從“陽不入陰”論治失眠*

刁雅靜，鐘華，相宏杰，宋曉明，滑振，盧偉

1.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014； 2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

失眠癥是指以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]，在中醫(yī)學屬“不寐病”范疇。《黃帝內經(jīng)》中稱之為“目不瞑”“不得眠”“臥不安”。隨著現(xiàn)代社會生活壓力的增加，失眠患病率逐漸升高[1]。研究表明，10%～15%的成年人患有失眠，且失眠持續(xù) 10 年以上的患者可達半數(shù)[2]。長期失眠可嚴重影響患者的身心健康。失眠患者常伴有不同程度的焦慮抑郁情緒[3]，嚴重者可導致其社會功能下降。西醫(yī)治療失眠的藥物作用機制單一，副作用大，易于產(chǎn)生依賴性，很多患者因懼怕其副作用而拒絕使用。中醫(yī)治療失眠相對西醫(yī)有獨特優(yōu)勢，具有整體調節(jié)、辨證論治的特點，療效好，患者依從性高。筆者基于《黃帝內經(jīng)》中關于“目不瞑”的論述，從陰陽失衡的角度探討失眠的病因病機，并據(jù)此提出失眠的治則治法，以期為臨床提供借鑒。

1 正常睡眠是陰陽相交的過程

《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”提示陰陽是萬物之本。《素問·生氣通天論》曰：“生之本，本于陰陽”。人是自然界的產(chǎn)物，人體的正常運行需與自然相應。晝?yōu)殛枺篂殛帯Ｒ姑率侨梭w正常的生理活動。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陽二十五度，行于陰二十五度，分為晝夜。故氣至陽而起，至陰而止。”《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。”《靈樞·寒熱病》云：“足太陽有通項入于腦者……陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛瞋目，陰氣盛則暝目。”白天自然界陽氣旺盛，人體之衛(wèi)氣(屬陽)通于天氣而行于體表(屬陽)，從足太陽膀胱經(jīng)開始行于諸陽經(jīng)，陽蹺脈漸盛，人體逐漸目開而醒；夜間自然界陰氣逐漸旺盛，陽氣逐漸衰弱，人體之衛(wèi)氣(屬陽)適應天氣之變化而潛入體內(屬陰)，從足少陰腎經(jīng)開始行于諸陰經(jīng)，陰蹺脈逐漸氣盛，故人閉目入睡。人體陰陽隨自然界陰陽消長而消長，白天陽出于陰則醒，夜晚陽入于陰則寐。可見陰陽和合，陽入于陰是正常睡眠的保障。《黃帝內經(jīng)》云：“凡陰陽之要，陽秘乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度。”

2 陽不入陰是失眠的根本病機

失眠在《黃帝內經(jīng)》中稱為“目不瞑”“不得臥”“臥不安”。《靈樞·大惑論》言：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然?岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。人體是陰陽對立統(tǒng)一的整體。《素問·陰陽應象大論》曰：“陰在內，陽之守也。陽在外，陰之使也”。白天陽氣衛(wèi)外，陰氣在內，人體覺醒；夜晚陽氣入陰，陰陽和合，人體安睡。若夜晚陽氣不入于陰，獨留陰在內，陰陽失合，導致陰氣空虛于內，陽氣亢盛于外，人體不能安睡而失眠。因此，陽不入陰是失眠的根本病機[4]。《類證治裁·不寐》曰：“不寐者，病在陽不交陰也。”歷代醫(yī)家對失眠的病機做了諸多有益探討，但究其根本總不離陽不入陰，以下分四個方面分別加以論述。

2.1 陽盛致陽不入陰《素問·太陰陽明論》云：“賊風虛邪者，陽受之……陽受之則入六腑……入六腑則身熱不時臥，上為喘呼。”外感六淫邪氣，邪正相爭化熱，或情志不遂，肝郁化火，火熱之邪亢盛于外，不入陰，故而不寐。《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不暝。”陽氣過盛，亢行于外而不入陰，陰陽失交則不眠。《傷寒論》曰：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重者；若發(fā)汗則燥，心憒憒反譫語，若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。”指出熱邪內郁可致心煩不眠。

