鄭玉玲運用人參敗毒散治療肺癌胸痛經驗*

朱燃培，鄭玉玲，張亞玲

河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046

癌性疼痛是惡性腫瘤常見并發癥之一，不僅影響臨床療效，還降低患者生活質量［1］。據世界衛生組織統計，每年新發癌癥患者約有1 000萬，其中有一半以上患者伴有癌性疼痛［2］。肺癌是發病率和死亡率較高的惡性腫瘤，第3次國人死亡原因調查顯示，肺癌病死率為22.7%，位居首位［3-4］。2020年《全球癌癥報告》顯示，肺癌發病率僅次于乳腺癌，位居全球第2，死亡率位居全球第1［5］。原發性肺癌早期可見痰中帶血、咳嗽、氣喘或氣短、發熱、咯血、體質量下降等；中后期隨著疾病進展，出現多種臨床并發癥，如胸痛、聲音嘶啞、胸腔積液、咽下困難、上腔靜脈阻塞綜合征等［6］。在肺癌的多種并發癥中，由肺癌引起的胸痛，最難治愈，不僅嚴重影響患者生活質量，也不利于后續放療、化療等治療的開展。

鄭玉玲教授，醫學博士，博士研究生導師，全國首屆岐黃學者，全國第六批老中醫藥專家經驗繼承指導老師，從事中醫藥防治惡性腫瘤工作30余年，以中醫理論為基礎，擅用經方、時方，對多種惡性腫瘤的治療頗有心得。鄭玉玲教授多以人參敗毒散為基礎方加減治療氣虛型肺癌胸痛，收到了滿意療效。筆者特將此經驗與同道分享，以期開拓辨治思路。

1 氣虛邪阻是肺癌胸痛的主要原因

肺癌屬中醫學“咳血”“胸痛”“肺積”“咳嗽”“喘證”“息賁”等范疇。古代典籍對胸痛也有諸多描述，如《素問·臟氣法時論》云：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出，尻陰股膝髀腨胻足皆痛；虛則少氣不能報息，耳聾嗌干……”《針灸逢源·胸脅痛》云：“胸中引脅下空痛者，肝虛也；引小腹痛者，腎虛也；引背胛臂廉皆痛者，心火盛也……又有痰結停飲血瘀氣滯者，此皆實癥也。惟作勞之人，胸痛引背，食少倦怠，遇勞頻發，此為脾肺虛，宜培元氣。”《濟生方·癥瘕積聚門》云：“診其脈浮而毛，其色白，其病氣逆背痛，少氣喜忘，目暝膚寒，皮中時痛，或如虱緣，或如針刺。”疼痛可分為兩大類：一為不通則痛，因氣滯、瘀血、痰飲以及病理產物阻滯臟腑經絡，或為癌腫侵犯臟腑經絡，致氣機阻滯，血脈運行不暢，引發疼痛；二為不榮則痛，因化源不足，或營血虧虛、氣虛血少，臟腑經絡組織失于濡養，故而疼痛［7-9］。邪之所湊，其氣必虛，肺癌引起的癌性胸痛，多是在正氣虧虛、肺氣不足的基礎上，邪氣侵襲，伏于肺絡，產生痰飲、瘀血等病理產物，因虛而不能驅散，久久潛藏致肺絡受損［10］。

2 益氣通絡是治療肺癌胸痛的常用治法

肺為嬌臟，乃一身之藩籬，肺位最高，最易受到外邪侵襲。肺癌多是在職業致癌因素、抽煙、大氣污染、六淫邪氣等外因的長期作用下，再加之情志失調、不良飲食生活習慣等因素，損傷正氣終致發病［11］。肺者，氣之主也，從肺臟的生理功能和病理特性來看，氣虛是伴隨肺癌全程的一個重要致病因素。鄭玉玲教授認為，肺癌胸痛多是由于氣血不足，經絡失于濡養；同時又因肺失宣降，痰濕壅滯，氣血不暢。對于肺癌胸痛患者普通的通絡止痛法恐難以起效，需用扶正祛邪、益氣通絡之法方可收效。鄭教授臨證時，多采用人參敗毒散加減治療，補而不滯，透邪達表，給邪氣以出路，補虛扶正治其本虛，散結通絡止痛治其標，屢試不爽。

