肖魯偉教授運用附子治療骨傷科疾病的經驗

陳圣華，鄭潤杰

(1.瑞安市人民醫院，浙江 瑞安 325200；2.瑞安市中醫院，浙江 瑞安 325200)

附子，藥性為辛、甘、大熱、有毒；功效為回陽救逆、補火助陽、散寒止痛；用量為 3～15 g；用法為煎服，先煎、久煎，口嘗至無麻辣感為度[1]。附子主產于四川，其中以江油市彰明鎮的附子為道地藥材[2]。明·吳綬《傷寒蘊要全書》載：“附子，乃陰證要藥……有退陰回陽之力，起死回生之功。”明·李時珍《本草綱目》載：“附子生用則發散，熟用則峻補。”附子的化學成分主要為雙酯型生物堿，包括烏頭堿、新烏頭堿、次烏頭堿等，這些既是附子的毒性成分又是其活性成分[3]。附子中毒以神經、循環、消化系統表現為主，輕者惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈眼花、四肢及周身發麻，重者視覺模糊、手足抽搐、呼吸困難、瞳孔散大、血壓及體溫下降、心房纖顫、室性心律失常。肖魯偉教授從事骨傷專業臨床、教學、科研工作46年，對骨傷科疾病的診療有豐富的臨床經驗，其善于運用附子治療疾病，并帶領團隊對附子及含附子方劑進行了相關研究。現將肖魯偉教授運用附子治療骨傷科疾病的經驗報告如下。

1 附子的用量

中藥的量效關系不僅是臨床研究的重點，也是保證藥物有效性和安全性的前提。肖魯偉教授認為，運用附子治療骨傷科疾病：陽虛輕證者，應根據安全用藥的原則，以5 g為初始用量，約2周后隨訪，如患者未出現附子中毒的現象，則增加1 g；陽虛重證者，以10 g為初始用量，并配伍甘草解毒，附子與甘草的比例為1∶1。一般情況下，附子與甘草的配伍比例為1∶1或1∶2。有研究發現，甘草用量增加時附子毒性變小，提示附子的毒性受甘草用量的影響[4]。甘草的主要化學成分甘草皂苷等，可通過影響血清白蛋白構象，降低血清白蛋白與烏頭堿的結合程度，加速烏頭堿的代謝[5]。此外，甘草還具有抗心律失常、抗利尿、降血脂及保肝等作用[6-7]。臨床運用附子時，合理配伍甘草，可降低附子中毒概率[8]。肖魯偉教授認為，附子入煎劑，用量為10 g以內，先煎、久煎也可以降低中毒概率。

2 附子的用法

肖魯偉教授認為，將口嘗至無麻辣感作為附子無毒的標準并不嚴謹，因為患者對麻辣的感覺存在個體差異，且患者并無專業醫學知識背景，無法通過口嘗準確判斷附子是否無毒。研究發現，附子先煎、久煎，能夠顯著降低附子內雙酯型生物堿總量，可以起到降低附子毒性的作用[9]。肖魯偉教授認為，附子先用200 mL蜂蜜煎至100 mL，然后去附子，加入其他藥物繼續煎煮，可以降低附子的毒性。肖魯偉教授團隊對附子的煎煮時間與附子毒性成分含量之間的關系進行了研究，發現附子先煎60 min基本無毒，認為附子先煎、久煎可以達到減毒的目的[10]。

3 附子在骨傷科疾病治療中的應用

明·張景岳《類經圖翼》載：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”腎陽為一身陽氣之本，若腎陽虛衰，則臟腑、經絡、肌肉、筋脈失去溫養，從而出現手足寒冷、骨節疼痛等虛寒性病證。藥理學研究表明，附子具有較強的抗炎鎮痛作用[11]。肖魯偉教授認為，可利用附子溫腎助陽、散寒止痛的功效治療頸肩腰腿痛疾病腎陽虛證，使臟腑骨節得到腎陽溫助，從而減輕疼痛等臨床癥狀。

肖魯偉教授認為，運用附子治療骨傷科疾病時，應在辨證的基礎上靈活應用含附子方劑。腰背痛辨證為陽虛寒凝者，用附子湯、桂枝附子湯散寒除濕止痛。頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及骨質疏松癥辨證為腎陽虛者，用金匱腎氣丸溫陽補腎。頸椎病頭暈癥狀明顯，辨證為陽虛水泛者，用真武湯溫陽化氣行水。風濕性關節炎、類風濕關節炎、骨關節炎辨證為寒濕痹阻者，用桂枝加附子湯、甘草附子湯、麻黃附子湯、芍藥甘草附子湯、桂枝芍藥知母湯祛風除濕、通陽散寒。風濕性多肌痛辨證為寒濕痹阻者，用術附湯暖肌肉、祛寒濕。纖維肌痛辨證為風寒濕痹者，用桂枝附子去桂加白術湯溫陽通絡、祛風除濕。

肖魯偉教授認為，“諸骨病痿，皆屬于髓”[12]，膝骨關節炎、骨質疏松癥、股骨頭壞死等屬于“骨痿”“骨痹”范疇的疾病，皆與腎相關，臨床可運用《傷寒論》所載含附子方劑進行治療，有利于提高療效。

4 小 結

附子在骨傷科疾病的治療中應用廣泛，但附子用法或用量不當容易中毒。準確把握附子的量效關系，有利于提高療效、降低中毒概率。肖魯偉教授認為，附子的應用應以安全為原則，先煎、久煎，從小劑量開始逐漸增加用量，并配合應用甘草以減少附子的毒性。附子的作用機制及量效關系目前尚未完全清楚，未來需通過高質量的臨床研究進一步探究。