致乳腺癌發生，乳腺癌發展致郁甚。肝郁脾虛、營衛失和是乳腺癌患者骨微環境紊亂的核心病機。營衛失和，影響營血濡養骨骼和衛氣抵御外邪的能力，影響骨誘導分化各種血細胞進入血液的功能，引起乳腺癌細胞因子與骨微環境中細胞的相互作用，從而引發骨轉移。木郁則病，木達則和。疏肝健脾法有助于重建乳腺癌骨微環境新穩態，逍遙散屬“木郁達之”之法，功可疏肝健脾、調和營衛，可通過調控乳腺癌患者骨微環境影響乳腺癌骨轉移的發生與發展。