益心安神湯聯合調神針法治療腦卒中后睡眠障礙*

楊田野，王磊，孫雨桐

1.北京市西城區廣外醫院，北京 100053； 2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078

腦卒中患者易受社會、家庭、環境等諸多外界因素及疾病自身和自我心理暗示等因素的影響[1]，產生睡眠障礙(sleep disorder，SD)。SD為腦卒中常見并發癥，占全部卒中患者的20%～40%，不利于神經功能恢復，影響患者康復進程，甚至會促使糖尿病、高血壓等腦卒中危險因素加重，提高再次腦卒中的風險，加劇家庭和社會負擔。目前，臨床針對腦卒中后睡眠障礙(post-stroke sleep disorder，PSSD)患者以采取藥物治療為主，但長期服用藥物易產生耐藥性，一旦停藥則容易復發。本研究旨在探討益心安神湯聯合調神針法對PSSD患者睡眠、神經遞質及應激狀態的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇北京市西城區廣外醫院2018年2月至2019年3月腦病科收治的PSSD患者92例。采用隨機數字表法將92例PSSD患者隨機分為試驗組與對照組，每組各46例。試驗組男25例，女21例；年齡48～74(62.15±5.71)歲；病程1～9(3.41±1.03)個月；吸煙史24例，飲酒史17例；合并基礎疾病：高血壓18例，糖尿病11例；卒中類型：缺血性卒中29例，出血性卒中17例；SD病情程度：輕度14例，中度22例，重度10例。對照組男28例，女18例；年齡45～77(61.87±5.93)歲；病程 1～7(3.50±0.98)個月；吸煙史22例，飲酒史15例；合并基礎疾病：高血壓17例，糖尿病12例；卒中類型：缺血性卒中32例，出血性卒中14例；SD病情程度：輕度15例，中度23例，重度8例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標準與排除標準納入標準：①腦卒中符合《2016版中國腦血管病診治指南與共識》[2]，經頭顱CT或MRI確診；②睡眠障礙符合《中醫病證診斷療效標準》[3]中不寐相關標準，證候分類為心脾兩虛證：多夢易醒，或朦朧不實，心悸，健忘，頭暈目眩，神疲乏力，面色無華，舌淡，苔薄，脈細弱；③匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評分≥7分，美國國立衛生院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分≤8分；④無意識障礙，能夠完成相關治療和檢查；⑤簽署知情同意書。排除標準(自擬)：①證實由腦腫瘤、腦外傷引起的腦卒中；②腦卒中發病前存在SD、呼吸睡眠暫停綜合征等相關疾病，或其他原因引起的睡眠障礙；③短暫性腦缺血發作；④抗抑郁、鎮靜安眠類藥物停藥不足1個月；⑤合并嚴重心腦肝腎功能不全；⑥合并抑郁、焦慮等其他嚴重精神疾病；⑦藥物過敏或無法耐受針刺治療；⑧妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法所有患者均給予常規基礎治療。對照組給予右佐匹克隆片(商品名：文飛，生產企業：蘇天士力帝益藥業有限公司；批準文號：國藥準字H20070069；規格：3 mg，6片)入睡前口服，初始劑量2 mg，根據睡眠狀況調整用量，最多每天不可超過3 mg。同時給予調神針法治療，取穴：印堂、神庭、百會、四神聰、風府、安眠、大椎、神門、至陽，氣虛血瘀者加足三里，上肢不遂者加手三里，下肢不遂者加陰(陽)陵泉，口角歪斜者加地倉、頰車。患者取平臥位，常規消毒針刺部位，印堂穴平刺0.3～0.5寸，神庭、百會、四神聰由前向后刺，沿帽狀腱膜下刺0.5～0.8寸，行捻轉補法；大椎、至陽向上斜刺 0.5～1.0寸，安眠直刺0.8～1.0寸，風府沿下頜方向右后前向刺入0.5～0.8寸，神門直刺0.2～0.5寸，均行平補平瀉法，得氣為度，留針30 min。

試驗組在對照組基礎上給予益心安神湯治療。益心安神湯組方：黃芪6 g，黨參6 g，牡丹皮10 g，旋覆花10 g，黃連6 g，竹葉6 g，生地黃12 g，麥冬 12 g，茯神15 g，酸棗仁18 g，當歸12 g，膽南星6 g，甘草6 g。隨癥加減：噩夢頻繁者加木香，頭目脹痛者加天麻、蔓荊子，煩熱多汗者加梔子。以上藥物均由本院中藥房提供，每日1劑，水煎至300 mL，分早晚兩次溫服。上述治療均以兩周為1個療程，共行兩個療程治療，完成治療后觀察療效并進行相關檢查。

