針刺治療帶狀皰疹后遺神經痛用穴方案與思路的探討

胡恒，黃榮蘭，胡文彬，，方明娟

1 安徽省中西醫結合醫院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

3 安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院 安徽合肥 230061

帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹患者在皰疹治愈后皮損區域出現的超過1 個月的神經病理性的疼痛綜合征。美國神經病學會（the American Academy of Neurology）將皮損消失后局部疼痛仍然存在，且持續時間超過3 個月者定義為PHN[1-2]。神經痛性質可表現為單一的燒灼樣、電擊樣、刀割樣和撕裂樣疼痛等，亦可為多性質并存，其中以肋間神經痛最為常見。PHN 屬于周圍神經的常見疾病，是帶狀皰疹并發癥中最常見者，薈萃分析數據顯示PHN 的發病率為3.9～42.0/10 萬[3-4]。大約20%的帶狀皰疹患者可出現帶狀皰疹后遺神經痛，而50 歲以上患者發生率高達75%，其治療目前仍是臨床上的難題[5-6]。目前臨床上西醫藥的治療有一定的效果，其中鎮痛藥、抗焦慮-抑郁藥、抗癲癇藥的運用可提高患者的疼痛閾值，但藥物不良反應嚴重限制它們的臨床運用，遠期療效欠佳。PHN 患者疼痛發作時痛苦不堪，長此以往，患者生活質量嚴重下降，以致焦慮-抑郁的發生，甚至出現輕生意圖。對于PHN的治療，現代醫學尚未發現十分滿意的方案，祖國醫學則具有安全性高、不良反應少的優點，其中針刺穴位治療PHN 可以獲得獨特的顯著療效[7]，其中穴位的選擇與配伍方案是獲得臨床療效的關鍵所在，因此本文就此主要參考了近3～5 年來國內外相關的新文獻，現綜述如下。

病證結合，辨證取穴，精準治療

對于患有PHN 的病人，主穴首選針刺阿是穴和夾脊穴，結合患者個體體質的差異、臨床辨證分型的不同，選取配穴，從而祛風、祛瘀、清火、化濕等，獲得滿意的止痛療效。目前臨床較為多見的證型及配穴為：①濕熱阻絡證者，加刺俠溪、陰陵泉和三陰交；②肝經郁熱證者，加刺太沖、行間；③瘀血阻滯證者，加刺膈俞、血海；④ 陰血虛滯證者，加刺太溪、照海和三陰交等[8-9]。郁海燕等以單純西醫藥治療PHN 患者作為對照組，觀察組患者的治療以對照組為基礎，聯合運用中醫針刺療法，選擇阿是穴、合谷穴，以及病變相應部位的夾脊穴和曲池穴作為主穴，若是脾胃濕熱者則加用血海穴和三陰交穴，肝火旺盛者則加用太沖穴、支溝穴。治療結果表明，觀察組疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分明顯低于對照組，且觀察組患者的鎮痛藥物的使用量、愈合時間和皰疹后遺神經痛發生率都遠遠低于對照組[10]。因此，PHN 患者通過辨證取穴，可以在疏經通絡、活血化瘀止痛的基礎上，有針對性地進行辨證施治，以達到標本兼治之療效。

針刺郄穴，調節氣血，疏通脈道

經典著作《針灸甲乙經》云：“陽經郄穴多治痛證”。郄穴是各經的經脈氣血深聚之處，是脈道中最狹小的孔隙，是氣血運行的關鍵通道，因此在氣血正常運行中起到十分重要的作用。首先圍刺PHN 患者皮損局部的阿是穴，再根據皰疹病變處皮損的大小范圍，針刺郄穴以調節匯集氣血的運行，依據經脈循行遴選足少陽膽經的外丘、陽維脈的陽交或陽蹺脈的跗陽。如果PHN 累及部位的范圍較廣，可以諸個穴位同時使用。研究表明圍刺阿是穴結合針刺郄穴法能有效減輕PHN 患者臨床癥狀，療效顯著優于單純使用圍刺法[11]。可見，疏通郄穴起到治療PHN 的關鍵作用。