3 人參敗毒散方藥考

人參敗毒散首次記載于北宋《太平惠民和劑局方》［12］，書中記載：“人參敗毒散主治傷寒時氣，頭痛項強，壯熱惡寒，身體煩疼，及寒壅咳嗽，鼻塞聲重，風痰頭痛，嘔噦寒熱，并皆治之。”《小兒藥證直訣》［13］曰：“治傷風，瘟疫，風濕，頭目昏暗，四肢作痛，憎寒壯熱，項強睛疼，或惡寒咳嗽，鼻塞聲重。”人參敗毒散主治氣虛之人復感風寒濕諸邪，風寒、濕熱非時之氣發為時疫，取其疏導經絡之意，使表散邪滯，故稱之為“敗毒”。由人參、茯苓、川芎、獨活、柴胡、羌活、前胡、枳殼、桔梗、炙甘草等藥物組成，具有散風祛濕、益氣解表的功效。清代醫家喻恩泰稱此為“逆流挽舟法”，用人參敗毒散治療外邪陷里之痢疾，使陷里之邪從表出而愈［14］。越來越多的近代醫家靈活運用人參敗毒散治療各科疾病，均獲良效。岳美中［15］用人參敗毒散治療疥瘡頑癬；陳宗光等［16］用人參敗毒散治療低鉀血癥、牙痛、類風濕關節炎等；喬洪華［17］用人參敗毒散治療乙型病毒性肝炎、血尿、心律失常等；董衛國［18］用此方治療腰椎間盤突出癥、慢性盆腔炎、病毒性腦炎等；李東東等［19］采用人參敗毒散治療帶狀皰疹、蕁麻疹、放射性皮炎、痤瘡等皮膚病，療效較好。

4 人參敗毒散的臨床應用

鄭教授認為，肺癌為一實質性病變，腫塊占據正常肺部組織，無論何種治療方式，手術、放療或化療等，在形質結構上損傷了肺臟，在氣化功能上同樣也影響了肺宣發肅降、主呼吸、主氣的功能。臨證應用此方的肺癌患者，大多已接受手術、放療、化療、免疫治療等，正氣已虛，肺氣不足，氣虛血運不佳，氣為血之帥，血為氣之母，血滯氣無以生，氣血兩虛，產生痰飲、瘀血等病理產物，加之外邪侵襲，遂成本虛標實，引發臨床諸證。患者常見臨床癥狀為胸痛隱隱，部位不定，休息后緩解，神疲乏力，少氣不足以息，動則益甚，聲低氣怯，語聲低微，胸悶，咳喘無力，面色淡白，食欲不佳，舌淡，苔白膩，脈虛等癥［20-21］。鄭教授根據多年臨床經驗，選用人參敗毒散治療肺癌胸痛，常獲良效。人參敗毒散既能補肺氣之虛，又能祛痰瘀之邪，兼有宣暢胸中氣機的作用，治療氣虛邪阻型肺癌胸痛，臨床療效確切，收到了滿意效果。方中人參補元氣，茯苓健脾益氣，共為君藥，補肺氣之虧虛；川芎行氣活血，柴胡疏肝理氣，為臣藥；前胡宣肺化痰，茯苓健脾滲濕，獨活、羌活暢一身氣血，通經絡，鼓邪外出，枳殼理氣降逆，桔梗宣肺升提，一升一降順應肺之生理特性，六藥共為佐藥；炙甘草為使，調和諸藥兼補肺氣。全方祛邪通絡止痛并益氣扶正補虛，通而無傷，補而不滯，通補兼施。同時也需根據患者的其他癥狀辨證施治，隨癥加減。合并胸腔積液者加葶藶子、防己、豬苓、澤瀉、桂枝、椒目等；正氣虛甚者取十全大補湯氣血雙補之義加熟地黃、黃芪、當歸、白芍、肉桂等；睡眠不佳者加何首烏藤、炒酸棗仁、合歡花等養血寧心安神；食欲不佳者加炒麥芽、炒神曲、炒山楂等健脾開胃消食；頭昏、頭暈者加石菖蒲、遠志等清頭目、開心竅；腹脹者加萊菔子、廣木香、厚樸行氣除脹；邪實壅勝者加夏枯草、浙貝母、雞內金、郁金、鱉甲、莪術、三棱等軟堅散結之藥，或加全蝎、蜈蚣、水蛭、僵蠶等蟲類藥。