2.2 陰虛致陽不入陰《素問·陰陽應象大論》云“年四十而陰氣自半也”。人年老則精血虧虛，陰虛則不能納陽入內，陽獨盛于外，不能入陰，故失眠。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“老者之氣血衰……故晝不精，夜不瞑。”《景岳全書·不寐》云：“思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”，提示思慮過度，或受驚嚇之后，可致精血虧耗，心神失養(yǎng)，陰陽失交而失眠。《癥因脈治》云：“或盡力謀慮，肝血所傷，則夜臥不寧矣”，指出肝血不足可致失眠。

2.3 陽虛致陽不入陰年老體衰則陽氣不足，陽虛則浮于外，無力入陰，故見失眠[5]。張仲景在《傷寒論》中首次提出了陽虛失眠：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”，指出陽氣虛衰可致臥起不安。以此為啟發(fā)，后世醫(yī)家也對陽虛失眠多有闡述。如《證治要訣》云：“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽衰不寐。”《醫(yī)法圓通》云：“素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降故不臥。”提示腎陽衰可致心腎不交而失眠。《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》中指出：“心陽虛，則善恐不樂，自汗，心悸，惕惕然而動，少寐。”

2.4 陰盛致陽不入陰外感寒邪，飲食生冷或久居陰暗潮濕之地，陰盛則寒，寒性收引。津血得寒則凝滯，脈道得寒則艱澀，精血津液運行不利，痰飲、瘀血內生，阻滯陰陽交會之道[6]，導致陽不入陰。《素問·逆調論》曰：“陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。”《素問·逆調論》曰：“胃不和則臥不安。此之謂也。”指出胃不和則胃陽之氣下行受阻，胃氣上逆，不從其道致“不得臥”。胃不和則水谷津液代謝不利，痰濕內生，痰濕阻滯中焦，上焦之心火與下焦之腎水不能既濟，陰陽不能相交故而失眠。此外，陰氣盛極，格拒衛(wèi)陽[7]，致使陽不能入陰，亦可致不寐。

由于陰陽是相互對立統(tǒng)一的關系，既相互對立，也相互依存。因此在臨證過程中，失眠的病機多較為復雜，常陰陽合病，虛實夾雜。常見的有陰虛與陽盛合并，陽虛與陰盛共存。如鄭欽安認為“凡陽虛之人，陰氣自然必盛。”因此，臨證中需仔細辨別陰陽盛衰，分清主次，根據(jù)病情分而治之或合而治之。

3 失眠的辨證論治

3.1 調和陰陽是失眠的根本治療法則對于失眠的治療，《黃帝內經(jīng)》中早有論述。《靈樞·邪客》曰：“治之奈何?伯高曰：補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道而去其邪。”提示失眠需補虛瀉實，祛邪通道。所謂虛實邪氣，究其根本為陰陽之盛衰。因此，調整陰陽[8]，以陰陽為綱辨邪正盛衰是治療失眠的根本。正如《素問·至真要大論》曰：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”具體而言，臨床陰陽辨證綱領下又可據(jù)臟腑陰陽之盛衰而分為不同證型。

3.2 陽盛證：心肝火旺證本證患者多平素急躁易怒，入睡前反復思慮，頭暈頭痛，目赤耳鳴，口干口苦，胸脅脹痛，大便干燥，小便黃或灼熱，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治療宜清肝瀉火，清心安神，常用方劑有丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯[9]、梔子豉湯等。嚴年文等[10]研究表明，丹梔逍遙散聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療可顯著降低后匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)評分、血漿多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)水平，并能提高5-羥色胺水平，改善睡眠，療效高于 rTMS 組。張華等[11]研究證實，龍膽瀉肝湯加減聯(lián)合勞拉西泮治療肝郁化火型失眠癥患者，可有效改善患者臨床癥狀，改善血5-羥色胺(5-HT)、5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)、γ-氨基丁酸(GABA)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等單胺類神經(jīng)遞質以及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。

