髓虧、氣逆、血濁為中風病前三狀態*

朱巍明，劉偉，張國麗，英振昊，李鑫

1.山東中醫藥大學，山東 濟南250355； 2.山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南250001； 3.山東省腫瘤醫院，山東 濟南 250117； 4.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250013

中風病具有高發病率、致殘率、復發率及致死率[1-3]，嚴重影響患者的生活質量，給家庭及社會帶來巨大的經濟和社會負擔。受溶栓時間窗所限，多數急性期患者不能在黃金時間窗內得到有效救治，往往會遺留不同程度的功能障礙，故其早期防治尤為關鍵。目前，現代醫學對于中風病的防治多圍繞腦血管高危因素，但臨床上，仍有為數不少的中風病患者發病前無明顯的血管高危因素[4]，因此給中風病的早期防治帶來嚴峻挑戰。而中醫藥對于中風病的防治具有顯著優勢，但其干預多圍繞氣血逆亂，隨證治之，對于中風病前狀態的識別和干預缺乏系統的理論認知和經驗總結。齊魯內科時病流派是全國首批認證的64個學術流派之一，其從髓的獨特生理、病機認識出發，將中風病前狀態概括為髓虧、氣逆、血濁3個方面，加以防治，收到良好效果，現總結如下。

1 髓虧

中風病位在腦髓，而腦髓是髓系統的重要組成部分。髓在生理結構上，上可充于腦髓，中可充于脊髓，貫脊髓而達軀干與四肢，充養骨髓。宋代邵康節的《觀物外》指出：“今視藏象，其脊骨中髓，上至于腦，下至于尾骸，其兩旁附肋骨，每節兩向，皆有細絡，一道內連腹中，與心肺緣及五臟相通。”強調了髓的生理位置同時指出髓與諸臟腑官竅聯系密切。諸髓之中，又以腦髓最為關鍵?！墩f文解字注·匕部 》云：“腦，頭髓也?！倍斡癫米⒃唬骸八枵吖侵兄病ｎ^髓者頭骨中脂也?！绷碛小鹅`樞·海論》提出：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府?！笨梢娔X由腦髓構成，其為髓海，接受諸髓的匯注充盈，故為諸髓之主，諸髓盈虧均與腦息息相關，反之亦然。其功能上，腦、脊髓內蘊神機，統領人體各系統的功能活動，與現代醫學腦和脊髓的認識相符。如朱沛文《華洋藏象約編》云：“夫居元首之內，貫腰脊之中，統領官骸，聯絡關節，為魂魄之穴宅，性命之樞機，腦髓也。”亦有《醫林改錯》云：“靈機、記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。盛腦髓者，名曰髓海?！彪m然腦髓、脊髓、骨髓、精髓等諸髓功能不同，但其共屬中醫“髓”的范疇，同為腎臟所主，彼此之間有著千絲萬縷的聯系[5]，諸髓皆屬于腦，一旦多種原因導致髓虧，腦髓勢必受到影響。同時，髓虧狀態會通過髓系統中任一環節顯現，而任一環節出現問題，皆可提示體內髓虧狀態，一髓有虧，都可能預示腦髓存在虧而不盈、虛而易損的狀態。如腦為髓之海，齒為髓之充，牙齒缺失或牙髓損傷常預示腦髓損傷，同時預示中風病的發生?，F代醫學證明，牙周炎與牙齒損傷或牙齒缺失息息相關，高度提示牙周炎的發生可能與髓虧密切關聯。呂宗凱等[6]通過Meta分析研究發現，牙周炎與腦卒中發病具有顯著相關性，是缺血性腦卒中發病的高危因素之一。范珍明等[7]研究發現，腦卒中患者牙周炎的發病率明顯高于對照組(P<0.05)，且牙周炎患者可促進缺血性腦卒中的發生及發展。趙蕾等[8]通過對住院患者腦卒中與骨質疏松偏相關分析發現二者密切相關，且腦卒中后亦可發生骨密度降低?，F代生理研究也表明，腦和脊髓共同組成中樞神經系統，貫穿人體，各種上下行神經纖維束負責傳遞腦和脊髓之間的神經信息。同時骨髓干細胞可分化成為神經細胞，這些生理上的表現都說明他髓與腦髓的密切相關性。臨床上也常發現骨密度偏低、牙周疾病、頸椎腰椎疾病或者膝關節疾病的人群更容易罹患中風[9]。故在中風病防治中，不能僅僅聚焦傳統血管高危因素，而是要將髓虧狀態列為中風病前狀態進行干預。

