呂海江從郁論治前部缺血性視神經病變*

馬宏杰，馮磊，呂海江，周尚坤，婁艷蕊

1.鄭州博愛眼耳鼻喉醫院，河南鄭州450004；2.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南鄭州450008；3.中國中醫科學院望京醫院，北京100102

前部缺血性視神經病變（anterior ischemic opticneuropathy，AION）是一種致盲性眼科急癥［1］，多發于中老年人，常雙眼先后發病。臨床主要以視力驟降、視神經乳頭缺血水腫及與生理盲點相連的特征性視野缺損為主要癥狀［2-3］。該病病因復雜，目前發病機制尚不明確［4-6］。診斷上除了無痛性視力下降、視神經乳頭缺血水腫外，還需憑借熒光素眼底血管造影、視覺誘發電位、視野、頭顱計算機斷層掃描成像或磁共振等相關檢查以排除其他病因。因此，AION需早診斷，及時、正確、合理治療，才能有效挽救視功能。如不及時治療，易致視神經纖維變性、壞死，最終導致視神經萎縮，嚴重危害視功能。古代中醫文獻沒有AION病名。《審視瑤函》云其：“目內外無證候，但自昏渺曚昧不清也。”多數學者將其歸屬于“視瞻昏渺”“暴盲”等范疇。AION病位在視神經乳頭，系視神經乳頭篩板前區、篩板區的睫狀后血管急性循環障礙所致。現代中醫眼科專家認為，其系目系脈絡不暢，目系失于濡養所致，故又稱為目系暴盲［7-8］。目前，中醫眼科對其辨證施治，見仁見智，各有發揮。

呂海江，河南中醫藥大學教授，碩士研究生導師，主任中醫師，工作于河南中醫藥大學第一、第三附屬醫院，從事中醫眼科教學、科研和臨床40余年。呂教授曾師承于已故河南中醫眼科名家張望之教授，深得其對眼病辨證論治之精髓。呂教授學驗俱豐，擅長中醫藥辨治疑難眼病，尤其擅長中醫藥防治疑難眼病，如葡萄膜炎、黃斑病變、視網膜血管疾病、視神經疾病等，系全國名老中醫藥學術經驗繼承工作指導老師和全國名老中醫藥專家傳承工作室專家。呂教授在AION中醫辨治方面見解深刻。筆者有幸跟隨呂教授學習，現將呂教授對AION的病因病機認識、臨證思路及治療經驗初步總結。

1 病因病機

呂海江教授認為，AION病位在目系，與五臟六腑關系密切，尤其與心、肝、腎關系最為密切。《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”《素問·五臟生成》云：“諸血者，皆屬于心……心之合脈也……諸脈者，皆屬于目。”《素問·脈要精微論》云：“脈者，血之府。”心主全身血脈，脈中血液受心氣推動，循環全身，上輸于目，目受血養才能維持視覺。《素問·金匱真言論》云：“肝，開竅于目。”《靈樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”肝氣條達，則人體氣機運行正常；氣能生血，又能行血，氣足方能生血，助血運，只有在氣的正常推動下，血液才能被正常運行至目，目得血榮方能辨色視物［6］。《審視瑤函》云：“肝受血而能視……真血者，即肝中升運滋目經絡之血也。”目為肝竅，肝藏血，肝血旺盛，真血上榮，目得其養則視物精明。故目系與肝經之真氣、真血關系密切。《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上入頏顙，連目系。”肝脈連目系，是氣血津液精上行達目系之通路，肝氣郁滯，氣滯血瘀，營衛不和，目絡瘀阻，氣化失職，則水濕內生，目系腫脹則視物不明。《靈樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄……目始不明。”《審視瑤函》又云：“大抵目病，由肝腎之本虛，而后標病始發于目……精生氣，氣生神，腎精一虛……令人目暗［9］。”《張氏醫通》云：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血。”《醫林改錯》亦云：“腎精汁之清者，化而為髓，由脊柱上行入腦，名曰腦髓……兩目即腦汁所生，兩目系如線，長于腦，所見之物歸于腦。”故目系與心、肝、腎關系密切［10-11］。腎肝精血同源，母子相生上行涵目，目系得于榮養，神光遠達。AION多發于中老年人，人年過五十，陰氣自半，臟腑功能衰退，肝腎精血虧虛，陰不制陽，肝陽亢逆，氣血成濁，易壅滯玄府，導致目系脈絡郁閉，臟腑精微難以上行涵目，清竅蒙閉，神光被抑而發病。呂教授經40多年臨床研究認為，AION病機與郁、虛密切相關，也可相兼為患。目病多郁，多由情志不暢、氣機郁滯引起。肝氣條達，氣機調暢，肝氣通于目，肝脈連目系，肝血旺盛，則目得其養而視物精明。肝失疏泄，氣郁血滯，血瘀氣滯，目絡瘀阻；或氣機逆亂，壅滯玄府，清竅蒙閉；或肝氣犯脾；或飲食不節，脾失健運，痰濕膏濁內生，痰火上壅；或氣血化生不足，血行不暢，脈絡瘀滯，經氣不和，目系脈道瘀滯，目系失于濡養。因郁致滯，則為目病實證；因郁致虛，則為目病虛證，虛郁則以氣血陰陽澀滯為主。呂教授認為，AION病機以氣、血、陰、陽不足為本，目系脈絡虧虛或瘀滯為標，屬本虛標實、虛實夾雜之證。其病因不外乎以下幾個方面：因情志不暢，氣郁血滯，血瘀氣滯；或氣郁化火，氣火上攻，目系脈絡瘀阻；或嗜食肥甘辛辣，痰熱內生，上壅目竅；或年老久病，肝腎精血不足，虛火上擾，血脈不暢；或陰虧陽亢，沖逆為害，絡損脈阻；或因手術、創傷、失血，氣血虧虛，脈絡失充，目系失于榮養。總之，以上因素均能造成目絡不暢，目系玄府郁閉，目系失榮失用，神光受抑，日久目系萎縮，神光衰微不明或湮滅而致盲。