1.4 觀察指標①治療前后分別采用PSQI評價患者SD程度，總分21分，得分越高，SD程度越嚴重；NIHSS評價神經功能缺損程度，得分越高，神經功能缺損越嚴重；采用斯坦福急性應激反應問卷(Stanford acute stress reaction questionaire，SASRQ)評價患者急性應激障礙程度，總分150分，得分越高，急性應激障礙越嚴重。②治療前后清晨采集空腹靜脈血8 mL，離心分離，-30 ℃保存待檢，采用酶聯免疫吸附法測定血清5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、5-羥吲哚乙酸(5-hydroxyindoleacetic acid，5-HIAA)、谷氨酸(glutamic acid，Glu)、γ-氨基丁腺素(γ-aminobutyric acid，γ-GABA)、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)水平，采用放射免疫沉淀法測定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)水平。③治療前后采用分級量化評分對心脾兩虛證主要癥狀進行評分，總分相加為中醫證候積分，得分越高，癥狀越嚴重。④統計治療期間不良反應發生情況。

1.5 臨床療效判定標準參考《中醫病證診斷療效標準》擬定PSSD療效標準[3]。治愈：睡眠正常，癥狀消失，中醫證候積分減少≥95%；顯效：睡眠受到影響小，癥狀明顯改善，70%≤中醫證候積分減少<95%；有效：睡眠時間延長，癥狀有所改善，30%≤中醫證候積分減少<70%；無效：失眠，癥狀無改變，中醫證候積分減少<30%。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較試驗組PSSD有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較治療后兩組患者中醫證候積分均降低(P<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后血清5-HT、Glu、γ-GABA、5-HIAA水平比較治療后兩組患者血清5-HT、Glu、γ-GABA、5-HIAA均有顯著提高(P<0.05)，且試驗組明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血清5-HT、Glu、γ-GABA、5-HIAA水平比較

2.4 兩組患者治療前后血清ACTH、SOD、GSH-Px水平比較治療后兩組患者ACTH水平顯著降低，SOD、GSH-Px水平顯著升高(P<0.05)，且試驗組ACTH水平顯著低于對照組(P<0.05)，SOD、GSH-Px水平顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血清ACTH、SOD、GSH-Px水平比較

2.5 兩組患者治療前后PSQI、NIHSS、SASRQ評分比較治療后兩組患者PSQI、NIHSS、SASRQ評分均顯著降低(P<0.05)，且試驗組明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后PSQI、NIHSS、SASRQ評分比較 分)

2.6 兩組患者不良反應比較兩組患者均未發生明顯不良反應。

3 討論

PSSD是卒中常見并發癥，發病機制尚未完全清晰，多數學者認為，其發病與中樞神經遞質紊亂、腦部器質性改變、神經功能損傷等引起的應激反應有關[4-5]，各種軀體不適和精神因素會加重PSSD。睡眠是保證生命健康的必要環節，相較于睡眠狀況良好的腦卒中患者，PSSD患者神經功能缺損程度更高，日常生活能力更低，再次卒中風險高[6]。目前，臨床治療PSSD主要有苯二氮卓類和非苯二氮卓類的藥物，通過抑制γ-氨基丁酸能神經元，發揮誘導入睡，延長睡眠時間的作用。但藥物性睡眠在一定程度上會影響腦卒中患者康復訓練效果，且易發生“宿醉”現象[7]，長期應用會產生依賴性和耐受性。