臨床上，髓虧證常見表現為耳鳴、眩暈、記憶力減退、懈怠安臥、腰膝酸軟，或伴有齒疾、骨密度偏低及患有頸椎病、腰椎病病史，脈象多見左脈寸尺皆沉。在病理狀態下，腦髓的虧損既可在他髓先行顯現，也可從他髓中獲得補益填充，其中以精髓影響最為明顯?！鹅`樞·經脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”精足則髓盈，精耗則髓減，腎精構筑了泛髓關系的基礎，腦髓源于腎精，為陰液所化，其性潤，清澈流動，主濡養。另有腦與腎在結構上密切聯系。唐宗海《中西匯通醫經精義·全體總論》云：“腎系貫脊，通于脊髓，腎精足，則入脊化髓上循入腦而為腦髓，是髓者精氣之所會也。”從髓生成的來源上強調了腎精充足則髓生化有源，另有《醫學入門·天地人物氣候相應圖》指出：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之。”以上皆說明腎精與腦髓在生理上密切相關，腎水性寒，腎精化生為髓上充于腦，故腦髓喜溫，同時腎藏命門之火上溫養于腦髓?！夺t述》中程文囿引《醫參》也論述了腦與腎的關系，“腦為髓?！薄八璞揪?，下通督脈，命火溫養，則髓益充。”腦為元神之府，精髓充盈，腦才能府精神明?！吨袊t藥匯?！ふ撃X以腎為本》中明確指出：“腦性最靈，善能記憶，人之靈固莫負于腦，然其實起于腎?！比裟I精虧虛則導致髓海不足?！端貑枴つ嬲{論》云：“腎不生，則髓不能滿?！薄夺t學從眾錄·眩暈》云：“腎主藏精，精虛則腦?？斩^重?！蹦昀象w虛，腎精亦可虧虛導致髓虧，精髓無力上聚于腦，清竅失養，神識不清?！夺t林改錯·腦髓說》云：“高年無記性者，腦髓漸空。”精髓空則腦府無以養神，出現失眠、多夢、目昏、善忘、認知功能減退等表現，同時《王仲奇醫案》中也曾指出：“腎主精髓，腦為髓海，腎脈趨足心入跟中，絡于舌。腎精髓有虧，腦力為之不贍，宗脈失所榮養，頭腦眩暈，記憶善忘?！惫手畏ó斠匝a腎生髓為主。若腎陰虧虛，精髓虧空，耗傷陰液，無法滋潤腦髓，腦髓失其清潤之性、滋養之職，當及時補陰填精，方用左歸丸加減，可重用熟地黃、菟絲子、龜板膠等益精填髓，滋補肝腎。若有陰虛風動之象，可加以生地黃、白芍等柔肝熄風，或加以牡蠣、鉤藤等重鎮降逆以熄風；若腎陽不足，寒邪內生，腦髓失溫，久而凝滯，腦竅失養，當補陽溫散，可用右歸丸加減，附子、肉桂等溫壯腎陽，鼓舞腎氣，亦可加用辛溫發散之品，如細辛、桂枝等，使凝滯之寒邪溫散，恢復腦髓清澈流動之性；病情遷延，久而陰陽兩虛者，下元虛損不能生腎精，腎陽衰憊不可溫腦髓，可給予地黃飲子、還少丹加減，育陰以補陽，扶陽以滋陰，陰陽并補，益精補髓。在組方用藥中，特別應注意腦髓是由至陰腎精所化而又會聚于清陽所居之處，尤其應注意陰陽雙補，這也是治髓方藥與一般補腎之劑的不同之處。同時，《黃帝內經》認為液能補益腦髓，故腎虛之人，不僅無法精足生髓，而且會致液泛為痰，髓失其養，故在補腎藥中常配伍少量化痰開竅之品，以寓歸液生髓之意[10]。

2 氣逆

在人體正常的生理狀態下，腦髓位居人體最高之地，為氣機升降之地，功能的正常發揮有賴于氣機升降平衡。氣機升降有賴于脾胃之樞紐，若上升太過則氣逆，《素問·方盛衰論》亦指出其表現：“氣上不下，頭痛巔疾。”《素問·五臟生成》曰：“是以頭痛巔疾……甚則入腎。徇蒙招尤，目冥耳聾……甚則入肝。”皆指出腦部疾病多由氣逆導致，巔頂氣血不暢則進一步導致中風的發生，然氣逆多責之于肝氣逆、胃氣逆及腎虛氣逆。