2 辨證論治

呂教授認為，根據AION病程及臨床表現，可將其分為水腫期和萎縮期。水腫期即急性期，多在發病2個月以內，以目系脈絡郁阻、目系失于榮養、神光受抑不得發越為主要病機，臨床以視神經乳頭部分或全部水腫、視網膜動脈細或（和）靜脈擴張迂曲為主要表現。有研究顯示，AION急性期的治療是挽救患者視功能的關鍵［12］。視神經由于無Schwann鞘，在發生退行性變后即無再生能力，一旦萎縮，患眼視力改善就極為有限。因此，呂教授認為，抓住急性期的治療，縮短視神經乳頭水腫時間，是AION治療、康復的重要環節。AION萎縮期，多在發病2個月以上，以目系脈絡閉阻、目系失于榮養、神光衰微或湮滅為主要病機，臨床以視神經乳頭灰白色或蠟黃色萎縮、視網膜血管閉阻伴有血管鞘為主要表現。AION一旦發展至萎縮期，即視神經乳頭萎縮，患眼視功能改善就較為困難，從而影響患者視覺質量。

縱觀AION的發生發展，目系脈絡不暢、玄府郁閉、目系失養失用及神光不得發越的基本病機伴隨整個過程。根據中醫“絡以通為用”的治療原則，AION的治療應以開郁導滯、活血通絡、通竅明目為總治則，同時還應據疾病不同發展階段分期進行辨證論治，根據不同病因病機酌情施以清熱化痰、利濕消腫、清肝瀉火、滋陰降火、平肝潛陽、理氣健脾等治法。呂教授還認為，目系乃腎精所化生。《素問·陰陽應象大論》云：“腎生骨髓”。《靈樞·海論》云：“腦為髓海”。《靈樞·大惑論》指出目系“裹擷筋、骨血、氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。”《醫林改錯》亦云：“腎精汁之清者，化而為髓，由脊柱上行入腦，名曰腦髓……兩目即腦汁所生，兩目系如線，長于腦，所見之物歸于腦。”腎主藏精，精能生髓，腦為髓海，化生目系。髓海有余，則目光炯炯有神；髓海不足，則目無所見。因此，髓海、目系與腎關系密切，但其營養需要靠真精、真氣、真血來滋養，神光才能得以正常發越，目視精明。《審視瑤函·目為至寶論》云：“真精者，乃先后二天元氣所化之精汁……真氣者，即目經絡中入來生用之氣，乃先天真一發生之元陽也……真血者，即肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經絡之血也”。肝主藏血，腎主藏精，精血互生。因此，呂教授認為，在AION治療過程中，應在開郁導滯、活血通絡、通竅明目的基礎上兼顧調理腎氣，尤其在萎縮期更需增強補益肝腎之精血以達明目之效。

2.1 開郁導滯法應用呂教授治療AION擅長運用開郁導滯法。開郁導滯法最早源于《審視瑤函》，如其言：“人之六氣不和……蓋有其陰虛火旺……不循經絡而來，郁滯不能通暢，不得已而開郁導滯，以泄其瘀。”指出了由于陰虛火旺而引起的瘀滯不通，須用開郁導滯法治療［13］。朱丹溪《赤水玄珠·郁證門》提道：“大抵諸病多兼郁，故凡病必兼郁治。”河南名醫張望之教授認同朱丹溪“諸病多郁”之說，認為內障眼病多因久病生郁、久郁生病所致［14-15］，在此基礎上開創性地提出了開郁導滯法治療內障眼病的獨特思想，并自擬內障病主方治療內障眼病，意在疏達肝經氣血，開郁導滯，活血通絡，通竅明目。呂教授繼承了張望之教授開郁導滯法治療內障眼病的學術思想，遵《黃帝內經》“木郁達之”“火郁發之”的理論，認為氣、火、痰、血、濕、食諸種，然六郁極固，恒以氣郁為首，然目為肝主，肝郁為諸郁之源，故諸郁之治，莫不以調肝為要，順氣為先。因此，他提出善治目病者，必先解郁，首治多從肝入手，采取疏肝解郁、理氣通絡之法，則肝氣得疏，郁熱得除，氣血暢行，目系得養，則視物復明。若郁結不解，脈絡不通，氣血不得流通，目何以得養？故久病要開郁，郁結清散，則目視精明。呂教授在臨床工作中總結經驗，并進一步將開郁導滯法解釋為發散、開結、疏泄、滲利、活血、通經、活絡等多種方法的綜合運用，即疏肝開郁、調暢氣機、疏通瘀滯、行氣活血、利水滲濕、逐邪通絡、通竅明目，從而解除眼部邪氣郁滯，治愈眼內障諸疾。