中醫將SD納入“不寐”的范疇。人體正常陰陽消長出入、營衛正常循環是正常睡眠的基礎[8]。陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。因此，PSSD總的病機為陽盛陰衰，陽不交陰，營衛運行失常[9]。該病與心、肝、腎有關，常見證型有心脾兩虛證等。中醫治療該證以益心安神為主要治療原則，本研究所采用組方中黃芪、黨參、牡丹皮補氣益心，共為君藥；旋覆花降氣消痰、行水止嘔，黃連、竹葉清熱除煩，生地黃、麥冬清熱滋陰、清心除煩，當歸補益心血，共為臣藥；茯神、酸棗仁寧心安神，膽南星清熱化痰，熄風定驚，共為佐藥；甘草補脾益氣、調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏益心安神之功。現代藥理學研究證實，黃芪具有抗氧化、抗應激、調節免疫等作用[10]。黨參中黨參皂苷提取物具有延長睡眠時間和中樞抑制作用[11]。牡丹皮中有效成分丹皮酚能夠改善心悸、怔忡等癥狀[12]。旋覆花中有效成分黃酮類物質能夠抑制氧化應激反應[13]。動物實驗表明，黃連中小檗堿成分具有抗心律失常、抗血小板聚集、抑制中樞神經系統等作用[14]。竹葉中有效成分具有抗氧化、清除自由基及營養腦神經的作用[15]。針刺是中醫治療PSSD的重要方法之一，本研究中采用的調神針法主要分為調神、通督兩個方面。調神是指使神志正常運轉[16]，達到寧神、除煩、安眠的作用[17]。“神”調控著臟腑運行、氣血津液運輸、情志活動等，“神”統歸于心，而出于腦，腦為元神之府，心氣通順，腦髓充足方可正常入眠。通督是指通暢督脈之經絡，使氣血津液運行正常，陰陽平衡，可促進受損經絡的修復，改善疾病轉歸[18]。督脈被稱為陽脈之海，督脈通則全身氣血皆通，進而使陰陽平和，陽交于陰則失眠乃治[19]。選用之穴位中，印堂乃督脈要穴，主治以心為主的神志疾病，針刺可通絡安神；神庭乃腦內元神所藏之所，百會為百脈之會，貫達全身，二者皆為調節腦部功能之要穴，同用可調節機體陰陽平衡，發揮安神的效果；四神聰與真神之府相通；風府為督脈與陽維脈交會穴，乃神志所在；安眠乃經外奇穴，具有鎮靜安神效果；大椎為督脈要穴，是全身陽經交會穴；神門乃安神定志之要穴；至陽背屬陽，為陽之極。針刺上述諸穴可調通一身之氣，促進晝夜陰陽正常運轉，起到安神的作用，促進SD恢復。

本研究結果顯示，試驗組有效率顯著高于對照組(P<0.05)，提示益心安神湯聯合調神針法能夠提高PSSD治療效果，療效確切；且兩組均未發生嚴重不良反應，提示中藥內服加針刺的治療方法不良反應較少。治療后試驗組中醫證候積分、PSQI、NIHSS均低于對照組(P<0.05)，提示益心安神湯聯合調神針法不但能夠顯著緩解臨床癥狀，改善睡眠質量，還有助于神經功能恢復，對改善腦卒中患者預后意義重大。神經遞質變化是造成PSSD發生的重要病理環節[20]。5-HT作用于5-HT1A等受體，發揮鎮靜、催眠作用。腦卒中患者5-HT分泌受到影響，是導致SD發生的機制之一[21]。5-HIAA 是5-HT的最終產物，能夠側面反映 5-HT 水平[22]。Glu、γ-GABA屬于氨基酸類神經遞質，可以通過降低神經中樞興奮性達到鎮靜、安眠的作用[23]。本研究發現，治療后試驗組血清 5-HT、Glu、γ-GABA、5-HIAA水平均明顯高于對照組(P<0.05)，說明益心安神湯和調神針法在一定程度上能夠調節PSSD患者神經遞質的分泌，可能是其治療PSSD作用機制之一。持續的睡眠障礙會激活體內應激反應，并發生內環境紊亂[24]。腎上腺皮質是構成腎上腺外層的內分泌腺組織，ACTH具有促進腎上腺皮質發育和分泌的作用；應激源持續刺激會使ACTH分泌增多，并作用于腎上腺皮質，促進皮質醇分泌。SOD在機體氧化與抗氧化平衡中起關鍵作用[25]。GSH-Px能夠保護細胞膜的功能和結構不受過氧化物的損害。本研究結果顯示，試驗組治療后血清ACTH、SOD、GSH-Px水平均優于對照組(P<0.05)，說明益心安神湯和調神針法能夠減輕PSSD患者應激程度，保護神經功能。SASRQ是評價患者急性應激障礙程度的工具，試驗組SASRQ低于對照組(P<0.05)，進一步證實了益心安神湯和調神針法對應激反應的抑制效果。

綜上所述，益心安神湯聯合調神針法治療PSSD療效顯著，能夠調節神經遞質紊亂，減輕應激狀態，有效改善睡眠障礙癥狀，促進神經功能恢復。