3.3 陰虛證：肝腎陰虛、心肝血虛、心脾血虛證患者臨床可表現(xiàn)為入睡困難，早醒，醒后難以入睡，五心煩熱，腰酸，胸悶氣短，心悸，潮熱汗出，口干，目澀，皮膚干燥瘙癢，女子月經(jīng)不調，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。治療宜滋補肝腎、健脾養(yǎng)血、寧心安神。常用方劑有左歸丸、歸脾丸[12]、黃連阿膠湯、酸棗仁湯[13]等。曾雪愛等[14]實驗證明，左歸丸可通過降低失眠大鼠興奮性神經(jīng)遞質如血漿DA、二羥基苯乙酸(DOPAC)、5-羥吲哚乙酸(5-HIAA) 含量及5-HIAA/5-HT改善睡眠。姚自強等[15]研究發(fā)現(xiàn)，歸脾湯加減治療心脾兩虛型失眠可有效提高患者睡眠質量及生活質量，且能改善患者心理狀態(tài)。吳東南等[16]研究發(fā)現(xiàn)，酸棗仁湯可能通過抑制海馬中 TLR4/NF-κB信號通路改善睡眠。

3.4 陽虛證：心腎陽虛、心膽氣虛證本證患者臨床常表現(xiàn)為畏寒怕冷，易受驚嚇，坐立不安，腰脊酸軟，疲乏懶動，心悸胸悶，食欲不振，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉。治宜溫補心腎、通陽化氣。常用方劑有桂枝甘草龍骨牡蠣湯[17]、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯、右歸丸、安神定志丸、交泰丸等。王志鵬[18]實驗研究表明，桂枝甘草龍骨牡蠣湯可提高陽虛失眠大鼠腦內5-HT濃度，降低NE濃度，其鎮(zhèn)靜助眠效果與氯硝西泮相當。徐前[19]臨床研究證明，安神定志丸加減聯(lián)合常規(guī)輔助睡眠藥物治療心膽氣虛失眠，可顯著縮短入睡時間，延長睡眠時間，降低PSQI評分，改善睡眠質量，且能顯著改善患者心膽氣虛癥狀。

3.5 陰盛證：痰蒙清竅、瘀血阻絡證本證臨床多表現(xiàn)為頭昏沉，肢體沉重脹痛，咳吐痰涎，腹脹，或頭痛，肢體麻木或疼痛，舌質暗紅或紫黯，舌下可見絡脈迂曲，脈澀。常用方劑有半夏秫米湯、溫膽湯[20]、血府逐瘀湯[21]等。劉茜[22]研究表明，黃連溫膽湯聯(lián)合低頻(1 Hz)重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)可有效降低痰熱內擾型失眠患者的匹茨堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)評分，且能有效改善痰熱內擾證的相關癥狀。楊嫚等[23]實驗發(fā)現(xiàn)，半夏秫米湯可以顯著提高小鼠睡眠率，減少小鼠自主活動次數(shù)，縮短小鼠睡眠潛伏期，且能有效延長小鼠睡眠持續(xù)時間。劉芳潔等[24]研究證明，血府逐瘀湯聯(lián)合耳穴貼壓可明顯降低失眠患者PSQI評分，顯著降低患者多巴胺、乙酰膽堿水平，升高γ-氨基丁酸、去甲腎上腺素、谷氨酸及 5-羥色胺水平，并可降低血清 IL-2 及 IL-6水平。

需要注意的是，失眠多為心神不安。臨證用藥多在上述辨證基礎上酌加夜交藤、合歡皮、珍珠母、酸棗仁、龍骨、牡蠣等安神之品助眠。臨床上多數(shù)失眠患者辨證亦并非單純的某一個證型，常為氣血陰陽俱虛，虛實夾雜者居多，故處方用藥常需陰陽并調，氣血兼顧，補瀉合用。

4 結語

失眠是一種常見的心身疾病[25]。目前失眠的發(fā)病呈低齡化趨勢，且隨年齡增加，發(fā)病率逐年增高[26]，失眠患者約有半數(shù)同時患有一種或一種以上精神障礙[27]，嚴重影響了患者的生活質量。《黃帝內經(jīng)》認為陽不入陰是失眠的關鍵病機。而導致陽不入陰的具體病機為陰陽的失衡，包括陽盛、陰虛、陽虛、陰盛，上述病機可合而并存，其中常見陽盛與陰虛合并、陽虛與陰盛共存。因此基于《黃帝內經(jīng)》陰陽相交理論，臨床上對失眠的治療應四診合參，仔細辨別陰陽的盛衰，采用調整陰陽、補虛瀉實之法使陰陽相交而入眠。對于病程較長患者，多為陰陽俱病，虛實夾雜，需陰陽并調、氣血兼顧、攻補兼施，同時處方用藥需主次分明。如此調和陰陽，方可實現(xiàn)“陰平陽秘，精神乃治”。