2.2 名方活用體現開郁導滯治法的內障病主方出自張望之教授的《眼科探驪》，專為內障眼病而設，功在疏達肝經氣血、開郁導滯、通竅明目。內障病主方由生黃芪、當歸、茺蔚子、香附、川芎、甘草、桃仁、生地黃等藥物組成，方用味甘溫通、辛熱走散、調氣補血之當歸以沖和肝血；佐以味厚氣雄、走竄升散之川芎載當歸上行而榮目；香附開氣滯；桃仁破瘀血；生地黃補精血；茺蔚子協同諸藥入肝經行氣以和血。血和氣行則肝無郁患，肝疏泄、升發正常，目疾不生。甘草和藥健中；黃芪補氣以助諸藥之力。諸藥合用則為開郁導滯、通竅明目之良劑，治療內障諸癥之主方［16-17］。呂教授治療急性期AION，常在此方基礎上增加地龍、澤蘭、水蛭、枸杞子、菟絲子、楮實子等藥物以增強活血通絡利水及清肝補腎明目之力。肝火旺者，增加青葙子、決明子、車前子、菊花等以清肝明目；若有痰瘀互結之證，酌情加陳皮、制半夏、茯苓、竹茹、山楂等以理氣健脾化痰；若伴氣不足者，增加黃芪用量，添加黨參、白術、茯苓、薏苡仁等藥物以增強益氣健脾利濕之功；肝腎不足甚者，施以枸杞子、女貞子、菟絲子、桑椹子、石決明等以補腎清肝明目。對于AION萎縮期的治療，呂教授認為，久病多郁、多虛。AION由急性期進入萎縮期，目系玄府郁閉，脈絡不通，氣血不達，目系失榮失用萎縮、神光乏源衰微湮滅，病機上既要考慮到郁，又要考慮到病久所致的虛，治療上在開郁導滯、通絡通竅的基礎上應加強補肝腎、益精血之力。呂教授常將內障病主方與《銀海精微》駐景丸兩方合用，兩方合用并不是將兩方藥物簡單相加，而是藥物作用有所側重偏倚。在藥物選擇上，呂教授常用香附、川芎、柴胡、桃仁、丹參、當歸等藥物以行氣活血、開郁導滯；應用生黃芪、黨參、當歸、生地黃等藥物以補益氣血；采用枸杞子、菟絲子、女貞子、沙苑子、桑葚等藥物以滋補肝腎、益精明目；應用楮實子、車前子、茺蔚子、決明子、青葙子、菊花等藥物以補腎涼血、清肝明目；應用蟲類動物藥物如水蛭、全蝎、蜈蚣、地龍等以增強通絡開竅之力。縱觀AION不同時期的治療，開郁導滯、清肝補腎、通竅明目貫穿整個疾病治療過程。

3 結語

現代研究多認為，AION是由供應視盤篩板前區、篩板區微血管急性梗阻所致，屬中醫學“目系暴盲”范疇。四川名醫陳達夫認為，視神經、視網膜屬于足厥陰肝經［18］。《審視瑤函》云：“真血者，即肝中升運滋目經絡之血也。”肝開竅于目，肝藏血，性喜條達，惡抑郁。肝氣條達，肝血旺盛，則目得其養而視物精明，故目與肝經之真氣、真血關系密切。若肝氣郁滯，易致風、火、痰、瘀等氣血失和，氣血郁滯，脈絡郁阻，目中玄府閉阻，目系失榮失用，神光不能發越，故目暗不明。呂教授認為，該病虛實夾雜，以實為主。目為肝竅，為病多郁，內障眼病多因久病多郁、久郁生病所致。針對AION氣血壅滯玄府，目系脈絡郁閉，清竅蒙閉，目失榮養，神光被抑的主要病機，確立了以開郁導滯、通竅明目為大法，施以內障病主方加減治療，意在疏達肝經氣血，開郁導滯，通竅明目，從而有效提升AION患者視力，改善患者視覺質量。AION急性期若能得到及時合理有效治療，患眼視功能常能得到較好恢復。如貽誤治療時機，常導致患眼視神經乳頭萎縮進入萎縮期，從而嚴重影響患眼視功能，甚至盲無所見。呂教授認為，對于AION的治療，急性期應以開郁導滯、通竅明目為大法；萎縮期則以開郁導滯與補腎明目并重，臨床常能收獲療效。