5 人參敗毒散現代藥理學研究

現代藥理學研究表明，人參敗毒散有解熱、抗感染、鎮痛、抗腫瘤等作用［22-23］。方中人參、獨活、川芎、柴胡、茯苓、枳殼、桔梗所含主要成分具有多種抗腫瘤作用［24-30］。譚暉等［31］通過實驗研究證實人參皂苷Rh1通過Wnt信號通路抑制人肺腺癌A549細胞的增殖。王艷等［32］通過實驗證實了人參皂苷Rg3可能通過活化了caspase-3、caspase-8的表達誘導細胞凋亡而發揮抗腫瘤作用。王布等［33］研究表明川芎嗪聯合順鉑具有協同作用，可明顯抑制Lewis肺癌細胞的生長，其可能通過降低血管內皮生長因子表達，升高1型血小板結合蛋白基序的聚素樣金屬蛋白酶表達，抑制微血管生成，從而發揮抗腫瘤作用。

6 典型病案

6.1 病案1樊某，男，51歲，2020年8月30日就診。主訴：右肺腺癌術后5個月余，化療5次后。患者2020年2月無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，于當地醫院確診肺癌，并行“肺癌根治術”，術后病理：右肺下葉腺癌。術后以“奈達鉑＋培美曲塞”化療5個療程，期間出現右胸腔包裹性積液。現癥見：左右胸脅部活動后疼痛，右側胸腔中等量積液，輕微胸悶，咳嗽，少量白痰，納可，眠一般，二便調。舌淡苔白有裂紋。西醫診斷：右肺腺癌術后。中醫診斷：胸痛（肺氣虧虛，痰瘀阻絡型）。治則：益氣宣肺，通絡止痛，選用人參敗毒散加味，方藥如下：人參15 g，茯苓30 g，柴胡9 g，前胡15 g，枳殼12 g，桔梗15 g，川芎12 g，葶藶子15 g，延胡索30 g，桂枝15 g，羌活15 g，獨活12 g，石菖蒲15 g，炒麥芽15 g，炙甘草6 g，炒山楂15 g，炒神曲15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年9月6日二診，右脅肋部疼痛減輕、胸悶好轉，但仍感左脅肋部有疼痛感，時有咳嗽及胃脹，納，眠一般，二便調，脈細弦，舌淡，苔白膩。上方炙甘草加至9 g，另加黨參30 g，炙麻黃9 g，炒杏仁12 g，黃芪30 g。15劑，煎服法同上。