肝主疏泄，調暢全身氣機，促進與協調脾胃升降之樞，若肝氣逆則頭目脹痛，面紅目赤，甚則出現意識障礙?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸爸T風掉眩，皆屬于肝?！备螝饽鎰t生風，肝風內動，或夾瘀夾痰上擾清竅，故治療時應平肝熄風。若肝陽上亢，頭脹嚴重者方用建瓴湯加減；若肝腎陰虛，肝陽偏亢，甚而化風者方用鎮肝熄風湯加減；若肝腎陰虛，肝陽偏亢，有化熱跡象者方用天麻鉤藤飲加減。上方中山藥、龜板、桑寄生等滋補肝腎，涵養肝木；代赭石、牡蠣、龍骨、天麻、鉤藤等平肝潛陽，熄風降逆；牛膝引血下行，既可補益肝腎虧虛導致的精髓虧虛，又可降逆調理氣機，有效改善氣血乖戾之勢。

脾胃受損，胃氣壅滯，進而胃氣上逆，脾胃為氣機樞紐，若胃氣上逆亦可影響整個氣機，氣機不暢可進一步加重氣逆。氣機逆亂是導致中風的重要病機?！夺t學衷中參西錄》指出內風先兆常表現出“胃中時覺有氣上沖，阻塞飲食不下，或有氣起自下焦，上行作呃逆。”同時，臨床上常見中風后腹脹、惡心、呃逆、便秘等表現。《素問·太陰陽明論》曰：“今脾病不能為胃行其津液……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！逼⑽甘軗p，中氣不升，氣機逆亂，進一步促使中風進展，使病情遷延難愈，恢復困難。故治療時應調補脾胃，理氣降逆，可以溫膽湯為主，重者可予代赭石，下氣化痰。方中半夏和胃止嘔，亦可增益化痰之力；陳皮、枳實等品梳理中焦氣機；茯苓健脾滲濕；大棗可固護后天之本，諸藥合用使脾胃之樞紐運行如常，同時可消痰除痞，防止痰邪作祟引發中風。

腎主納氣，腎氣通于腦，則腦氣機順暢，血運有常，神氣充足，精神協調?！端貑枴っ}解》指出：“內奪而厥，則為瘖痱，此腎虛也?！毕略搼v，腎氣失攝，氣逆而上?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T厥固泄，皆屬于下?！薄毒霸廊珪芬嘣疲骸柏收弑M也，逆者亂也。”厥為逆之極，為樞機不利，氣逆上沖所致。腎虛下元不固，腎之潛藏攝納之力不足，陽氣容易受外邪及情志引動上亢，導致氣機升降乖戾，氣血隨之逆亂，直沖犯腦傷髓。《素問·厥論》指出：“陰氣盛于上則下虛，下虛則腹脹滿，陽氣盛于上，則下氣重上，而邪氣逆，逆則陽氣亂，陽氣亂，則不知人也。”故治療時應當補腎納氣，調理氣機。方用腎氣丸加減，微補腎陽，意在生腎氣，方中熟地黃亦滋補腎陰，益精填髓，亦有陰中求陽，微火生氣之意，可佐以陳皮、香附等理氣健脾，培補中焦后天之本，以補先天?，F代臨床試驗證實，腦組織的保護可以通過補腎來實現。阮玲娟等[11]發現虎杖苷具有保護神經細胞的作用，同時可誘導神經樣細胞的分化，促進神經功能區的重建。同時現代臨床研究發現，補腎活血湯可促進缺血性腦卒中患者的神經功能恢復，改善患者血液循環[12]，補腎益氣活血法可明顯提高缺血性中風恢復期的臨床療效，并可從多方面保護腦組織，調整機體免疫狀態，清除自由基，增強腦組織對缺血缺氧的耐受性[13-14]。以上研究均證實腎腦之間的密切關系，同時證明補腎對于預防及治療中風后腦組織損傷有較大裨益。

氣逆是中風病變前的重要征兆，甚至可加重中風病情或誘發中風后病情的復發。故腦髓雖在高位，唯氣機順暢，方可不逆于上而傷及腦髓，從而誘發中風，故治療當注重調肝、健脾、補腎，調理氣機之升降，從而使氣機調達，實現防治中風病的目的。