頭皮針結合體針，雙重作用，珠聯璧合

它是一個獨特的在中醫治療頭痛和枕神經痛的基礎上建立起來的反射體位系統。頭為諸陽之會，十二經絡和奇經八脈均與頭部有聯絡，故在頭部施針可治療全身疾病。方氏頭皮針主要從頭部局部針刺改善微循環，促進組織修復及刺激投影于體表的中樞功能區以達到雙向調節作用。方氏頭皮針結合體針用于治療PHN 患者的療效顯著，相較于單純采用體針治療，既可以作用于中樞神經機制，又可以作用于周圍神經機制，并且可以改善其情緒、提高生活質量。體針配合方氏頭皮針治療PHN，可較早達到治療目的，增加治療有效率[8，12]。

采用皮膚痛區穴位聯合局部循經取穴，相得益彰

姜建芳根據神經解剖的定位，確定PHN 患者支配皮膚疼痛區域的神經節段，對治療組取患側相應部位的夾脊穴3～4 個；皰疹皮損處圍刺阿是穴，輔以局部循經取穴：①頭、面和頸部神經痛者配合風池、翳風和下關穴等；② 胸背、脅部和上肢神經痛者配合支溝、太沖、陽陵泉、肩髃、肩井、合谷、曲池、內關和外關等穴；③腹部、腰腿部神經痛者配合委中、三陰交、陽陵泉、足三里和太沖等穴。療效顯著優于采用單純使用西藥治療的對照組[13]。李建中等用針灸治療PHN 患者，根據病變的位置的不同選取不同穴位，以阿是穴為主穴，病變位于頭面部時，加用同側風池和合谷穴，病變位于胸背部時，加用曲池和支溝穴，病變位于腰腹部時，加用腰陽關和陽凌泉穴。效果顯著優于西醫常規治療[14]。王一皙等采用針刺治療PHN 患者，依據受累的痛區部位選取相應的針刺穴位，受累處為三叉神經者，選取風池穴、絲竹空和頭維穴；受累處為頸神經或者是臂叢神經者，選取曲池穴和合谷穴；受累處為肋間神經者，選取華佗夾脊穴；受累處為腰骶神經者，選取陽陵泉穴、三陰交穴、環跳穴和血海穴；配穴則選取阿是穴，其治療的有效率達到72.7%[15]。這樣個體化、多變的選穴方案，往往療效優于單純固定的治療方案。

調神穴位為主，通經穴位為輔，相互協同配合

張智龍等認為，PHN 多以“神機失用，神不導氣，以致氣滯血瘀，瘀則不通，不通而為痛”為病因；以“調其心神，疏理氣機，令氣易行，氣行則通，通則痛止”為治法；以“調神為主為先，通經為輔為用”為治則；遂臨床施治首選調神行氣之內關、水溝和耳穴神門作為基礎穴，輔以通經祛瘀，結合辨證論治，循經取穴，這樣主次分明，遠近結合，相互協同，絡通而痛止[16]。

針刺八脈交會穴配伍夾脊穴，標本兼治

足臨泣和外關穴是八脈交會穴中常用的對穴。足少陽膽經腧穴是為足臨泣穴，手少陽三焦經絡穴是為外關穴；足少陽膽經與帶脈經期相通，后者環腰一周，總束諸脈；手少陽三焦經與陽維脈相通，后者起源于諸陽之會，維系諸陽經而主一身之表，此二者配伍既可以通調少陽經氣，解表以祛外邪，又可清瀉肝膽以除濕熱，并以對面部、耳后及頸肩部三陽經絡疏調。劉力銘等采取標本兼治法，以足臨泣以及外關為主穴，以夾脊穴為配穴，達到良好的緩解疼痛的效果，止痛效果迅速而持久，對臨床具有可觀應用價值[17]。

針刺耳穴，療效卓越

劉景衛針刺耳穴治療21 例PHN 患者，其療效高達100%，采用的耳穴為：神門、膽、肝、肺、皮質下和腎上腺，瘙癢者加取風溪和膈穴；濕重、麻木者加取脾穴。另外，亦可采用零點、丘腦以及其他耳穴的內分泌穴位點[8，18]。楊京慧則采用耳穴綜合療法治療PHN，其見效快，療效確切、顯著。具體方法：雙耳交替取穴，每日辰時取一側耳部胃穴進行針刺，針后用膠布貼壓王不留行籽于神門、腎上腺、內分泌以及相應發病部位的耳穴，并令患者每日自行按壓5～6 次，每次每個穴位按壓1min，每隔5d 更換到另外一側；10d 為1 個療程，每2 個療程之間間隔2d 停止應用耳穴治療[19]。