2020年9月20日三診，左側胸脅痛基本消失，只是在勞累后會感到隱痛，咳嗽等癥狀均消失，納眠一般，二便調。脈弦細，舌質淡，苔白稍膩，復查CT示：右胸腔包裹性積液。效不更方，仍以人參敗毒散為基礎方加減治療。調整劑量為：人參15 g，茯苓30 g，黨參30 g，柴胡15 g，川芎12 g，前胡30 g，桔梗15 g，南沙參15 g，西洋參15 g，北沙參15 g，桂枝15 g，羌活30 g，獨活15 g，延胡索30 g，川楝子15 g，黃芪30 g，澤瀉15 g，白術12 g，豬苓30 g，僵蠶15 g，葶藶子15 g，炙甘草6 g，制南星12 g，薄荷6 g，生姜9 g，炒麥芽15 g，炒山楂15 g，炒神曲15 g，大棗10 g，三七6 g（沖服）。15劑，煎服法同上。此后定期隨訪，患者病情基本穩定，囑其按此方服用，隨癥加減。

6.2 病案2盧某，男，57歲，2020年12月22日就診。主訴：發現縱隔占位3個月余，化療4次后。2020年9月10日患者體檢發現縱隔占位，2020年9月19日于鄭州大學第一附屬醫院查CT：右前上縱隔見團狀軟組織密度影，大小約64 mm×59 mm，增強后見不均勻稍強化影，周圍見絮狀高密度影，病變累及上腔靜脈。診斷：右前上縱隔占位，考慮肺癌，累及上腔靜脈。以“白蛋白結合型紫杉醇＋順鉑”，聯合帕博利珠單抗治療4個療程。2020年11月11日復查：縱隔瘤體較前減小（58 mm×50 mm），腫瘤標志物正常。現癥見：乏力，左胸時有針刺樣疼痛，噯氣多、手足指尖麻木，反酸，口苦，納眠可，二便調。舌淡胖，苔薄黃膩，脈弦浮。西醫診斷：縱隔占位。中醫診斷：胸痛（肺氣虧虛，痰瘀阻絡型）。以益氣宣肺、通絡化瘀止痛為主要治療原則。方選人參敗毒散加味，方藥如下：黨參30 g，茯苓30 g，川芎12 g，柴胡12 g，前胡15 g，獨活15 g，羌活15 g，枳殼12 g，桔梗15 g，甘草6 g，葶藶子15 g，三棱15 g，莪術15 g，雞內金30 g，白芥子12 g，生姜3 g，薄荷6 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年12月29日二診，服上方后，手麻木消失，胸部刺痛減輕，各癥狀好轉。現癥見：運動后氣短，余無特殊不適，納眠可，二便調。舌淡胖，苔薄黃膩，脈浮弦。上方加炒神曲15 g。30劑，煎服法同上。

2021年1月26日三診，近期以“順鉑＋白蛋白紫杉醇＋卡瑞利珠單抗”聯合治療1周期，化療后出現鼻血，毛細血管增生明顯，胃腸道反應等不良反應。現癥見：乏力，納食一般，眠可，二便調。舌淡胖，苔黃厚膩，脈弦浮。上方去生姜、薄荷、白芥子，加仙鶴草30 g，牡丹皮6 g，連翹15 g，紫草12 g，黃芩6 g。30劑，煎服法同上。后續隨訪，患者病情穩定，胸部疼痛消失，效不更方，囑其按此方服用，隨癥加減。

7 結語

人參敗毒散雖然臨床應用廣泛，但用于肺癌胸痛治療者甚少。鄭玉玲教授認為，肺癌胸痛多是在正氣虧虛、肺氣不足的基礎上，邪氣侵襲，潛于肺絡，因虛不能驅散，久之伏藏致肺絡受損而成，乃本虛標實之證，應用此方治療肺癌胸痛，以益氣通絡為治療大法，以氣虛絡阻為辨證要點，常獲顯效。此外，鄭教授認為，惡性腫瘤為慢性消耗性疾病，長久必會消耗正氣，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，腫瘤患者應加強營養，臨床用藥多以顧護胃氣為本，尤其重視患者的飲食調適，注重扶正祛邪。同時，鄭教授認為，中醫藥治療腫瘤，首先應堅持中醫思維、整體觀念、辨證論治，同時亦應不斷吸取西醫學研究的新成果、新技術和新方法，主張中西醫并重，優勢互補。