3 血濁

血循行周身，遍及臟腑，《靈樞·營衛生會》云：“人受氣于谷……其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十度而復大會，陰陽相貫，如環無端?！毖饕獊碜运戎?，其以清純流利為用。《素問·八正神明論》說：“血氣者，人之神，不可不謹養?！蓖瑫r《靈樞·平人絕谷》亦指出：“血脈和利，精神乃居。”皆強調了血清則氣血充盈，神志清晰，精力充沛。通常認為血與髓的關系密切，《張氏醫通》指出：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸經于肝而化清血。”精血同源，相互轉化與資生，又有腎生精，精生髓，所以說血與髓同樣具有相互轉化與資生的關系，故血清則充髓養髓，腦髓亦受血的滋養。

血濁理論作為一種全新的中醫病理學理論，是全國名老中醫王新陸教授在《腦血辨證》一書中提出的概念[15]。血濁與血瘀在血行不暢時意義相近，但二者有所不同，血瘀強調血行不暢滯于一處，阻礙血行；血濁與血清相對，強調血失清純的狀態。血濁可由水谷精微代謝失調所致，其與痰飲水濕有所關聯。臟腑氣機逆亂，脾胃運化失調，導致津液輸布失常，聚而為痰為飲，進一步阻滯氣機，可加重血濁。

《醫學入門》指出：“人知百病生于氣也，而不知血為百病之始也?！毖资苤車h境因素及飲食習慣等影響而變生血濁，失卻其正常生理狀態，或因之而循行規律失常，日久則可擾亂臟腑氣機[16]，發為中風。其一，前已述及，血與髓互化，相互資生，血濁則無以化精養髓，髓失其充，易損而難復，加之日久血濁化瘀成毒，倍傷腦髓，以成中風肇病之基。同時，血濁暗耗陰血，無以斂陽，易致陽升而無制，化而成風。其二，《靈樞·營衛生會》指出：“血者，神氣也。”血濁聚脈，氣機阻滯，氣血隨亢陽而升，與血濁搏結于腦，“血菀于上，使人薄厥”，易發中風?，F代醫學認為，腦卒中發生的重要病理因素中，動脈粥樣硬化是其中之一，而血糖、血脂、血尿酸等異常均可誘發或者加重動脈粥樣硬化[17]。有研究發現缺血性中風患者糖化血紅蛋白與血漿致動脈硬化指數呈正相關[18]，其升高加速了動脈粥樣硬化的發生與發展，從而增加缺血性腦卒中的風險。另有研究發現，三酰甘油、氧化低密度脂蛋白指標的升高可影響急性腔隙性腦梗死的進展，同時參與動脈粥樣硬化的過程[19]。以往的研究亦指出高血壓、高血脂[20]、高血糖[21]等均為腦卒中的高危因素，諸如此類的現代醫學研究比比皆是，均印證了血濁對于中風病變具有預警及促進的作用。

臨床上，血濁常表現為心神不寧，失眠健忘，多夢易驚，頭痛眩暈等?，F代醫學檢查常見血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸等血液指標增高。然而，脈診亦是血濁證的重要辨證依據，且往往要提前于現代醫學指標。傳統中醫認為“左血右氣”，一般右脈主氣，左脈主血，血濁患者的左脈于關部常出現如盤走珠的滑脈征象。治療應當及時化濁行血，方用化濁行血湯加減或化痰祛瘀湯加減?；瘽嵝醒獪谐嗌稚⒅T瘀血，制水蛭破血逐瘀，虎杖、酒大黃瀉下力緩，可解血中之毒，上四藥主攻血濁。路路通、全蝎祛風止痙，荷葉、山楂固護脾胃。諸藥合用使血瘀化而毒血清，同時培補后天之本恢復元氣，有補有瀉，預防中風病的發生?；奠铕鰷曰奠铕鰹橹鳎街兄瓢胂脑餄窕?，可祛諸痰；陳皮、枳實、茯苓理氣健脾，切斷生痰之源；竹茹、膽南星防痰郁生熱；紅花、桃仁、水蛭活血化濁。上諸藥防止痰污清血，恢復血清純流利之性。天麻、鉤藤熄風止痙，諸藥合用以攻為主，散瘀化痰熄風，以達防病之功。如伴有糖尿病可加用黃連、葛根、丹參、雞內金等；伴有高尿酸血證可加用萆薢、土茯苓、澤瀉、大黃、秦艽等；伴有高脂血癥可加用紅曲等。必要時可結合現代醫學中風病一級預防措施，以達到防治中風的目的。

4 結語

上述中風病前三狀態可單獨出現，亦可相兼出現。臨證之時，可在傳統體質辨識、辨證治療的基礎上，注重三狀態的識別和干預，可以有效使中風病的防治重心前移，更好地達到“治未病”的目的。