腕踝部皮下針刺，中西醫理論相結合

神經性病理性疼痛是腕踝針療法的優勢病種，其取穴簡單、疼痛小，操作簡單且安全。腕踝針療法由張心曙教授建立，其理論基礎是以經絡學說為根基，參考現代神經學說綜合研究而出，所分出的腕踝部位6 個區域與十二皮部相對應，皮部與內臟相對應，主張在人體的腕、踝部各6 個針刺點進行皮下針刺進行鎮痛[20]。目前，臨床也用腕、踝針皮下淺刺皮膚淺表部位的神經末梢這一獨特的針刺手法來緩解疼痛癥[21]。王永福等觀察60 例PHN 患者，治療組予腕、踝針治療，對照組取支溝、陰陵泉和行間等穴位進行常規針刺治療。結果顯示：治療組有效率為96.7%，治愈率為63.3%；對照組有效率為93.3%，治愈率為40%[22]。

選穴方案的研究，統計分析顯規律

敖瓊媛等檢索了1041 篇文獻，其中138 篇關于針刺治療PHN，共計使用了82 個穴位。采用聚類分析法對頻次排名前20 位腧穴進行分析，探討他們之間可能存在的關系和規律。研究結果表明，PHN 患者的針刺治療以阿是穴、夾脊穴等為主穴，此二穴位出現頻率為10%～15%，足三里、合谷、陽陵泉、曲池、太沖，出現的頻率為5%～10%；三陰交、陰陵泉、風池、外關、支溝、血海、內關、肝俞、丘墟、下關出現的頻率是1%～5%；膈俞和行間出現的頻率＜1%。本病初起多為正氣不足，外感邪毒，肝脾濕熱內蘊，遂十四經選穴以肝膽經、脾經為主；本病后期基本病機是為血瘀，合谷穴具有祛瘀通絡，通則不痛，遂多重用五腧穴中合谷穴[23]。

吳強等總結針灸治療PHN 選穴特色，納入的52篇文獻中，出現頻次最高的腧穴是阿是穴（76.92%）、夾脊穴（73.08）；其次是足三里（63.54%），再次為陽陵泉、合谷、太沖（均＞30%）、曲池、支溝、血海（均＞20%）；出現頻率較高的腧穴配伍有：阿是穴與夾脊穴（63.46%）、足三里穴（36.54%）、陽陵泉穴（30.77%）及曲池穴（28.85%）配伍，或是夾脊穴與陽陵泉穴（32.69%）配伍等。研究表明針刺治療PHN 的臨床用穴方案是：局部治療首選阿是穴，整體辨證施治則以手足陽經腧穴為主，振奮督脈陽氣和刺激脊髓神經叢是為夾脊穴[24]。

結 語

綜上所述，受病魔折磨的PHN 患者夜不能寐、十分痛苦，在西醫藥治療并非滿意的當下，針刺穴位治療往往會收到可喜的臨床療效，但研究結果表明針灸治療PHN 的隨機對照試驗報告質量通常不理想，而這種情況在2010 年之后發表或有資金來源的研究報告中得到了改善[25]。多數PHN 患者療效的評價偏向于其主觀癥狀的改善，相關實驗室檢驗、理化與力學等方面觀測指標的數據缺乏；收集的文獻資料往往缺乏規范的大樣本、隨機的盲法對照研究，缺乏相應研究的SCI 文獻；另外，雖然針刺穴位治療PHN 患者安全、有效，但是尚缺乏后期療效的跟蹤和長期的隨訪研究，因此要注重科研嚴謹的整體設計[26，27]。針刺處方中的主要內容便是選穴與配穴，中國歷代醫家在臨床實踐中都注重對針刺腧穴的選擇，正如《席弘賦》所曰：“凡欲行針須審穴”，強調了臨癥選穴的首要性、重要性，正確的選穴方案有助于提高針刺穴位的療效。本文的研究表明近年來采用針刺穴位治療PHN患者，臨床上有多種方案與思路，可以根據患者的具體情況進行選擇，并且參考臨床療效和反應情況再進一步調整，并且可以采用中西醫結合治療，優勢互補，從而利于患者個體化的精準治療與康復。